1、袁 承 泰2023-2-82胸痛表浅性胸痛内脏性胸痛缺血性心源性非心源性肺呼吸源性消化道源性主动脉纵隔精神源性非缺血性心肌炎心肌病心包炎急性冠脉综合征（ACS）肌肉源性神经源性皮肤源性常见胸痛诊断思路胸痛是日常医疗活动中最常遇到的患者症状，不同原因引起的胸痛处理原则不同，如急性心肌梗死、主动脉夹层引发的胸痛是致命性的，需要急诊治疗；肋间神经炎引发的胸痛不需要特殊处理。对于千变万化的胸痛，快速、准确地作出诊断及分类处理，既不延误治疗时机，又不小病判为大病，造成医疗资源浪费，是医生需要掌握的技巧。应分别从心源性胸痛、呼吸系统所致的胸痛、消化系统所致的胸痛及其他原因所致胸痛来判断和处理疾病。概 述2
2、023-2-83 胸胸 痛痛辨识辨识“心心”痛痛 心源性胸痛的诊断心源性胸痛的诊断及处理原则及处理原则2023-2-84冠状动脉粥样硬化性心脏病所致胸痛的特点冠状动脉粥样硬化性心脏病所致胸痛的特点胸痛性质：发紧或沉重感，如压迫、憋闷、紧缩或烧灼感胸痛部位：心前区，胸骨体中、上段后方，可放射至左肩、左臂内侧、颈、咽、下颌部等诱因：活动或情绪激动持续时间：数分钟、中超过30分钟缓解因素：休息或服硝酸甘油有效其他表现：牙痛、上肢疼痛、上腹不适危险因素：男性、年龄（男55岁、女65岁）、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、少运动、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）2023-2-85202
3、3-2-86表：表：心绞痛患者问诊要点心绞痛患者问诊要点问诊项目问诊项目内内 容容 及及 诊诊 断断 注注 意意 事事 项项活动与症活动与症状的关系状的关系许多心绞痛急性发作与活动及活动量有关，若患者活动到一定量时即出现上述症状，停止活动后症状缓解，或再稍加大活动量症状缓解（可能与患者适应心肌缺血有关），但下次同等量活动时又出现症状，则须高度怀疑心绞痛的可能。对于一些活动、劳累后而不是当时出现的症状，如爬山后、干家务活劳累后出现的胸痛、胸闷等症状，则不一定是心绞痛表现。持续时间持续时间心绞痛每次持续数分钟，最长不超过30分钟。对于症状持续时间较长，超过30分钟者，尤其是持续数小时、数天而心电图
4、无改变者，则不考虑心绞痛。因此，对于一些活动时出现而停止活动就消失的牙疼、胃疼、上肢疼痛、胸痛症状，须高度警惕心绞痛。但对于持续性胸痛、牙疼、上肢疼痛而心电图未见异常者，更多考虑牙周炎、胃炎、颈椎病等。同样，对于持续时间过短，如数秒仲、一过性胸痛，可能也不是心绞痛表现。疼痛范围疼痛范围心绞痛疼痛范围大约如一个手掌的大小，对于范围过小（如点状疼痛），或范围过大（如大片状疼痛），均不是心绞痛表现。疼痛性质疼痛性质心绞痛主要表现为一种发紧或沉重感，而针刺样疼痛、游走性疼痛、触电样疼痛、刀割样疼痛均不是心绞痛表现。支持心肌缺血ST段水平或下斜型压低0.1mVST-T动态改变（发作时ST段压低、抬高和T
5、波倒置，缓解后回至正常；或有相反表现）不支持心肌缺血ST段压低0.1mV或上斜型压低者T波倒置且无动态改变者无动态的ST段压低和T波倒置者（常年均是此心电图）半数以上AMI发病前有类似心绞痛样的前驱症状，之后进一步加重、持续时间明显延长，常大于30分钟，有时伴大汗、呼吸困难、意识改变心电图对心肌缺血的判断2023-2-87ST段弓背向上抬高或水平压低、T波倒置、出现病理性Q波。心电图改变常与冠状动脉血管分布相一致，有定位分布的特点（此为重要的鉴别指标）关于心肌酶谱的检查心肌酶谱随时间进展而增高，对于较早就诊的AMI诊断价值不大发病超过4小时的AMI患者，心电图多有改变，而检查测心肌酶谱需要时间
