1、第三节第三节老年人吞咽困难的评估及管理老年人吞咽困难的评估及管理主要内容吞咽困难结果的临床应用与吞咽有关解剖生理吞咽功能评估12334概述概念：吞咽是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食概念：吞咽是食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽和食管进入胃的过程。吞咽分期口腔准备期口腔期咽期食管期随意控制不随意控制（一）口腔准备期（oral preparatory stage）定义：定义：指指摄入食物到到完成咀嚼的阶段，发生于的阶段，发生于口腔口腔主要是纳入食物、对食物加工处理主要是纳入食物、对食物加工处理。基本生理过程食物被放置在舌上咀嚼运动咀嚼运动舌的作用形成食团（二）口腔期（oral phase）定义：指
2、咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，定义：指咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，主要是食团的形成和运送到咽部的过程。主要是食团的形成和运送到咽部的过程。（三）咽期(pharyngeal phase)定义：是指吞咽动作开始于 食团进入咽部,结束于环咽肌松驰，食团进入食道。（四）食管期（esophageal phase）?定义：是指食物通过食管进入胃的过程。定义：是指食物通过食管进入胃的过程。食物经贲门进入胃内喉部下降、咽肌开放吞咽的生理过程?AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽困难?吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位过程
3、中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。的梗阻停滞感觉。吞咽困难形成的原因吞咽困难形成的原因1、生理性原因2、病理性原因3、其他因素4、心理因素生理性原因生理性原因1、消化液分泌量减少尤其唾液减少2、牙齿脱落不能充分切碎大块食物3、吞咽运动障碍吞咽无力，咽下困难4、食管肌肉蠕动减慢食管排空时间延缓5、反射迟钝吞咽反射、收缩、蠕动不同步食管的三个狭窄食管的三个狭窄1、第一个狭窄食管起始部，（相当于环状软骨）距上切牙15cm。2、第二个狭窄食管与左支气管交叉处，(相当于胸骨角处），距上切牙25cm。3、第三个狭窄食管穿过膈肌食管裂孔处（相当于剑突下），距上切牙40cm。图3：食管结构图病
4、理性原因病理性原因1、脑血管病变后遗症。2、反流性食管炎。3、食管裂孔。4、舌后坠。5、食道狭窄或肿瘤压迫。6、口腔出血，血块阻塞呼吸道。心理因素心理因素1、精神过度紧张。2、抑郁症。3、思维、精神异常。4、情绪激动、躁动。5、情绪过于悲伤、思虑。6、进食时说笑、哭泣。其他因素其他因素1、进食速度过快不咀嚼，大口吞咽。2、进食姿势长期卧床进食，食物通过食道很慢，引起食物积聚食道。3、进食种类食入大块食物或干硬食物，或一次食入量太多。4、进食方法不正确。吞咽困难的临床表现吞咽困难的临床表现?吞咽时的临床表现（1）饮水时常有呛咳，严重时少量饮水即有反应，吞咽时或吞咽后出现咳嗽应，吞咽时或吞咽后出现
5、咳嗽（2）进食时常常胸口有食物堵塞感，感觉喉咙中有块状物，或食物黏着于食道内，有异物感（3）流涎、鼻反流）流涎、鼻反流吞咽困难的临床表现吞咽困难的临床表现?吞咽后的临床表现（1）进食后常有声音嘶哑、浑浊、发生湿润低沉（2）进食后突发咳嗽、呼吸困难、气喘，颜面发绀（3）进食后有食物残留在舌面上或口腔缝隙中吞咽障碍的影响失去对饮食兴趣失去对饮食兴趣忧郁症忧郁症害怕饮食害怕饮食对饮食感到不适对饮食感到不适虚弱虚弱/不健康不健康营养不良和脱水危险营养不良和脱水危险=吞咽障碍的影响?生理与心理影响生理与心理影响-影响患者生活质量影响患者生活质量-沮丧、孤立、焦虑、悲痛沮丧、孤立、焦虑、悲痛-给照顾者带来
6、极大的苦恼和负担给照顾者带来极大的苦恼和负担-失去亲朋好友的社会失去亲朋好友的社会极大的社会影响与保健成本极大的社会影响与保健成本吞咽障碍的评估方法?间接评价方法间接评价方法-临床检查法-反复吞唾液试验反复吞唾液试验-饮水试验饮水试验-糊餐测试等糊餐测试等?功能性检查功能性检查-放射学检查(X光检查)-内窥镜检查(喉镜检查)-测压检查-咽部放射性核素扫描-超声检查-表面肌电图-脉冲血氧定量法(一)临床检查法-询问病史?神经系统疾病：5天卒中占50%2周后仍有10-28%存在吞咽困难老年人：占70-90%，50%老人有进食困难导致营养不良头颈肿瘤史脑外伤心血管系统长期用药史（如帕金森药、抗抑郁药
