1、胰岛素的应用胰岛素的应用傅铮傅铮结构 胰岛素结构胰岛素结构 胰岛素是由胰岛胰岛素是由胰岛细胞分泌的一种可溶性酸细胞分泌的一种可溶性酸性蛋白，其化学结构包括性蛋白，其化学结构包括A链和链和B链两条肽链两条肽链，分别含有链，分别含有21和和30个氨基酸残基，两条个氨基酸残基，两条肽链之间由肽链之间由2个二硫键连接。个二硫键连接。胰岛素在酸性环境（胰岛素在酸性环境（pH2.53.5）较稳定，）较稳定，在碱性溶液中易被破坏在碱性溶液中易被破坏，形成结晶，形成结晶 猪，牛，人，合成。猪，牛，人，合成。制剂种类 10ml，400U，注射器，注射器，3ml，300U，笔芯笔芯 3ml，300U 特充特充制剂
2、类型 超短效（速效）超短效（速效）：诺和锐：诺和锐 优泌乐，胰岛素类似物优泌乐，胰岛素类似物 短效短效：RI 诺和灵诺和灵R 优泌林优泌林R 中效中效：NPH 诺和灵诺和灵N 优泌林优泌林N 预混：预混：诺和灵诺和灵30R 诺和灵诺和灵50R，优泌林，优泌林70/30 预混类似物预混类似物：诺和锐：诺和锐30 诺和锐诺和锐50 优泌乐优泌乐25 长效：长效：甘精胰岛素（来得时）地特地岛素（诺和甘精胰岛素（来得时）地特地岛素（诺和平）平）糖尿病的治疗胰岛素T1DM、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病2型糖尿病饮食及口服药未能良好控制者型糖尿病饮食及口服药未能良好控制者新发病且与新发病且与T1DM鉴别困难的消
3、瘦糖尿病患者鉴别困难的消瘦糖尿病患者新诊断的新诊断的T2DM 伴有明显高血糖伴有明显高血糖糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷糖尿病并发重要脏器功能损害糖尿病并发重要脏器功能损害糖尿病发生感染、手术、创伤、分娩等糖尿病发生感染、手术、创伤、分娩等某些特殊类型糖尿病某些特殊类型糖尿病胰岛素适应症：短效胰岛素 RI(Regular Insulin)生物合成人胰岛素注射液生物合成人胰岛素注射液 重组人胰岛素重组人胰岛素 普通胰岛素普通胰岛素 诺和诺和灵灵R 优泌优泌林林R 起效起效 30min 高峰高峰 1-3h 持续持续 8h 应
4、用静脉、皮下。超短效（速效）超短效（速效）胰岛素类似物胰岛素类似物 门冬胰岛素门冬胰岛素 赖脯胰岛素注赖脯胰岛素注 诺和诺和锐锐 优泌优泌乐乐 起效起效 15min 15min 高峰高峰 1-3h 1-3h 持续持续 3-5h 3-5h 应用应用 皮下皮下NPH 精蛋白生物合成人胰岛素注射液精蛋白生物合成人胰岛素注射液 诺和诺和灵灵N 优泌优泌林林N 起效起效 1.5h 高峰高峰 4-12h 持续持续 24h 应用应用 皮下皮下中效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 预混类似物预混类似物：门冬胰岛素门冬胰岛素30 门冬胰岛素门冬胰岛素50 精蛋白锌重组赖脯胰岛素（精蛋白锌重组赖脯胰岛素（25R）诺和诺
5、和锐锐30 诺和诺和锐锐50 优泌优泌乐乐25 预混：预混：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30 诺和诺和灵灵30R，诺和，诺和灵灵50R 优泌优泌林林70/30 特点：浑浊特点：浑浊 用前摇匀用前摇匀长效胰岛素长效胰岛素 甘精胰岛素（来得时）地特地岛素（诺和平）甘精胰岛素（来得时）地特地岛素（诺和平）按作用时间分类的胰岛素按作用时间分类的胰岛素14-1814-1810-1610-16双峰双峰0.5-10.5-150/50(50%50/50(50%NPH 50%RI)NPH 50%RI
6、)14-1814-1810-1610-16双峰双峰0.5-10.5-170/30(70%N70/30(70%NPH 30%RI)PH 30%RI)预混胰岛素预混胰岛素20-2420-2418-2018-2010-1610-164-64-6长效胰岛素长效胰岛素(PZI)(PZI)14-1814-1810-1610-166-106-102-42-4中效胰岛素中效胰岛素(NPH)(NPH)6-86-83-63-62-32-30.5-10.5-1短效胰岛素短效胰岛素(RI)(RI)4-64-63-43-40.5-1.50.5-1.515min15min超短效胰岛超短效胰岛素素(IA)(IA)类似类似物