6、，不利于争分夺秒根据心电图拟诊AMI后，患者应卧床休息、吸氧、建立静脉通道，酌情给予硝酸甘油含服或静滴。监测患者一般状况、血压、心率肺部啰音、心脏杂音、休克征象。无须等待心肌酶学结果心电图对急性心肌梗死的判断2023-2-88主动脉夹层所致胸痛的特点主动脉夹层所致胸痛的特点主动脉夹层主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展而引发各种症状危险因素：高血压、动脉粥样硬化、增龄特点96%患者有突发、急起、剧烈且持续、不可耐受的疼痛胸痛呈逐渐加重，常有虚脱表现，血压下降不明显甚至升高，脉搏减弱甚或消失、两侧血压明显不等48小时死亡率约50%，
7、转诊中应绝对卧床、建立静脉通路、监测血压、心率及一般状况，适当降低血压，必要时使用镇静剂2023-2-89心肌炎所致胸痛的特点心肌炎所致胸痛的特点病毒性心肌炎是临床最常见的心肌炎类型病理表现为以心肌病变为主的实质性病变和以间质为主的间质性病变临床可以完全无症状，也可因心肌广泛受损引起急性心力衰竭、猝死。可有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿-斯综合征发病前13周有病毒感染的前驱症状：发热、全身倦怠感等感冒样症状或恶心、呕吐等消化道症状心电图ST-T改变和各型心律失常（室性心律失常、房室传导阻滞等），严重时可出现类似AMI的表现定位分布不明显，常为普遍性改变（所有导联均有改变）可继发心衰、扩张性
8、心肌病、猝死。故患者应卧床休息、进食富含维生素和蛋白质的食物2023-2-810胸胸 痛痛2023-2-811痛并呼吸着痛并呼吸着 呼吸系统疾病所致胸痛呼吸系统疾病所致胸痛的诊断及处理原则的诊断及处理原则引起胸痛的呼吸系统常见疾病有肺部炎症、自发性气胸、胸膜炎、支气管肺癌等，其他还可见于急性肺栓塞、胸膜肿瘤、纵隔病变等。呼吸系统疾病引起胸痛的症状，大多伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热等主要症状中的一个或多个症状，对疼痛的诊断常有提示作用胸痛的发病年龄、疼痛部位、性质等，对病因诊断有重要意义。通过问诊和简单查体可以发现疾病年轻、瘦高体型、男性、突发胸痛，一侧肺呼吸音明显减低，可能为自发性气胸
9、年轻、一侧胸痛且与呼吸运动相关、咳嗽及深呼吸加重、有胸膜摩擦音，可能为胸膜炎鉴别诊断的基本概念2023-2-812肺部炎症所致胸痛的特点肺部炎症所致胸痛的特点各种原因的肺部炎症，当病变侵犯到壁层胸膜时均可引起胸痛症状胸痛部位多与病灶部位相一致，咳嗽与深呼吸时加剧体征：可有肺实变体征，可闻及湿性啰音血白细胞数增多10109/L常提示细菌感染X线胸片：肺内有实变影、渗出性斑片影或间质性改变诊断确立后，须评估病情严重程度（量表）2023-2-813表：表：CURB-65评分量表评分量表因因 素素分值分值意识障碍或定向障碍意识障碍或定向障碍1尿素氮尿素氮7mmol/L1呼吸频率呼吸频率30次次/分分1
10、收缩压收缩压90mmHg或舒张压或舒张压60mmHg1年龄年龄65岁岁1注：注：01分为低危，门诊治疗；分为低危，门诊治疗；2分为中危，住院治疗；分为中危，住院治疗；3分为高危，分为高危，ICU治疗治疗自发性气胸所致胸痛的特点自发性气胸所致胸痛的特点突发性一侧胸痛：针刺样、刀割样疼痛，持续时间短续发胸闷、呼吸困难、伴刺激性咳嗽（气体刺激胸膜）X线检查：气胸线（外凸弧形的细线条型）气胸容量测定：侧胸壁至肺边缘距离1cm，约占单侧胸腔容量25%左右，2cm时约50%；2cm为大量气胸，2cm为少量气胸多见于瘦高体型的青壮年男性或有基础肺部疾病者气胸症状轻重与有无肺部基础疾病及肺功能状态、气胸发生的