7、、抗胆碱药、利尿药、镇静麻醉药等）.(一)临床检查法-询问病史病人病人照顾者照顾者?流口水?呛咳或咳嗽?进食过程清嗓?声音混浊?有异物感/梗阻感?鼻反流?烧心感?进食时间很长、进食停顿/中断?咀嚼费力，反复多次吞咽?不吃某种质地食物?进食后声音“潮湿”?进食何种状态食物困难？固体还是液体？二者均有？反复肺炎？(二)、反复唾液吞咽试验?1 1、患者取坐位或抬高床头、患者取坐位或抬高床头3030度度?2 2、检查者将示指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患、检查者将示指横置于患者甲状软骨与舌骨间，嘱患者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复者做吞咽动作，当喉头随吞咽动作上举越过示指后复位，即判断
8、完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面位，即判断完成一次吞咽动作。口腔干燥者可在舌面注入1ml1ml水再行吞咽。水再行吞咽。?3 3、嘱患者尽力反复吞咽，、嘱患者尽力反复吞咽，30S30S内完成内完成3 3次吞咽动作则试验通过，初步判断患者无吞咽障碍风险，验通过，初步判断患者无吞咽障碍风险，小于3 3次则示患者有吞咽障碍风险，须进一步评估（三）饮水试验听诊器置于患者剑突与左侧肋弓处，嘱老人饮听诊器置于患者剑突与左侧肋弓处，嘱老人饮一口水，正常人在一口水，正常人在 8-108-10秒后可听到喷射性杂音，若秒后可听到喷射性杂音，若食管梗阻或运动障碍，则听不到声音，或声音延迟，食管梗阻或运动障碍，则听
9、不到声音，或声音延迟，甚至将水呕出，可作为初步鉴别诊断食管有无梗阻甚至将水呕出，可作为初步鉴别诊断食管有无梗阻的方法的方法(四)洼田饮水试验?1 1、患者端坐或抬高床头、患者端坐或抬高床头30度，?2 2、将30毫升温开水嘱如往常一样喝下，毫升温开水嘱如往常一样喝下，?3 3、观察所需时间和呛咳情况。、观察所需时间和呛咳情况。?结果：结果：-1级：能级：能1次并在并在5 s5 s内饮完，无呛咳、停顿内饮完，无呛咳、停顿-2级：1次饮完，但超过饮完，但超过5 s，或分，或分2次饮完，但无呛咳、停顿饮完，但无呛咳、停顿-3级：能1次咽下，但有呛咳-4级级分分2次以上咽下，但有呛咳以上咽下，但有呛咳
10、-5级：频繁呛咳，不能全部咽下级：频繁呛咳，不能全部咽下1级为正常；2级为可疑吞咽障碍，进食时取适当头前屈位；4 4级、5 5级者须留置胃管，行吞咽功能训练；级者须留置胃管，行吞咽功能训练；3级须行糊餐测试(四)洼田饮水试验疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定 1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定 2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上(五)糊餐试验-备物配制方法1.1.稀流质：100ml100ml水+1+1匙凝固粉2.微稠流质：100ml水+2匙凝固粉3.3.少稠流质：100ml水+3匙凝固粉4.中稠流质：100ml水+4匙凝固粉5.5.特稠流质：100ml水+5匙
11、凝固粉(五)糊餐试验?1 1、检查患者的状况是否适合测试、检查患者的状况是否适合测试(神志、精神、合作能力、口腔情况等)?2 2、让病人坐直或抬高床头3030度度?3、向病人解释试验的目的以取得配合.?4、准备一杯100ml的水,5ml的汤匙一个,增稠剂和血氧饱和度测量仪.?5、把4平汤匙的增稠剂加入到一杯100ml的水中.?6、搅拌成匀称特稠糊状物.?7、监测患者的SaO2,注意观察喂食前、喂食中及喂食后2分钟SaO2有无下降?8、每次用5ml的汤匙给病人喂食，至喂食完毕.?9、观察患者有无吞咽困难的症状.?10、糊餐测试通过者，进食糊餐，将流质改为特别粘稠状?11、糊餐测试失败者，给予留置
12、胃管，行吞咽功能训练吞咽困难的评价标准。来自日本康复学吞咽困难的评价标准。来自日本康复学界，分为界，分为010分，分数越高表示吞咽困难分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，的程度越低，10分表示正常吞咽。该量表分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。线索反应经口进食的能力，分级较细。(六)吞咽困难分级量表分数评价内容1 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2 仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3 可进行摄食训练，但仍不能经口进食4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养512种食物经口进食，需部分静脉营养63种食物
