1、陈陈 敏敏莆田学院附属医院重症医学科莆田学院附属医院重症医学科 重症医学-亚专科建设 重症血液净化 重症医学的亚专科是重症医学发展的历史必然，重症医学的亚专科是重症医学发展的历史必然，其本质上是多器官功能衰竭在局部系统或器官的体其本质上是多器官功能衰竭在局部系统或器官的体现，这与站在器官角度来看整体，具有显著的不同。现，这与站在器官角度来看整体，具有显著的不同。重症医学的发展，正在全面推动重症医学亚专科的重症医学的发展，正在全面推动重症医学亚专科的进步，将使重症医学的专业化发展进入一个崭新的进步，将使重症医学的专业化发展进入一个崭新的历史发展阶段。重症呼吸、重症感染、重症心脏、历史发展阶段。重
2、症呼吸、重症感染、重症心脏、重症肾脏、重症胃肠、重症神经等一系列亚专科的重症肾脏、重症胃肠、重症神经等一系列亚专科的建设和发展，将构建成为重症医学专业化发展的未建设和发展，将构建成为重症医学专业化发展的未来。来。内容概要内容概要急性中毒流急性中毒流行病学行病学中毒治疗的基本原则中毒治疗的基本原则影响血液净化清除毒物的因素影响血液净化清除毒物的因素血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择小结小结急性中毒流急性中毒流行病学行病学美国：98年约有200万个中毒咨询电话，480 647例到医院治疗，755例死亡法国：覆盖全国17个中毒中心每年要接到17万个有关中毒咨询电话芬兰：1978年1
3、984年每10万居民每年因药物中毒而住院治疗的人数从56.5人上升到63.4人急性中毒流急性中毒流行病学行病学Data from the 2000 Toxic Exposure Surveillance System of the American Association of Poison Control Centers中毒途径中毒途径p 2001年7月1日2002年6月30日，中国医科大学附属第一医院急诊科 616例急性中毒患者，男女比为1:1.4;p 年龄:2029岁年龄组(32.6)，3039岁(24.3)；p 主要毒物是药物:镇静催眠类(21.7)、一氧化碳(17.9)、农药中毒(1
4、7.1)、酒精中毒(10.1)；p 自杀占急性中毒的47.1，口服中毒是最常见的中毒途径，占77.1；p 中毒病人的职业排在前三位的是农民(19.6)、待业人员(18.2)和学生(14.0)。急性中毒流行病学急性中毒流行病学中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2004，13(6):400-402 毒物的毒性作用毒物的毒性作用l直接引起细胞破坏，导致器官功能障碍l阻断正常生理反射，抑制机体正常功能l破坏机体内环境的稳定，出现严重酸碱电解质紊乱中毒治疗的基本原则中毒治疗的基本原则 脱离中毒环境 减少毒物的进一步吸收 清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭 拮抗
5、毒物的毒性作用-特异性解毒剂特异性解毒剂常见药物常见药物/毒物的特异性解毒剂毒物的特异性解毒剂药物药物/毒物毒物特异性解毒药特异性解毒药砷、汞二巯基丙醇铅依地酸二钠钙氰化物亚硝酸钠有机磷碘解磷定/氯磷定（加阿托品）亚硝酸盐中毒(高铁血红蛋白血症）亚甲蓝有机氟乙酰胺阿片类药物纳洛酮肝素鱼精蛋白阿托品新斯的明安定氟马西尼中毒治疗的基本原则中毒治疗的基本原则 脱离中毒环境 减少毒物的进一步吸收 清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭 拮抗毒物的毒性作用 促进毒物的排泄 水化，强制性利尿水化，强制性利尿 加强对重要脏器的保护及对症支持 气道保护、循环支持气道保护、
6、循环支持、纠正水电酸碱紊乱、纠正水电酸碱紊乱血液净化血液净化血液净化针对急性中毒需要达到的血液净化针对急性中毒需要达到的治疗目的治疗目的l毒物动力学上有效，能显著增加毒物的毒物动力学上有效，能显著增加毒物的排出；排出；l临床上有效，能缩短中毒患者的病程和临床上有效，能缩短中毒患者的病程和或减轻病重程度；或减轻病重程度；l相比于其它治疗方法如对症和特异性解相比于其它治疗方法如对症和特异性解毒剂治疗，具有良好的效价比和较小的毒剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。风险。中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志，2002，11:281-282血液净化治疗中毒的适应证血液净化治疗中毒的适应证毒物血药浓度达到或
7、超过致死量;两种以上药物中毒;未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物中毒并出现严重临床症状;虽经支持疗法但病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温;机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全;血液净化清除率高于自身清除;毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应(甲醇、乙二醇、百草枯中毒早期中毒早期)Adv Ren Replace Ther,2002,9(1):26-30中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志,2005,20(4):198-200 内容概要内容概要急性中毒流急性中毒流行病学行病学中毒治疗的基本原则中毒治疗的基本原则影响血液净化清除毒物的因素影响血液净化清除毒物的因素血液