11、速度、胸膜腔内积气量及其压力大小等有关处理避免剧烈咳嗽和剧烈运动症状较轻，容量25%的原发性闭合性气胸，行保守治疗（卧床休息、高浓度吸氧、适当镇痛、密切观察等）大量气胸者，宜行闭式引流或手术治疗2023-2-814胸膜炎所致胸痛的特点胸膜炎所致胸痛的特点突然出现的胸痛，程度差异较大（轻微不适或严重刺痛），疼痛位于炎症部位的胸壁，咳嗽或深呼吸时加重早期：胸膜充血水肿、少量渗出，无胸腔积液（干性胸膜炎，脏层与壁层胸膜摩擦引起胸痛）。后期：胸膜腔出现积液（渗出性胸膜炎）。随积液量增加，胸痛消失，渐出现明显气短症状。查体见胸腔积液的叩诊实音及呼吸音消失2023-2-815原发性肺癌所致胸痛的特点原发性
12、肺癌所致胸痛的特点男性、60岁以上、有吸烟史胸部钝痛，性质模糊或难以描述疼痛轻微，但部位固定。肺尖部肺癌所致疼痛多在肩部及腋下，向上肢内侧放射常伴咳嗽、血痰或咯血、气短或喘鸣、体重下降、食欲减退等症状胸痛渐加重常提示有胸膜、胸壁或纵隔侵犯胸片或胸部CT检查有毛刺样、浸润斑片影2023-2-816肺栓塞所致胸痛的特点肺栓塞所致胸痛的特点危险因素患者单侧下肢浮肿，疑诊深静脉血栓形成既往深静脉血栓及肺栓塞病史近4周内有外科大手术、创伤、卧床制动有活动性恶性肿瘤胸痛胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛，临床表现缺乏特异性伴胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、濒死感心电图：SQT图形或非特异性V1V4的T波倒置
13、和ST段异常2023-2-8172023-2-818心电图/X线胸片 病史、物理检查肺通气/灌注扫描中或低度可能动脉血气分析正常高度可能D二聚体二聚体无肺栓塞肺栓塞治疗肺血管造影下肢超声正常超声心动图正常正常增高胸胸 痛痛“吃吃”不消的胸痛不消的胸痛 消化系统疾病所致胸痛消化系统疾病所致胸痛的诊断及处理的诊断及处理2023-2-819鉴别诊断的基本概念消化系统疾病引起的胸痛发作时间长短不一，常伴有消化道疾病的症状，与进食有一定关系源于胃食管反流性疾病的胸痛呈烧灼痛、刺痛或钝痛，发作与进食、体力活动、体位改变（如弯腰、卧位等）有关，进食牛乳、饮水、抑酸剂可缓解源于食管运动障碍的胸痛多为慢性、间隙
14、性发作，疼痛剧烈或表现为绞痛，与进食或摄取刺激性食物、精神、心理因素有关，服硝酸甘油、钙离子拮抗剂可缓解症状2023-2-820食管源性胸痛食管源性胸痛食管黏膜上皮的化学、物理或温度感受器受到刺激时引起的胸痛（心绞痛样症状-挤压样、挛缩样、烧灼样）胃食管反流性疾病（GERD）食管动力障碍性疾病：弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、贲门失弛缓症机理食管与心脏的神经支配重叠（食管为C8T10，心脏为T14）内脏高敏性外周食管感觉传入神经被致敏后，可导致对生理或病理刺激反应的增高脑和脊髓背角水平中枢的致敏可能改变传入神经功能，放大对腔内刺激的感觉2023-2-821胃食管反流病（GERD）占非心源性胸痛的2
15、8.7%82.7%危险因素：增龄（50岁）、男性、超体重、吸烟、饮酒临床表现反流症状：反酸、反食、反胆汁食管刺激症状：烧心、胸痛、吞咽困难或吞咽疼痛。胸痛呈烧灼痛、刺痛或钝痛胸痛发作与进食、体力活动、体位改变（卧位、弯腰）等有关，进食牛乳、饮水、制酸剂可缓解反流并发症：食管出血、食管狭窄、食管腺癌食管外刺激症状：咳嗽、哮喘、呛咳、咽喉炎、鼻窦炎重叠症状：消化不良、肠易激综合征、便秘等心理障碍状态：焦虑、抑郁、睡眠障碍等2023-2-822胃食管反流病（GERD）拟诊GERD的指标有典型的反流症状及反流引起的刺激症状（反食、反酸、烧心感），排除其他疾病（如硬皮病、结缔组织病等）引起的继发性食管运
