1、 血流动力学监测青岛市市立医院曲彦.概要n有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管）n有创动脉血压监测n中心静脉压监测n脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO技术)n心阻抗血流图n超声多普勒技术n肺水测定.基本概念n血流动力学（hemodynamics）是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。n血流动力学监测（hemodynamics monitoring）是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指
2、导。.一一、有创肺动脉压监测（、有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管）及临床应用导管）及临床应用.适应证适应证n一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，为了明确诊断和指导治疗都有指征应用Swan-Ganz导管。.诊断应用n肺水肿的鉴别诊断n休克的鉴别诊断n肺动脉高压n心包填塞n急性二尖瓣关闭不全n右室梗死n调节正性肌力药和血管扩张药的剂量n增加组织的氧输送n机械通气时调节容量和正性肌力药.指导治疗n指导液体量的管理n调节肺水肿时的液体平衡n降低充血性心衰患者的前负荷n维持少尿型肾衰患者液体平衡n指导休克治疗n指导血容量的调整和液体复
3、苏.禁忌证禁忌证nSwan-Ganz导管的绝对禁忌证 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形 法乐氏四联症等。.nSwan-Ganz导管的相对禁忌证1肝素过敏。2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活动性风湿病。3完全性左束支传导阻滞。4严重心律失常，尤其是室性心律失常。5严重的肺动脉高压。6各种原因所致的严重缺氧。7近期置起搏导管者，施行PAC插管或拔管时不慎，可将起搏导线脱落。8严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。9心脏及大血管内有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具备手术条件者。.临床上临
4、床上以右颈内静脉以右颈内静脉穿刺插管最为穿刺插管最为常用。常用。.在以锁骨在以锁骨为底，胸锁乳突肌胸为底，胸锁乳突肌胸骨头附着点为内侧缘、骨头附着点为内侧缘、锁骨头附着缘为外侧锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角缘所围成的动脉三角的顶点。的顶点。.用带套管的穿刺针用带套管的穿刺针与皮肤呈与皮肤呈3045角，朝向同侧乳头角，朝向同侧乳头或髂前上棘方向行或髂前上棘方向行负压穿刺。见到暗负压穿刺。见到暗红色回血既进入颈红色回血既进入颈内静脉。内静脉。.抽出针头保抽出针头保留套管，将留套管，将导丝从套管导丝从套管中送入颈内中送入颈内静脉。静脉。.将导管鞘套在将导管鞘套在静脉扩张器外，静脉扩张器外，通过
5、导丝送入，通过导丝送入，退出导丝及静退出导丝及静脉扩张器，保脉扩张器，保留导管鞘。留导管鞘。.通过导管鞘通过导管鞘插入插入Swan-Ganz导管。导管。(成人成人7号，号，小儿小儿5号）。号）。.Swan-Ganz导管进入导管进入20cm左右即左右即可进入右房。可进入右房。.将导管与测压装置联结，监将导管与测压装置联结，监视器上可以显示视器上可以显示右房压力及右房压力及其波形，压力波动幅度大约其波形，压力波动幅度大约在在08mmHg。.气囊充气气囊充气1.01.5ml后将导管继续前送，后将导管继续前送，至出现至出现右室压力波形右室压力波形(深度深度3035cm)。右右室收缩压为达室收缩压为达2
6、5 mmHg，舒张压为，舒张压为05mmHg。.导管继续前行直至导管继续前行直至出现出现肺动脉肺动脉(PAP)压力波形压力波形(深度深度4045cm)，PAP收缩压为收缩压为1525 mmHg，舒张压为，舒张压为515mmHg。.导管继续推进直导管继续推进直至出现至出现肺动脉嵌肺动脉嵌入压入压(PAWP)(深深度度5055cm),PAWP为为512mmHg。.开放气囊，观察能否转开放气囊，观察能否转换为换为PAP压力和波形，压力和波形，如能则说明导管位置适如能则说明导管位置适当。如不能则应将导管当。如不能则应将导管适当后撤，直到适当后撤，直到PAP压压力和波形出现为止，然力和波形出现为止，然后
7、再将气囊充气，如无后再将气囊充气，如无PAWP波形，再将导管波形，再将导管适当推入，适当推入，直至在某一直至在某一位置上位置上PAP和和PAWP均均能显示为止。能显示为止。.主要并发症及防治主要并发症及防治：发生率达发生率达30%以上，多为偶发或阵发性室性心律失常。以上，多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束支传导阻滞、室颤、心跳骤停。可出现持续性右束支传导阻滞、室颤、心跳骤停。应注意插管手法轻柔、迅速。应注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，后应立即将气囊充气，应预先准备好相应的治疗和抢应预先准备好相应的治疗和抢救装备。救装备。如果出现心律失
