1、蛛网膜下腔出血的蛛网膜下腔出血的内科内科管理管理 流行病 危险因素前言 临床症状识别 影像识别SAH识别 再出血 脑血管痉挛和DCI 脑积水内科管理 预防 预后 癫痫 其它并发症流行病发病率：2.023.010万人，约占卒中5。男：女=1:1.4病死率：8%67%前言SAH危险因素独立危险因素：高血压、吸烟和酗酒糖尿病不是SAH的危险因素。增加多发动脉瘤破裂风险：吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史和绝经后等前言SAH预防控制高血压：42%/6mmHg(DBP)戒烟戒酒。推荐及建议：建议对高血压患者行降压治疗，以预防缺血性卒中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损害(I类A级证据)；高血压应该给予治疗，
2、能够预防aSAH的危险(I类A级证据)戒烟和戒酒可以用来可以降低aSAH风险(I类B级证据)；对高危人群进行动脉瘤筛查的价值不确定(II b类B级证据)，可用影像学无创手段来筛查动脉瘤，DSA仍然是金标准。前言aSAH预后病死率：8%67%（地区、医学发展、种族）8%20%MRS(4-5)认知功能减退：20%前言预后相关因素临床表现蛛网膜下腔出血的蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类分类:0 动脉瘤未破裂 1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直1a 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失2 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪(如,)3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍4 昏迷，中等至重度偏瘫
3、5 深昏迷，去脑强直，垂死表现*对于严重的全身性疾病（例如 HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现.严重血管痉挛者，评分加1分前言预后相关因素再出血高龄合并其他疾患CT大面水肿脑实质或脑室出血症状性血管痉挛DCI高热高糖贫血系统性疾患其他并发症前言建议使用已经确认有效的量表来评估临床严重程度（I B）早期再出血的概率很高，并与临床结局相关，建议如怀疑aSAH应紧急评估和处理（I B）建议出院后对认知、行为、心理综合评估（IIa B）指南推荐前言讨论动脉的破裂危险时，除了考虑大小和位置、患者的年龄和健康状况时，还要考虑形态和血流动力特征(II b类B级证据)。丰富的蔬菜饮
4、食能降低aSAH危险(II b类B级证据)动脉瘤修补后，普遍推荐立即行血管检查，检查是否有残留和复发的需要治疗的动脉瘤(I类B级证据)前言 流行病 危险因素前言 临床症状识别 影像识别SAH识别 再出血 脑血管痉挛和DCI 脑积水内科管理 预防 预后 癫痫 其它并发症SAH的临床表现和诊断头痛：20%（）恶心、呕吐颈项强直短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍癫痫先兆性出血识别SAH的基本诊断方法头部cT平扫。诊断性腰椎穿刺MRI+MRACTADSA识别建议1.aSAH是经常被误诊的急症，若患者突发剧烈头痛，应高度怀疑SAH(I B)。2.怀疑SAH的患者需行CT检查(I类B级证据)，而当CT检查
5、结果为阴性时，应行腰椎穿刺检查(I B)。3.为诊断aSAH可以使用CTA，如果CTA发现动脉瘤，有助于动脉瘤手术方案的选择，如CTA不能确定，推荐DSA(II b C级)4.没有诊断性CT的患者，使用MRI（FLAIR,质子相，DWI,T2GRE）是合理的，但是结果阴性，仍需脑脊液检查(IIb C级证据)。5.为检查aSAH患者或将要治疗时三维DSA是合理的(I B)识别 流行病 危险因素前言 临床症状识别 影像识别SAH识别 再出血 脑血管痉挛和DCI 脑积水内科管理 预防 预后 癫痫 其它并发症预防再出血的内科措施0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%0-3
6、d4-6d7-10d11-14d15-32d再出血率再出血率再出血率内科管理随BP升高，出血风险增加Stroke.2001;32:1176 1180.内科管理预防再出血的内科措施l 从aSAH发生到动脉瘤手术期间，应该滴定控制血压，平衡卒中、高血压相关性再出血和CPP的风险（I B）l 血压控制的目标与再出血之间的关系还不清楚，建议SBP应控制在160 mmHg以内（IIa C）内科管理抗纤溶降低再出血风险The Cochrane Library 2008,Issue 2内科管理抗纤溶治疗增加缺血风险The Cochrane Library 2008,Issue 2内科管理抗纤溶治疗对预后无影