16、动障碍诊断性治疗试验（应用标准单剂量的PPI，2次/日，治疗12周）有效，胸痛等症状消失或减轻2023-2-823弥漫性食管痉挛(diffuse esophagismus)原发性食管运动障碍性疾病慢性、间歇性胸痛及吞咽困难常因情绪激动或进冷食诱发，发作时间数分钟至数小时不等，含服硝酸甘油或镇静剂、饮水可缓解发作间期无不适食管高幅、持续时间较长、非推进性、重复性收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄而出现上述表现2023-2-824胡桃夹食管（nutcracker esophagus）原发性食管运动障碍性疾病胸骨后或剑突下的慢性、复发性或间断发作性剧烈胸痛精神、心理因素或酸性刺激性食物可诱发硝酸甘油
17、、钙离子拮抗剂可缓解食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动（高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长）为主要特点的独立性疾病具备下列条件者可考虑胡桃夹食管：胸痛。常规心血管检查和冠状动脉造影，排除心源性胸痛伴有或不伴有吞咽困难食管测压显示食管高振幅蠕动收缩和持续时限延长食管内镜和影像学检查未见食管结构异常酸灌注或腾喜龙激发试验阳性2023-2-825贲门失弛缓症（esophageal achalasia）食管神经肌肉功能障碍性疾病胸骨后及中上腹疼痛，也可位于胸背部、右侧胸部及左季肋部常伴吞咽困难、食物反流、体重减轻，吞咽困难可突然发生或间歇发作、时轻时重情绪波动、发怒、进食过冷或辛辣食物可诱发病情进展：
18、腹内压力增加（咳嗽、屏气、持重物）或改变体位（弯腰、卧位）时食管内潴留物可自动流出呕吐物或含服硝酸甘油可缓解胸痛2023-2-826急、慢性胆囊炎时，有前胸下部、心前区和上腹部程度不等的疼痛提示胆囊疾病的线索急性发作或慢性反复发作的右上腹疼痛，持续性，向心前区、前胸下部、右肩部和右肩胛下部放射饱餐或高脂肪饮食后可诱发严重时随体位改变或呼吸运动而加剧，呕吐后腹痛不减轻，可伴畏寒、发热、黄疸右上腹压痛和（或）肌紧张，墨菲征阳性B超示胆囊增大（6cm）、囊壁增厚（3.5mm）、胆囊双边征、胆囊胆管结石等胆囊疾病所致胸痛的特点2023-2-827胆心综合征胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷
19、似器质性心脏病的征象心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关心电图可有心肌缺血的改变 心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解，甚至完全恢复发病机制胆道神经反射学说心脏、胆囊感觉神经在T4、T5脊神经处发生交叉、在T5T8脊神经处相重叠，感染中毒及水、电解质、酸碱平衡紊乱学说上述因素导致心肌代谢及电活动紊乱和冠状血管痉挛，从而诱发心绞痛、心律失常。胆道压力增高程度是决定病情轻重的关键之一胆道-心脏内分泌学说上述因素作用下，心钠素（ANP）、心肌抑制因子（MDF）、内皮素（ET）等释放，加重心脏的损害胆囊疾病所致胸痛的特点2023-2-828胃病所致胸痛的特点胸骨后不适或疼痛，伴食管运动功能异常疼痛