13、可经口进食，需部分静脉营养73种食物可经口进食，不需静脉营养8除特别难咽的食物外，均可经口进食9可经口进食，但需临床观察指导10 正常摄食吞咽能力疗效判定标准：疗效判定标准：大于等于9分：基本痊愈提高 68分：明显好转提高 35分：好转12分：无效喂食前准备:?进食姿势正确进食姿势“四”要素桌子不能过高-最佳高度：坐位时餐佳高度：坐位时餐桌面平脐前倾姿势足跟着地坐椅有靠背标准喂食标准喂食喂食前准备喂食前准备:?物品准备:5ml汤匙、垫布、宁静环境?食物准备:糊餐、糊饭、碎饭、正常餐等喂食时?喂食者姿势喂食者姿势:与患者视线在同一水平。与患者视线在同一水平。?速度与份量：每次速度与份量：每次5m
14、l，审查吞咽后才喂下一，审查吞咽后才喂下一汤匙?检查口腔有无残余食物。检查口腔有无残余食物。?指导进食吋不可谈话。指导进食吋不可谈话。?观察有否吞咽困难的情况?出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。喂食后?清洁口腔?指导/协助病人坐起30分钟小时?记录进食的份量、进食的情况吞咽困难预防与护理吞咽困难预防与护理1、老人进食环境2、老人进食姿势3、老人膳食种类4、老人正确进食的要求老人进食环境老人进食环境1、环境清洁、卫生。2、无异味。3、无不良影视图像干扰。4、安静、无噪音干扰老人进食姿势老人进食姿势1、坐位坐正直、上身稍前倾，头略低，下颏微向前。2、卧位抬高床头3
15、050角，头转向一侧（护理员侧）或将后背垫起呈坐位姿势。油类 25g30g(0.50.6两)盐 6g 奶类及奶制品300g(6两)大豆类及坚果3050g(0.61两)谷类、薯类及杂豆250400g(5两8两)水1200毫升畜禽肉类 5070g(11.4两)鱼虾类 50100g（12两）蛋类 2550g(0.51两)蔬菜类300-500g(6两1斤)水果类200-400g(48两)图4：老人所需营养平衡膳食图表一：老人膳食种类及原则（1）适用范围膳食原则普 食消化功能正常，无发热，无特殊饮食需要的老人。1、营养均衡合理。丰富、鲜美、适口，易消化。2、忌辛辣、油炸、胀气,难消化食物。软 食咀嚼能力
16、差或正常，胃肠功能差，低热，消化不良及恢复期等老人。1、同普食原则。2、食物细软酥，易消化。3、忌粗纤维食物。表二：老人膳食种类及原则（2）适用范围膳食原则碎食无咀嚼能力的老人。1、同软食原则。2、将熟食剁碎加工为又细又软的食物。半流质发热，不能咀嚼或吞咽大块食物，病情较重，体虚，消化能力差等老人。1.食物细、软，易消化，呈半流状。2、营养均衡。3、忌辛辣，粗纤维，胀气食物。表三：老人膳食种类及原则（3）适用范围适用范围膳食原则膳食原则流质高热，急性肠胃炎，吞咽困难，急性病期，昏迷等老人1、易消化，利吞咽，呈液体状。2、完全无刺激，无固体渣屑忌粗纤维食物。3、少吃多餐，56次日。4、热量及营养
17、不足，不宜长期食用。特饮无咀嚼能力和吞咽困难等老人。细腻，无块状物，营养均衡，呈糊状。个案个人爱好与习惯，依个人需求。根据老人需求，无刺激性，易消化食物。老人进食要求（一）老人进食要求（一）1、保持环境、姿势、饮食种类正确，每次进食要少量，以汤匙13的食物为宜2、老人进餐不要限时催促，应鼓励老人细嚼慢咽，不要进食太快；也不能拖延时间太长，并注意食物温度3、要干稀搭配，每次都要有汤或粥，不要食用干硬、粘滞的食物4、老人保持情绪稳定，避免不良的刺激老人进食要求（二）老人进食要求（二）?5、对有刺、骨头的菜，先将刺、骨头剔除。?6、食物温度要适中，过冷、过热均会损伤口腔和食管壁的粘膜，影响吞咽。?7
18、、长期卧床老人必须抬高床头喂饭，20后再放下，以免食物返流，引起噎食。?8、吞咽困难的老人，可吃碎食，必要时，鼻饲灌注匀浆膳。鼻饲注入饮食方法鼻饲注入饮食方法1、抬高床头3050角。2、抽取胃液，确认胃管确实在胃内。3、注入2030ml温热水润滑冲洗胃管。4、注入鼻饲液温度3840，250350ml次，速度适中，约15注完。5、再次注入2030ml温热水冲洗胃管。6、包裹、固定胃管，2030后放平床头。鼻饲注入饮食注意事项鼻饲注入饮食注意事项1、胃管必须完好通畅。2、注入食物前必须确定胃管在胃内。3、食物温度、注入速度、压力符合要求，动作轻柔。4、每次注入前后均应用温热水冲洗胃管。5、首次要少量注入，逐渐加大用量。6、注入后不要立即放平床头，防止逆流。7、护理员洗手，餐具及用品应清洁消毒。