8、净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择小结小结影响血液净化清除毒物的因素影响血液净化清除毒物的因素-与毒物相关与毒物相关l分子质量 毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜、血浆分离器膜；l分布容积(Vd)毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度，代表毒物在血管内外分布的比例。分布容积小于1L/Kg，表明其在血液中的含量高于在组织中的含量。与组织结合率高的物质其分布容积大，主要分布在血管外，如地高辛、胃复安、三环类药；与血液中蛋白结合率高的物质，分布容积小，主要分布在血管内，如苯妥英钠。影响血液净化清除毒物的因素影响血液净化清除毒物的因素-与毒物相关与毒物相关l蛋白结合率 蛋白结合率小于
9、60%，表明毒物与血浆蛋白的结合力较弱l溶解性 脂溶性或水溶性l半衰期及清除率 t1/2=0.693分布容积/清除率 一般超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3常见物质体内分布容积和蛋白结合率常见物质体内分布容积和蛋白结合率化学物质化学物质分布容积分布容积(L/kg)蛋白结合率蛋白结合率(%)对乙酰氨基酚0.91.123乙酰水杨酸0.10.25090阿米替林1595地高辛6.823苯巴比妥0.70.83051苯妥英钠0.5490茶碱0.330.7459氨甲酸盐0.830碳酸锂0.80甲醇0.60中国血液净化，中国血液净化，2006,5(2):87-90影响血液净化清除毒物的因素影响血液净化清除毒物
10、的因素-与血液净化相关与血液净化相关l血液流速 毒物在血液净化的清除率毒物在血液净化的清除率(Clearance or Dialysance)C=QB(A-V)/A C：清除率，：清除率，Clearance QB：血液流速：血液流速Blood Flow Rate A：血液净化之前血中毒物的浓度：血液净化之前血中毒物的浓度 Concentration of Drug at the Inlet V：血液净化之后血中毒物的浓度：血液净化之后血中毒物的浓度 Concentration of Drug at the Outlet影响血液净化清除毒物的因素影响血液净化清除毒物的因素-与血液净化相关与血液净
11、化相关l透析膜的物理特性，如孔及面积的大小低通量膜低通量膜高通量高通量膜膜孔径小孔径小孔径大孔径大影响血液净化清除毒物的因素影响血液净化清除毒物的因素-与血液净化相关与血液净化相关l透析液及血液中的浓度差异及透析时间l超滤量(脱水)的大小l吸附剂的材质及数量 树脂可逆性吸附，对脂溶性物质清除较好；活性炭不可逆性吸附树脂可逆性吸附，对脂溶性物质清除较好；活性炭不可逆性吸附l置换的新鲜血浆数量血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择l血液透析血液透析(hemodialysis，HD)主要通过弥散来清除毒物 适用于清除低分子量(500D)、分布容积小(1 L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋
12、白结合率低(7080%)的小分子，如甲醇、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等;同时还可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症。Chest,2003;123:577592甲醇中毒甲醇中毒甲醇的分子量为32D，分布容积0.7L/kg，不与血浆蛋白结合甲醇的血液透析清除率为95280 ml/min，肾清除率只有13.1 ml/min 在血透中血浆半衰期为2.23.8小时，自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要820 小时血液透析能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸血液透析在以下情况时必须立即实施：出现视力模糊或昏迷 有代谢性酸中毒 pH7.25，CO2CP 30 mmol/L 甲
13、醇血浓度 0.5 g/L 甲酸血浓度200 mg/L(20mg/dl)血液透析的绝对适应症血液透析的绝对适应症血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择l血液灌流血液灌流(hemoperfusion，HP)运用吸附剂(活性炭或树脂)的吸附作用吸附分子量11340 000D的物质;对多种化合物有强大的亲和力，受蛋白结合率影响小；主要适用于中分子物质、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒 百草枯等；较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。l氨茶碱的分子量180D，分布体积0.5L/kg，很容易被
14、活性炭吸附。其血液灌流清除率为90225ml/min，而血液透析清除率只有3388ml/min，自发清除率则为3773 ml/min。l苯巴比妥分子量为232D，分布体积0.8L/kg，蛋白结合力30%50%。血液灌流可使苯巴比妥的血浆半衰期从48140 h降低到10 h，血液灌流清除率10倍高于其自身清除率。血液灌流血液灌流血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择l血液灌流的弊端血液灌流的弊端 (1)无法治疗肾衰竭、电解质酸碱失衡。(2)会有血小板下降30，但是在2448h可恢复正常。(3)灌流器的吸附清除毒素效果随时间延长会逐渐消失。(4)因发生补体反应会引起短暂的白细胞减少。