20、位于中上腹部、反复发作、常与进食有关，有季节性、规律性，按压后或呕吐后疼痛减轻“胃心综合征”消化性溃疡也有称之为“胃心综合征”胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作 发病机制可能与食管性疾病类似2023-2-829胸胸 痛痛2023-2-830病因多种多样胸痛特征各异 其他可能导致胸痛的疾病诊断及处理 病毒性皮肤病 由水痘-带状疱疹病毒感染引起，沿单侧周围神经分布的簇集性水疱和神经痛为特征诊断线索神经痛：剧痛，呈烧灼痛、刺痛等，难以忍受前驱感染征象：低热、乏力、全身不适，局部淋巴结肿大，患处皮肤灼热感，感觉过敏皮损：红斑基础上粟粒至绿豆大小簇集水疱，好发于身
21、体的一侧、以躯干部及头面部较多见，沿神经节段呈带状分布、少见过中线治疗原则：抗病毒、止痛、维生素及免疫调节剂、糖皮质激素、外用药物等Ramsay-Hunt综合征：面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联症带状疱疹2023-2-831非特异性肋软骨炎非化脓性肋软骨肿大性疾病多发于第24肋软骨，单侧发病较多病因与劳损、慢性损伤、病毒感染等相关局部肋骨轻度肿大隆起、表面光滑、皮肤正常有压痛，咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧，时轻时重、反复发作对症治疗，预后良好2023-2-832肋间神经炎又称肋间神经痛多因急性或慢性损伤致肋间神经慢性炎症而发病一根或几根肋间神经支配区的经常、反复胸痛刺痛，多位于胸部一侧，部位较固定
22、，沿肋间神经走行分布，深吸气或咳嗽动作可诱发一般无发热、咳嗽、胸闷、气短等症状止痛剂、镇静剂、B族维生素等对症治病2023-2-833多发性骨髓瘤浆细胞恶性肿瘤，骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖致溶骨性骨髓破坏骨痛且随病情进展而加重。多位于骶骨、其次为胸廓、胸骨和肢体不规则骨，常有自发性病理性骨折（多发生于肋骨、锁骨、下胸椎、上腰椎）骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节正细胞性贫血、红细胞呈缗钱样改变ESR增快X线表现为圆形、边缘清楚如凿孔样溶骨性损害，骨质疏松、病理性骨折2023-2-834急性白血病造血干细胞恶性克隆性疾病，白血病细胞可浸润骨骼和关节，引起胸痛胸骨中下段局限性压痛
23、合并贫血、出血、感染等症状血细胞异常（数量不等的原始和幼稚细胞）2023-2-835颈椎病头昏、眩晕伴心前区疼痛、心悸，约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病，部分患者的胸痛可为硝酸甘油缓解或部分缓解机制血液动力学因素颈椎病引起椎动脉受压致椎基底动脉供血不足，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼吸困难、胸闷、呼吸道机械性阻塞神经支配因素颈椎容易发生退变增生，因此颈神经根容易受累。椎管外的肌肉筋膜等软组织过紧压迫，刺激脊神经后根，由C5-T1组成的胸内神经支配胸大肌和胸小肌，出现胸背部及肩部疼痛。疼痛可以放射至上肢颈-心综合征脊神经根受刺激，通过交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成疼痛由于肋间肌痉挛和胸痛而限制了胸部运动，出现胸部紧缩感。2023-2-8362023-2-837