7、响The Cochrane Library 2008,Issue 2内科管理预防再出血的内科措施l 对于各种原因需要推迟外科手术的患者，如果再出血的风险非常高同时无绝对禁忌症，推荐短期（6.4 s 和CTA异常可以预测DCITCD监测大动脉血管痉挛的敏感性差别较大。一般认为平均血流速度200 cm/s 和/或 MCA/ICA ratio 6 存在血管痉挛DSA是诊断大动脉血管痉挛的金标准内科管理3H治疗的危害题目：Effect of Effect of HypervolemicHypervolemic Therapy on Cerebral Therapy on Cerebral Blood
8、Flow After Subarachnoid HemorrhageBlood Flow After Subarachnoid Hemorrhage方法：动脉瘤外科夹闭后，随机分组HV组 n=41NV组 n=41干预：所有患者给予等张晶体液80ml/h，每2h给予250ml 5%白蛋白。共14d液体治疗的目标：HV group,PADP 14 mm Hg or CVP 8 mm Hg;NV group,PADP 7 mm Hg or CVP 5 mm Hg.Stroke.2000;31:383391.内科管理预后症状性血管痉挛两组发生率都为20%Stroke.2000;31:383391.内科
9、管理3H治疗的危害题目：Prophylactic Hyperdynamic Postoperative Fluid Therapy after SAH-RCT研究干预所有患者发病72h内进行了外科动脉瘤夹闭手术所有患者同时给予静脉尼莫地平2mg/h，共12天。随后改为口服尼莫地平360mg/d，共10-14天Group A：每天给予1000ml葡萄糖和1000ml晶体液，共12天.Group B：CVP 8-12 cm H2O Hct 30-35%MAP比术前增加20mmHg每天给予2000ml葡萄糖+2000ml0.9%生理盐水+1000 to 1500 ml胶体液(4%白蛋白 500 ml
10、 and/or 5001000 ml 右旋糖酐40葡萄糖注射液)；共12天多巴胺 515 g/kg/minNeurosurgery 49:593606,2001内科管理血管痉挛Neurosurgery 49:593606,2001内科管理预后Neurosurgery 49:593606,2001内科管理并发症Neurosurgery 49:593606,2001内科管理Critical Care 2010,14:R23Neurocrit Care.2014 May 28.Neurocrit Care.2014 May 28.脑血管痉挛和DCI的管理对于症状性脑血管痉挛的患者，脑血管成形术和/或
11、选择性动脉内给予血管扩张剂治疗是合理的，特别是对诱导性高血压无迅速反应的患者（IIa B）内科管理球囊血管成形术AJNR.1997;18:16531660.内科管理 脑血管痉挛和DCI的管理所有aSAH患者都应该给予口服尼莫地平（I A）；但是应该注意到，口服尼莫地平能够改善神经功能预后，而不是血管痉挛。其他钙拮抗剂包括口服或静脉的价值还不确定应维持等量体液以及正常血容量以预防DCI（I B）当发展为血管造影血管痉挛之前，不推荐使用预防性高血容量或球囊血管成形术（III B）诱导性高血压推荐用于DCI，除非基线时血压已经升高或心功能状态不允许（I B）内科管理临床分级差或者Fisher评分高的
12、患者更有可能发生急性脑积水。急性脑积水：1587慢性脑积水：8.9%48%脑积水的管理aSAH相关性慢性症状性脑积水应该进行永久性脑脊液分流（I C）aSAH相关性急性症状性脑积水应该进行脑脊液引流（根据情况选择EVD或腰椎引流）（I B）内科管理aSAH相关癫痫的处理626%危险因素：年龄大于65，行外科手术治疗；大量出血；脑实质血肿或梗死MCA动脉瘤再出血既往高血压研究表明苯妥英钠不能改善预后。无抽搐性癫痫内科管理10.1016/j.wneu.2012.08.006内科管理aSAH相关癫痫的处理可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药（IIb B）不建议常规长期使用抗惊厥药（III B对于迟
13、发癫痫已知危险因素的患者，如以前癫痫病史、脑内出血、顽固性高血压、梗死或大脑中动脉瘤者，可以考虑使用（IIb B）内科管理内科并发症的管理低钠血症发生率约为3050临床分级差、动脉瘤生长于前交通动脉以及伴有脑积水的患者更易出现低钠血症过度使用利尿药可诱导低钠血症内科管理氢化可的松：300mg q6h 010D;q12h 1112D;300mg qd 1314D钠水Stroke.2007;38:23732375内科管理使用醋酸氟氢可的松和高张盐水预防和纠正低钠血症是合理的（IIa B）内科管理内科并发症的管理高热4172%大量出血、脑室积血、Hunt-Hess分级差在aSAH急性期，应使用标准的或者先进的降温设备严格控制发热，把体温控制在正常范围（IIa B）内科管理高血糖与不良的结局和分级差相关能够增加感染的机会增加血管痉挛的可能内科并发症的管理对于aSAH患者，应控制血糖避免高血糖（IIb B）内科管理深静脉血栓1.5 to 18%,分级差的更容易出现深静脉血栓可以使用机械压迫方法或药物预防内科管理小 结SAH是严重的神经科疾患影像和腰穿是识别SAH的重要方法尽早处理动脉瘤是治疗SAH的关键对SAH管理应该是全方位多时空的。谢谢