8、常应立即将导管退出少许，如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因静脉给予利多卡因 12mg/kg，对于治疗无效的顽固对于治疗无效的顽固性心律失常应该终止导管置入。性心律失常应该终止导管置入。.主要并发症及防治：主要并发症及防治：插管时应注意避免一次将导管插插管时应注意避免一次将导管插入过多，注意压力波形变化，入过多，注意压力波形变化，如如果已经超过预计深度果已经超过预计深度10cm以上，以上，仍然未出现相应的压力波形，仍然未出现相应的压力波形，应应将导管退回至原位重新置入。将导
9、管退回至原位重新置入。在在X线直视下进行操作可以线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。有效地防止导管的打结。退管困难时，可注入冷盐水退管困难时，可注入冷盐水10ml。退管时必须将气囊排空。退管时必须将气囊排空。若打结不能解除，由于导管的若打结不能解除，由于导管的韧性较好，能将韧性较好，能将打结拉紧打结拉紧，然，然后轻轻退出。后轻轻退出。.主要并发症及防治主要并发症及防治：n常发生在高龄、低温、肺动脉高压的病人，女性较常发生在高龄、低温、肺动脉高压的病人，女性较多见。多见。n脉破裂的主要原因包括：脉破裂的主要原因包括：导管插入过深，导管较长导管插入过深，导管较长时间嵌顿时间嵌顿;肺动脉高压。
10、肺动脉高压。n肺动脉破裂的常见临床表现肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。n如果是大量咯血，如果是大量咯血，应立即进行气管插管，应立即进行气管插管，首选双腔首选双腔气管插管，保证气道通畅。同时补充血容量，必要气管插管，保证气道通畅。同时补充血容量，必要时应及时进行手术治疗时应及时进行手术治疗。.主要并发症及防治主要并发症及防治：每次气囊充气时间不能持续超过每次气囊充气时间不能持续超过30秒，秒，放气时应尽放气时应尽量将气体放尽。量将气体放尽。持续监测肺动脉压力波形，及时调整导管位置。持续监测
11、肺动脉压力波形，及时调整导管位置。用肝素盐水冲洗导管，可防止静脉血栓。用肝素盐水冲洗导管，可防止静脉血栓。如已知病如已知病人原有心内附壁血栓，应慎用人原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。导管。深静脉血栓形成；深静脉血栓形成；原有附壁血栓脱落；原有附壁血栓脱落；导管对导管对肺动脉的直接损伤；肺动脉的直接损伤；导管长时间在肺动脉内嵌顿。导管长时间在肺动脉内嵌顿。.主要并发症及防治主要并发症及防治：气囊破裂 多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者，应注意检查和保护气囊：导管储藏的环境不宜25，在高温中乳胶气囊易破裂；从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔；充气容量不要1.5ml，间断和缓慢充气。
12、.主要并发症及防治主要并发症及防治：导管穿过皮肤导管穿过皮肤的部位应每天消毒，并更换无菌敷料。的部位应每天消毒，并更换无菌敷料。n尽可能减少或避免经尽可能减少或避免经Swan-Ganz导管导管注入液体的次数。注入液体的次数。.常用血流动力学参数常用血流动力学参数.漂浮导管在危重病的应用漂浮导管在危重病的应用1低血容量的观察2肺充血的诊断3心衰的临床及血流动力学分型4急性心肌梗死的评估.低血容量的观察n低血容量状态时，心脏指数、右房压、肺动脉压和PAWP均趋下降n但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者，LVEDP、LAP及PAWP升高时，右房压可仍在正常范围内，故此时右心房不能反映左心情况。因此，应通
13、过心脏指数和PAWP的动态监测来指导纠治循环容量的改变。n当补充容量后，PAWP回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能正常，而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致。若PAWP虽增高至2.02.4kPa，而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时，则提示由于心脏本身的改变或/及后负荷增高所致。此时，若PAWP再增高，则将加重心衰或甚而引起肺水肿，故应暂停或减慢输液。.平均平均PAWP与心源性肺充血的关系与心源性肺充血的关系.心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系.n型者，如适量给予补液而使平均PAWP不增高或仅轻微增高时，则心脏指数可回增至正常
14、范围。说明其心功能正常，原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致。n型者，系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型。可在密切观察下给予补液，如补液后平均PAWP明显增高，而心排血量增高不明显，则表示其心功能已处于Frank-Starling定律的代偿期。处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂，以减轻前负荷。.n型者，发生主要与容量不足有关。应先给予补液。因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压2.73.2 kPa（2024mmHg），故应在血流动力学监测下进行补液。n型者，其心衰的程度很严重，已进入心源性休克的阶段，治疗应选用血管扩张剂。对血压明显下降者应先用升压药，适当