15、(5)暂时性低钙。血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择l血液滤过血液滤过(Hemofiltration，HF)模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳定；适合分子量小于40 00050 000 D的物质，尤其对中分子物质的清除。血液滤过率大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数和血流量等。适用于休克或血压不稳定的中毒患者。血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择l血浆置换血浆置换(Plasma exchange，PE)通过血浆分离器将患者血浆分离并弃去，同时补充等量外源性血浆
16、或人体白蛋白的方法。适用于与血浆蛋白结合率高(大于80%)、采用HP和HD难以清除的大分子毒物。如抗体、免疫复合物、蛋白结合率高的药物或毒物、铬酸及重铬酸盐急性中毒等。血液置换有时可用于严重的血管内溶血和高铁血红蛋白血症。Carbamazepine poisoning:treatment with plasma exchange.Experimental Toxicology,2001,20:175-177血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择l腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)血液中的毒物经腹膜弥散至腹腔透析液中而被清除；能清除可透析性或以非结合形
17、式存在于血液循环的中小分子药物和毒物，清除率仅有HD的10%25%。适用于基层医院无HD和HP技术条件，或有HD或HP禁忌者。血液净化清除毒物的方法选择血液净化清除毒物的方法选择l分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统 (Molecular adsorbrnt reciyculating system，MARS)MARS 是由白蛋白再循环系统、活性炭、树脂和透析等方法组成，能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素，同时对水电解质和酸碱失衡有较好调节作用；用于肝衰蝎伴有明显水、电解质、酸碱平衡紊乱或肾功能衰竭伴有肝性脑病的患者，如毒蘑菇中毒。中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，200
18、3,11,(6):507不同毒物特性的血液净化方式的选择不同毒物特性的血液净化方式的选择 毒物特性毒物特性 血液净化方式血液净化方式分布容积小、分子量小、水溶性、分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低蛋白结合率低 HD或或HF分布容积小，分子量较大、脂溶性、分布容积小，分子量较大、脂溶性、蛋白结合率较高蛋白结合率较高 HP分布容积小、分子量很大、蛋白结分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高的毒物或引起明显血管内合率很高的毒物或引起明显血管内溶血、高铁血红蛋白血症溶血、高铁血红蛋白血症 PE 强调早期治疗和连续性治疗强调早期治疗和连续性治疗分子量很大、蛋白结合率很高、分分子量很大、蛋白结合率
19、很高、分布容积大或合并明显肝衰布容积大或合并明显肝衰 MARSMARS：Molecular adsorbent recycling system，分子吸附再循环系统中国血液净化，中国血液净化，2006,5(2):87-90血液净化的时机血液净化的时机l药物或毒物中毒3h内行血液净化治疗最佳，此时血中药物或毒物浓度达高峰，12h后再进行净化治疗效果较差l净化时间一般应至患者苏醒为止，或根据血中药物或毒物浓度降低或消失而停止治疗注：“二次分布”是指毒物吸收入血液后很快再分布到组织中，强调早期治疗，即在毒物还未从血液再分布到组织之前就开始血液净化血浆中毒物浓度变化的决定因素血浆中毒物浓度变化的决定因
20、素p毒物的自身清除p血液净化清除p毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动注：“二次中毒”是指血液中的毒物被连续性血液净化清除后组织中的毒物会不断转移到血液中，引起血液中毒物浓度反跳与病情反复HP联合联合HD治疗优于单一治疗治疗优于单一治疗中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2006，18(10):63119952005年间，有机磷中毒89例，灭鼠药中毒 24例，安眠药中毒13例，其它10例重症患者应连续性血液净化治疗重症患者应连续性血液净化治疗n30例严重急性药物或毒物中毒nHP组每日仅行HP治疗35h HP+CVVH组：每日先行HP治疗35h，后行CVVH(置换液量 4000ml/h)，持续72hnHP+CVVH组比HP组昏迷、机械通气和住院时间均显著缩短，治愈率升高，致残率、病死率下降。中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2006，18(9):565-566小小 结结血液净化在急性重症中毒治疗中具有重要意义血液净化在急性重症中毒治疗中具有重要意义血液净化方式的选择需结合毒物的特性血液净化方式的选择需结合毒物的特性HP/HD续以续以CVVH是多数情况下危重中毒患者治疗是多数情况下危重中毒患者治疗的最佳选择的最佳选择