7、物持续时间持续时间(h)(h)作用时间作用时间(h)(h)峰值时间峰值时间(h)(h)起效时间起效时间(h)(h)胰岛素制剂胰岛素制剂副作用 低血糖 过敏 水肿 屈光不正轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言
8、乱语、甚至昏迷，死亡。认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料头等，量不宜多，饮料50-100ml50-100ml，糖果，糖果2-32-3个，饼干个，饼干2-32-3块，块，点心点心1 1个，馒头半两个，馒头半两-1-1两。两。低血糖时低血糖时不宜不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡
9、萄糖液体。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。治疗方案 一次：一次：甘精胰岛素甘精胰岛素 两次：两次：预混预混、预混类似物、预混类似物 三次治疗：三次治疗：预混类似物预混类似物 四次强化治疗：三次短效四次强化治疗：三次短效+甘精胰岛素甘精胰岛素 三次速效三次速效+甘精胰岛素甘精胰岛素 三次短效三次短效+中效胰岛素中效胰岛素 三次速效三次速效+中效胰岛素中效胰岛素三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R 三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，长效胰岛素类似物，长效
10、胰岛素类似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 R R R Glargine每天二次胰岛素方案RegularNPHBSLHS胰岛素的作用胰岛素的作用B示意图示意图 三短一中三短一中胰岛素的作用胰岛素的作用BSLHSB短效 NPH口服降糖药物：糖尿病的治疗药物药物 磺脲类药物磺脲类药物 格列奈类格列奈类 双胍类双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 DPP-抑制剂注射制剂：胰岛素、胰岛素类似物、胰高糖素样肽胰岛素、胰岛素类似物、胰高糖素样肽-1受体激动剂受体激动剂糖尿病的治疗口服降糖药物磺脲类：降糖作用机理：促
11、进胰岛素分泌（胰岛素促泌剂）降糖作用机理：促进胰岛素分泌（胰岛素促泌剂）与胰岛与胰岛B细胞上磺脲类药物受体结合，关闭邻近的细胞上磺脲类药物受体结合，关闭邻近的Na+K+ATP泵，泵，细胞膜去极化，钙通道开发，胰岛素颗粒移动，胰岛素分泌。细胞膜去极化，钙通道开发，胰岛素颗粒移动，胰岛素分泌。降糖作用不依赖血糖浓度。降糖作用不依赖血糖浓度。适应症：适应症：患者胰岛患者胰岛 细胞细胞功能尚存，基础治疗血糖控制不达标功能尚存，基础治疗血糖控制不达标 无禁忌症无禁忌症禁忌症：禁忌症：T1DM、胰岛、胰岛 细胞功能衰竭的细胞功能衰竭的T2DM，全胰腺切除者，全胰腺切除者，儿童糖尿病，孕妇及哺乳期女性，儿童
12、糖尿病，孕妇及哺乳期女性，大手术围手术期，对大手术围手术期，对SUs过敏者，过敏者，糖尿病的治疗口服降糖药物磺脲类：格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列吡嗪缓释片格列吡嗪缓释片 格列齐特格列齐特 格列齐特缓释片格列齐特缓释片 格列喹酮格列喹酮 格列美脲格列美脲 糖尿病的治疗口服降糖药物格列奈类：降糖作用机理：促进胰岛素分泌（胰岛素促泌剂）降糖作用机理：促进胰岛素分泌（胰岛素促泌剂）与胰岛与胰岛B细胞上磺脲类药物受体结合，作用在细胞上磺脲类药物受体结合，作用在KATP，与，与SUs位点不同位点不同刺激胰岛素早时相分泌，快速作用。刺激胰岛素早时相分泌，快速作用。吸收快、起效快、做作用时间短，主