15、提高动脉压，以增加冠脉的灌注压。但本型对药物反应较差，死亡率高，若对药物治疗效应差，应采用主动脉内囊反搏术治疗。若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术有依赖者，则应及时作冠状动脉造影及左室造影，考虑作冠状动脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张术。.急性心肌梗死的评估n（1）协助估计损害区范围。如梗死区范围大于心室肌总面积的15%时，左室舒张末压即可增高；大于23%时则可出现心力衰竭；大于40%时则出现心源性休克。因此可根据血流动力学改变的程度，以估计梗死区的范围，便于对心功能有定量的了解及有利于指导合适的治疗。n（2）鉴别休克的病因。一般认为在休克患者中，如PAWP2.4kPa（18mmHg）者应提高左室
16、充盈压，即在10 min内给予输入生理盐水100200ml后，如 PAWP不增高，常表明血容量不足，应重复给予输注；如 PAWP已高达2.4kPa而心排血量仍未见改善者，多系心源性休克。.n（3）协助发现早期肺水肿。临床上肺水肿的诊断，主要根据两肺底湿罗音及X线胸片的改变。然而当PAWP已增高达到可引起肺水肿的水平时，患者的两肺仍可无罗音出现，且患者年龄大常伴有慢性气管炎。后者在不伴肺水肿时肺部亦可有罗音，故PAWP对早期肺水肿的判断远较临床表现，如X线胸部检查为灵敏和准确n（4）右室梗死。较少见。通常右室梗死患者右房平均压明显增高，在2.l3.7kPa（l628mmHg），而PAWP仅示轻度
17、增高。.二、有创动脉血压监测.有创动脉血压监测的适应证1血流动力学不稳定或有潜在危险的患者2危重患者、复杂大手术的术中和术后监护3需低温或控制性降压时4需反复取动脉血样的患者5需用血管活性药进行调控的患者6呼吸、心跳停止后复苏的患者相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌证.动脉导管穿刺点选择：n动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相关局部感染（CRLI）发生率显著高于桡动脉（3.02/1000导管日；0.75/1000导管日）。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（1.92/1000导管
18、日；0.25/1000导管日）。桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。.桡动脉穿刺术n术前作Allen试验：n（1）抬高前壁，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。n（2）嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。n（3）放平前壁，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常为5s7s；0s7s表示常弓侧支循环良好；8s15s属可疑；15s属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。.操作方法n（1）常选用左手，固定手和前壁，腕下放垫子，背曲或抬高60。定位：腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，
19、桡骨茎突上下均可摸到搏动。n（2）术者左手中指膜及桡动脉搏动，食指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显处的远端约0.5cm左右。n（3）常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因作皮丘。n（4）套管针与皮肤呈30角，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针尾有血溢出为止（一般穿透动脉）。.n（5）抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺置管成功。n（6）如无血流出，将套管压低呈30角，并将导管徐徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。n（7）排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压力保持26.6k
20、Pa（200mmHg）。n（8）用粘贴纸固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素盐水冲洗一次，即可测压。肝素生理盐水每15分钟冲洗一次，保持导管通畅，覆盖敷料，即可测压。.并发症n1血栓形成与动脉栓塞 血栓形成率发生为20%50%，分析其原因有：置管时间较长；导管过粗或质量差；穿刺技术不熟练或血肿形成；严重休克和低心排综合征；动脉栓塞发生率桡动脉为17%，肱动脉为44%，颞动脉和足背动脉发生率较低。n2动脉空气栓塞。n3渗血、出血和血肿。n4局部或全身感染。.防治方法防治方法n1动脉栓塞防治方法n（1）Allens试验阳性或并存动脉病变者，避免用桡动脉穿刺插管。n（2）严格无菌操作。n（3）减少动脉
