1、血液灌流对蛋白结合尿毒症毒血液灌流对蛋白结合尿毒症毒素清除效应的初步探讨素清除效应的初步探讨中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科1.尿毒症毒素概述尿毒症毒素概述3.不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究4.血液灌流对蛋白结合毒素清除的初步探讨血液灌流对蛋白结合毒素清除的初步探讨5.总结总结2.血液净化毒素清除理念及模式的发展血液净化毒素清除理念及模式的发展中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科1.尿毒症毒素概述尿毒症毒素概述3.不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究4.血液灌流对蛋
2、白结合毒素清除的初步探讨血液灌流对蛋白结合毒素清除的初步探讨5.总结总结2.血液净化毒素清除理念及模式的发展血液净化毒素清除理念及模式的发展中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科Piorry、Heritier尿毒症概念尿毒症概念1840年年200余余种种毒素毒素机体代谢紊乱机体代谢紊乱尿毒症症状尿毒症症状细胞与组织器官结细胞与组织器官结构损伤与功能失常构损伤与功能失常中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科尿毒症毒素的特征尿毒症毒素的特征 潴留于尿毒症患者体内而且其浓度水平明显高于潴留于尿毒症患者体内而且其浓度水平明显高于正常人正常人 有明确的理化性质与分子结构有明确
3、的理化性质与分子结构 在体内潴留某种溶质与特异的尿毒症症征明确相在体内潴留某种溶质与特异的尿毒症症征明确相关关 采用尿毒症时其体内相应的浓度可以在动物模型采用尿毒症时其体内相应的浓度可以在动物模型再现尿毒症症征，或组织细胞损伤现象再现尿毒症症征，或组织细胞损伤现象 清除体内该物质时可以减轻或缓解尿毒症症征清除体内该物质时可以减轻或缓解尿毒症症征 中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科 按分子大小按分子大小 小分子小分子:5,000 Da 与蛋白结合特性与蛋白结合特性蛋白结合毒素蛋白结合毒素非蛋白结合毒素非蛋白结合毒素尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类中国人民解放军总医院肾病科中国人
4、民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科小分子小分子中大分子中大分子蛋类蛋类白毒白毒结素结素合合中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科只有清除毒素才可能生存。只有清除毒素才可能生存。生存质量取决于毒素清除数量。生存质量取决于毒素清除数量。中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科游离的水游离的水溶性小分子溶性小分子中大分中大分子毒素子毒素与蛋白质与蛋白质 结合毒素结合毒素中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科小分子物质：小分子物质：电解质和调节酸碱酸碱平衡的物质：电解质和调
5、节酸碱酸碱平衡的物质：H H，钠，钾，磷，钠，钾，磷 微量元素：铝、钒、砷等微量元素：铝、钒、砷等 氨基酸类似物：同型半胱氨酸氨基酸类似物：同型半胱氨酸(HcyHcy)，不对称二甲氨酸（，不对称二甲氨酸（ADMAADMA）被修饰的氨基酸：氨甲酰化氨基酸、被修饰的氨基酸：氨甲酰化氨基酸、氮代谢产物：尿素、肌酐、尿酸、胍类（甲基胍、胍琥珀酸）、多胺、氮代谢产物：尿素、肌酐、尿酸、胍类（甲基胍、胍琥珀酸）、多胺、酚类、酚酸酚类、酚酸 细菌代谢产物：甲胺、二甲胺、多胺（尸胺、腐胺、精胺、精眯）等细菌代谢产物：甲胺、二甲胺、多胺（尸胺、腐胺、精胺、精眯）等 晚期糖基化终产物（晚期糖基化终产物（AGEsA
6、GEs）：戊糖苷、）：戊糖苷、N N-羧甲基赖氨酸（羧甲基赖氨酸（CMLCML）脂质类：脂质类：3-3-羧羧-4-4-甲甲-5-5-丙丙-2-2呋喃丙酸（呋喃丙酸（CMPFCMPF）；）；ALEALES S：丙二酸乙醛赖：丙二酸乙醛赖氨酸（氨酸（MDA-MDA-lySlyS）中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科中分子物质：中分子物质：多肽类：甲状旁腺素，瘦素，胰高糖素，利钠激素，肾上腺髓质素，多肽类：甲状旁腺素，瘦素，胰高糖素，利钠激素，肾上腺髓质素，趋化抑制蛋白趋化抑制蛋白(CIP)大分子物质：大分子物质：蛋白质类：蛋白质类：2-微球蛋白（微球蛋白（2-MG），核糖核酸酶，免
7、疫球蛋白轻链，），核糖核酸酶，免疫球蛋白轻链，粒细胞抑制蛋白粒细胞抑制蛋白I(GIP-I)、GIP-II，中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白，中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白I(DIP-I)、DIP-II，补体补体D因子因子 被修饰的蛋白质类：氨甲酰化蛋白质或多肽，终末氧化蛋白产物被修饰的蛋白质类：氨甲酰化蛋白质或多肽，终末氧化蛋白产物(AOPP)，AGEs 修饰的蛋白质修饰的蛋白质 脂质类：脂质氧化终产物（脂质类：脂质氧化终产物（ALES）修饰的蛋白质）修饰的蛋白质蛋白结合的尿毒症毒素：蛋白结合的尿毒症毒素：中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科性性 质质名名 称称分子量分子量酚类酚类二甲基氧间