13、要控制餐后血糖吸收快、起效快、做作用时间短，主要控制餐后血糖 不受肾功能影响不受肾功能影响适应症：适应症：患者胰岛患者胰岛 细胞细胞功能尚存，基础治疗血糖控制不达标功能尚存，基础治疗血糖控制不达标 且无禁忌症者且无禁忌症者禁忌症：同禁忌症：同SUs。糖尿病的治疗口服降糖药物格列奈类：瑞格列奈 那格列奈 米格列奈糖尿病的治疗口服降糖药物双胍类：二甲双胍降糖作用机理降糖作用机理 抑制肝糖输出抑制肝糖输出 改善外周组织对胰岛素的敏感性改善外周组织对胰岛素的敏感性 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用优点：不增加体重、可改善血脂代谢、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集优点：不
14、增加体重、可改善血脂代谢、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集.糖尿病一线基础用药糖尿病一线基础用药适应症：无禁忌症者；老年患者慎用（减量）适应症：无禁忌症者；老年患者慎用（减量）禁忌症或不适用人群：禁忌症或不适用人群：肝功能不全、肾功能不全、心衰、缺氧、高热、慢性胃肠疾病、慢性营养不全；肝功能不全、肾功能不全、心衰、缺氧、高热、慢性胃肠疾病、慢性营养不全；合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术孕妇及哺乳者，对双合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术孕妇及哺乳者，对双胍过敏者胍过敏者糖尿病的治疗噻唑烷二酮类：吡格列酮噻唑烷二酮类：吡格列酮作用机理：作用机理：激活过氧化物酶增
15、殖活化因子受体激活过氧化物酶增殖活化因子受体(PPAR-)，增加靶组织对胰岛素的敏，增加靶组织对胰岛素的敏感性而降低血糖。感性而降低血糖。改善血脂谱改善血脂谱促进脂肪重新分配促进脂肪重新分配可改善脂肪肝可改善脂肪肝改善内皮细胞功能、提高纤溶活性等改善内皮细胞功能、提高纤溶活性等适应症：适应症：用于用于T2DM，尤其是肥胖、有胰岛素抵抗者，尤其是肥胖、有胰岛素抵抗者禁忌症：禁忌症：T1DM，孕妇、儿童；活动性肝病或转氨酶升高，孕妇、儿童；活动性肝病或转氨酶升高2.5倍以上者、倍以上者、心衰；既往有膀胱癌病史或不明原因肉眼血尿者。心衰；既往有膀胱癌病史或不明原因肉眼血尿者。口服降糖药物糖尿病的治疗
16、葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇n 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶，从而减糖苷酶，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖n 作用部位在作用部位在小肠上段小肠上段，持续约，持续约4-64-6小时小时n 对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用。对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用。但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改
17、善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖抗而轻度降低空腹血糖 适应症：适应症：1型糖尿病、型糖尿病、2型糖尿病、反应性低血糖型糖尿病、反应性低血糖禁忌症：孕妇、儿童、哺乳期女性；严重肠胃功能紊乱、严重肝肾功能不禁忌症：孕妇、儿童、哺乳期女性；严重肠胃功能紊乱、严重肝肾功能不全。全。口服降糖药物糖尿病的治疗 GLP-1类似物：类似物：GLP-1由小肠上皮由小肠上皮L细胞分泌，细胞分泌，可刺激胰岛可刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，抑制胰高糖素分细胞分泌胰岛素，抑制胰高糖素分泌，减少肝葡萄糖输出，延缓胃内容物排空、改泌，减少肝葡萄糖输出，延缓胃内容物排空、改善外周组织对胰岛素敏感性，抑制食欲，促进胰善外周组织对胰岛素敏感性，抑制食欲，促进胰岛岛B细胞增殖。细胞增殖。如：利拉鲁肽、艾塞那肽如：利拉鲁肽、艾塞那肽 DPP-IV抑制剂：抑制剂：GLP-1可被可被DPP-IV降解，半降解，半衰期不足衰期不足2分钟，分钟，DPP-IV抑制剂可延长其作用。抑制剂可延长其作用。如：西格列汀、沙格列汀如：西格列汀、沙格列汀