21、损伤。n（4）排尽空气。n（5）发现血块应及时抽出，严禁注入。n（6）测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位。n（7）导管妥加固定，避免移动。n（8）定时用肝素盐水冲洗。n（9）发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除测压导管，必要时可手术取血栓，以挽救肢体。n2动脉置管期间严格无菌和局部消毒，置管时间最长1周，如需继续应更换测压部位。n3严防动脉空气栓塞，换能器圆盖和管道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋装盐水，外围用气袋加压冲洗装置。.股动脉穿刺术n髂前上棘到耻骨结节的连线为腹股沟韧带，中心处为股动脉，此点下方1-2cm处为股动脉穿刺点，进针方向与水平面成30-45度角，与正中线成10
22、-20度角，送入导丝15-20，然后寻导丝送入套管（股静脉位于股动脉内侧）。若在腹股沟韧带上方穿刺，此处股动脉较深，不易压迫止血，且可能进入腹膜腔；如位置太低，则可能穿入股深动脉，导致插管困难，并可能因反复穿插导致动静脉损伤，引起动静脉瘘，甚至腹膜后血肿。.n 高血压病人桡动脉波形图.并发症并发症n桡动脉导管术桡动脉导管术 最显著的并发症是由于血栓形成或栓塞、内膜剥离、导管部位痉挛所引起的前臂和手的缺血性坏死。动脉血栓形成的危险性与动脉内径呈反比（可解释女性发生率多于男性）以及和导管术的间期直接有关。动脉闭塞几乎都见于导管拔除后再次插导管时。n股动脉导管术股动脉导管术 在导丝插入时常发生插入部
23、位的出血和动脉栓塞。发生血栓形成和远端缺血远低于桡动脉导管术。.有创血压监测的影响因素测量部位 n一般股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg20 mmHg,而舒张压低 15 mmHg20 mmHg。n足背动脉收缩压可能较桡动脉高约 10 mmHg,而舒张压低 10 mmHg。n试验证明：收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高,舒张压逐渐降低。而平均动脉压由于血压压力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低。.有创血压监测的影响因素呼吸影响 吸气相动脉血压降低不超过5-10mmHg，机械通气前后动脉血压的差值一般不超过10mmHg，如差值过大提示血容量不足。.有创血压监测与无创血压监测的比较n有创血压与
24、无创血压之间有一定的差异。据对比观察,收缩压在 100 mmHg150 mmHg,两者结果相仿;超过或低于此范围就有差别。一般认为,对于血压正常者来说,有创法测得的动脉压比无创法略高,收缩压常常会高出 5 mmHg20mmHg。.监测主要通过监测主要通过深静脉深静脉置管来实施。置管来实施。CVP的正常值为的正常值为5cmH2O10cmH2O，5cmH2O表表示血容量不足，示血容量不足，15cmH2O20cmH2O提示输液过多或心功能不全。提示输液过多或心功能不全。通过通过CVP的变化，可以掌握心功能的的变化，可以掌握心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。
25、应用。.适应证适应证n1需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者n2需要多腔同时输注几种不相容药物者n3需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者n4需要血流动力学监测的危重患者n5需要为快速容量复苏提供充分保障的患者n禁忌证禁忌证n一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌症为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。.在以锁骨在以锁骨为底，胸锁乳突肌胸为底，胸锁乳突肌胸骨头附着点为内侧缘、骨头附着点为内侧缘、锁骨头附着缘为外侧锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角缘所围成的动脉三角的顶点。的顶点。.患者平卧，头低患者平卧，头低2030或肩枕过伸位，头转向对或肩枕过伸位，头转向对侧（一般取右侧穿
26、刺）。侧（一般取右侧穿刺）。用带套管的穿刺针与皮用带套管的穿刺针与皮肤呈肤呈3045角，朝向角，朝向同侧乳头或髂前上棘方同侧乳头或髂前上棘方向行负压穿刺。见到暗向行负压穿刺。见到暗红色回血既进入颈内静红色回血既进入颈内静脉，脉，一般深度为一般深度为2.53.0cm。一般导管插入深度为一般导管插入深度为15cm为宜。为宜。.抽出针头保抽出针头保留套管，将留套管，将导丝从套管导丝从套管中送入颈内中送入颈内静脉。静脉。.将导管鞘套在将导管鞘套在静脉扩张器外，静脉扩张器外，通过导丝送入，通过导丝送入，退出导丝及静退出导丝及静脉扩张器，保脉扩张器，保留导管鞘。留导管鞘。.通过导管鞘通过导管鞘插入导管。插
27、入导管。(成人成人7号，号，小儿小儿5号）。号）。.患者取仰卧位，去枕，头低15，头转向对侧。以锁骨中外1/3交界为处穿刺点，左手中指放于颈静脉切迹，大拇指导引穿刺针，穿刺针指向颈静脉切迹。进针深度为35cm。也可在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定点。导管插入深度为15cm为宜。.股静脉穿刺术n患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋3045，常规备皮（清洁局部，剃去阴毛）。n定位在腹股沟韧带下方34cm，针轴方向与大腿纵轴一致，与皮肤夹角为3045，针尖指向剑突，进针深度为24cm。n当股动脉搏动触摸不清时，可用下述方法确立股静脉的位置：将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份，股动脉位于中内1/
28、3段交界处，股静脉位于股动脉内侧11.5cm处，可先用细针试穿。n若误穿动脉，即拔出，在穿刺点重压3-5分钟。.贵要静脉和肘正中静脉穿刺n经皮贵要静脉和肘正中静脉穿刺针尖斜面向上与皮肤成15-20度角。外周静脉穿刺中心静脉导管术PICC首选贵要静脉，次选肘正中静脉.中心静脉导管位置n导管尖端应位于上腔静脉处。一般右颈内静脉12cm,左颈内静脉15cm，右锁骨下静脉15cm，左锁骨下静脉18cm.中心静脉导管并发症并发症可能的后果肺或胸膜穿孔气胸锁骨下动脉损伤出血，肢体血管病变，血胸，血流动力学异常静脉穿孔出血，液体外溢，血流动力学异常颈动脉损伤出血，呼吸异常，神经领域事件导管侵蚀出血，液体外溢
29、，血流动力学异常淋巴管损伤乳糜胸锁骨、肋骨或脊椎损伤骨髓炎臂丛损伤肢体异常空气栓塞心脏停搏心律失常心脏停搏感染败血病瓣膜损伤心内膜炎.中心静脉压过高n 补液量过多或过快n 右心衰竭n 血管收缩n 心包填塞n 急性或慢性肺动脉高血压n 机械通气和高呼气末正压.中心静脉压过低n 血容量不足：失血，缺水n 血管扩张n 血管舒缩功能障碍：败血症.影响中心静脉压的因素n 导管末端位置n 回心血量n 血管张力n 右心室的顺应性n 三尖瓣n 胸腔的压力n 呼吸机.影响CVP的因素n（1）病理因素：CVP升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸
30、、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等。CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容量，以及周围血管扩张，如分布性休克等。n（2）神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。相反，某些扩血管活性物质，使血管张力减少，血容量相对不足，CVP降低。.n（3）药物因素：快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药，CVP明显升高；用扩血管药或心动能不全患者用洋地黄等强心药后，CVP下降。n（4）其它因素：有缺氧和肺血管收缩，气管插管和气管切开，患者挣扎和骚动，控制呼吸时胸内压增加，腹腔手术和压迫等均使CVP
31、升高，麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CPV降低。.如何测量中心静脉压n测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管的零点位置应定位在病人第四肋腋中线的水平。然后将测压管充满液体，再夹住输液器，使测压管与静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，开放输液器，以保持静脉通畅。.插管后感染的预防控制措施：n用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。n定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。n接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。n保持三通锁闭清
32、洁，如有血迹等污染应立即更换。n病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。n输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。n对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。n怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。n由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。n每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。.四、脉波指示剂连续心排血量（Pulseindicator Continous Cadiac Output，PiCCO）nPiCCO导管和监测方法导管和监测方法nPICCO监测仪只需要一条输液用中心静脉通
33、路，而不需要使用漂浮导管（Swan-Ganz导管），另外只需要在患者的股动脉放置一条PiCCO专用监测管。测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（2-15），经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端；计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。.临床参数n1心排血量/心排血指数（CO/CI）：注一次冰水就可以显示出两者的精确数值；而且，以后不需要注射冰水就可以连续显示。有资料介绍其变异度只有3.58%。n2心脏舒
34、张末总容积量（Global end diastolic volume，GEDV），该参数较准确反映心脏前负荷的指标，可以不受呼吸和心脏功能的影响，较好的反映心脏的前负荷数值。n3胸腔内总血容量（ITBV）：可以反映患者的血容量情况，指导临床输液治疗。n4血管外肺水（EVLW）：是目前监测肺水肿较好的量化指标。n5其它指标：血压（Bp）、心率（HR）、每搏输出量（SV）、体循环阻力（SVR）、心功能指数（CFI）、心肌收缩指数（dmax/dt）.临床应用技术优势与现状nPiCCO技术历经10余年发展与修正，1996年以来才逐渐被临床工作者认同。PiCCO监测适应范围任何原因引起的血流动力学不稳定
35、，或存在可能引起这些改变的危险因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素。为凡需要心血管功能和循环容量状态监测的患者，包括休克、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、急性心功能不全、肺动脉高压、严重创伤等。.该项技术可见的优势如下：n1）使用方便，不需要应用漂浮导管，只用一根中心静脉和动脉通道，就能提供多种特定数据如CCO，SV，SVV，SVR，CO，ITBV，EVLW，CFI等同时反映肺水肿的情况和患者循环功能情况。n2）将单次心排血量测定发展为以脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，确实为临床能及时地，将多种血流动力学数据进行相关比较和综合判断，提供了很大方便。n3
36、）EVLW比PAWP在监测肺水肿的发生与程度方面有一定准确与合理性。n4）成人及小儿均可采用，使用方便、持续时间教长，及时准确指导治疗，减缩了患者住院时间与花费。n5）PiCCO操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤与危险。.中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046NoImage动脉热稀释导管动脉热稀释导管(e.g.PV2015L20)注射液温度电缆注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器一次性压力传感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 11
37、40(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150压力线压力线PMK-206(e.g.PV8115)PC80109.五、五、心阻抗血流图及临床应用心阻抗血流图及临床应用n心阻抗血流图（Impedance Cardiography，ICG）采用胸腔阻抗法（Thoraic Electrical Bioimpedance，TEB）为基本原理，为血流动力学的监测和心肌功能评价提供了一种安全简便、准确可靠、成本低廉的实时、连续监测血流动力学参数的有效途径和手段。n与传统热稀释法的对比，两者具有良好的相关性。.方法n心阻抗血流图系无创方法测定心排血量，其操作简便，只需在患者颈部、胸部两侧各贴
38、一对电极并输入相关数据即可在心阻抗血流图仪上连续监测相关血流动力学参数。经过30 多年方法改进，目前运用叠加平均法信号处理技术及ZMARC算法提供血流动力学参数，早期Kubicck法存在的准确性低、重复性差的问题已得到解决。通过心阻抗血流图可测得胸液成份（TFC）、心室加速指数（ACI）、预射血指数（PEP）、左心室射血时间（LVET）、心率（HR）、血压（BP），计算可得心排量（CO）、搏出量（SV）、心排指数（CI）、体血管阻力（SVR）、左心室作功量（LCW）等血流动力学参数。.临床应用n目前临床主要应用于：急、危重症患者的血流动力学状态监测评价；围手术期高危患者的血流动力学监护；患者心
39、脏功能评价和动态监护，选择最佳的治疗方案.影响监测因素n利用胸腔阻抗法测定的心阻抗血流图的适用范围为监测胸腔基础阻抗Z015Q的患者，当广泛的肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重，使基础阻抗增大时，与心排量相关的SV、CO、CI等参数的监测值只可用于动态观察，其绝对值缺乏可靠性。n二尖瓣关闭不全、扩张性心肌病患者以及房颤、房扑、室早、传导阻滞、心动过速、心动过缓、房早等心律失常患者亦不适于用心阻抗血流图监测PCWP（肺毛压）和TPR（总外周阻力）。此外，活动、焦虑不安以及连续激烈的咳嗽等会影响监测参数的准确性和稳定性，故被监测者需保持平静。.六六 超声多普勒技术在重症患者中的超声多普勒技术在重症患者中的应用应用.试题n中心静脉压过高常见于那些疾病？影响中心静脉压的因素有哪些？n低血容量状态时，心脏指数（），右房压（），肺动脉压和PAWP（）。当补充容量后，PAWP回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能（），而其心排血量的减低系由于有效血容量（）所致。.谢谢！.