8、苯二酚、对苯二酚、对甲酚、二甲基氧间苯二酚、对苯二酚、对甲酚、苯酚苯酚500Da糖基终末产物糖基终末产物3-脱氧葡萄糖醛、果糖赖氨酸、乙二醛、脱氧葡萄糖醛、果糖赖氨酸、乙二醛、甲基乙二醛、羧甲赖氨酸、戊糖素甲基乙二醛、羧甲赖氨酸、戊糖素500Da吲哚类吲哚类3-醋酸吲哚、硫酸吲哚、犬尿素、犬尿喹醋酸吲哚、硫酸吲哚、犬尿素、犬尿喹啉酸、褪黑激素、喹啉酸啉酸、褪黑激素、喹啉酸500Da多胺类多胺类四甲基二胺、精脒、精氨四甲基二胺、精脒、精氨500Da肽类肽类瘦素瘦素、视黄醇结合蛋白、视黄醇结合蛋白16-22KDa马尿酸类马尿酸类马尿酸、对羟基马尿酸马尿酸、对羟基马尿酸500Da其它其它同型半胱氨酸
9、同型半胱氨酸、3-羧羧-4-甲甲-5-丙基呋喃戊酮丙基呋喃戊酮酸酸=18岁，性别不限；维持血液透析6个月；规律透析，3次/周，4小时/次；纳入研究前未接受过HP治疗；自愿受试并签署书面同意书。糖尿病肾病患者；有其它凝血障碍者，有严重出血倾向者有活动性出血的患者；血压过低者、严重心肺功能不全者；已知对透析器、灌流器的膜有过敏反应、禁忌证或不能耐受者；纳入标准：纳入标准：排除标准：排除标准：中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科入选患者入选患者低通量低通量HDHD组组透析器：透析器：15L（旭化成）（旭化成）治疗时间：治疗时间：2小时小时血流量：血流量：250-300ml/min灌流
10、器：灌流器：HP-130A（健帆）（健帆）治疗时间：治疗时间：2小时小时血流量：血流量：200ml/min单纯单纯HPHP组组透析器：透析器：FS-60(费森尤斯）费森尤斯）治疗时间：治疗时间：2小时小时血流量：血流量：250-300ml/min高通量高通量HDHD组组分别留取3组患者治疗前后血及血清标本临床检测指标临床检测指标血常规：血常规：Hb、HCT、Plt血生化：血生化：BUN、SCr、Alb2-MG实验室检测指标实验室检测指标 ELISA：瘦素、同性半胱氨酸、：瘦素、同性半胱氨酸、ADMA、糖基化终末产物糖基化终末产物 质谱分析：硫酸吲哚酚质谱分析：硫酸吲哚酚中国人民解放军总医院肾病
11、科中国人民解放军总医院肾病科 小分子物质小分子物质清除率清除率计算公式计算公式%100CC1RPREPOSTR：清除效率（%）CPRE：血液透析前的血中溶质浓度CPOST：血液透析后的血中溶质浓度 中中分子分子物质及蛋白结合毒素物质及蛋白结合毒素计算公式计算公式%HctHct)(ostPre100CC1RPPREPOSTR：清除效率%CPRE：血液透析前的血中溶质浓度CPOST ：血液透析后的血中溶质浓度HtPRE：血液透析前的血中HCTHtPOST ：血液透析后的血中HCT中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科清除率清除率(%)三组患者尿素清除率比较三组患者尿素清除率比较三组患
12、者肌酐清除率比较三组患者肌酐清除率比较清除率清除率(%)中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科-16.1318.6939.51-5.6516.9823.860.014.4619.75-20.00-10.000.0010.0020.0030.0040.0050.00低通量低通量HD组组高通量高通量HD组组单纯单纯HP组组清除率清除率(%)图图1 三组患者晚期糖基化终末产物清除率比较三组患者晚期糖基化终末产物清除率比较HPHP对对AGEsAGEs的的2 2小时清除率高于低通量及高通量小时清除率高于低通量及高通量HDHD组组中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科图图2 三
13、组患者瘦素清除率比较三组患者瘦素清除率比较HPHP对对LEPLEP的的2 2小时清除率高于低通量及高通量小时清除率高于低通量及高通量HDHD组组2.3013.0719.14-0.5814.4024.88-2.5010.0520.43-5.000.005.0010.0015.0020.0025.0030.00低通量低通量HD组组高通量高通量HD组组单纯单纯HP组组清除率清除率(%)中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科图图3 三组患者同型半胱氨酸清除率比较三组患者同型半胱氨酸清除率比较图图4 三组患者三组患者ADMA清除率比较清除率比较HPHP对对HcyHcy及及ADMAADMA的
14、的2 2小时清除率与高通量小时清除率与高通量HDHD相似，但高于低通量相似，但高于低通量HDHD组组清除率清除率(%)清除率清除率(%)中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科图图5 三组患者三组患者2-MG清除率比较清除率比较-8.8149.1723.76-5.1357.7431.491.7638.1433.86-20.00-10.000.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.00低通量低通量HD组组高通量高通量HD组组单纯单纯HP组组HPHP对对2 2-MGMG的的2 2小时清除率低于高通量小时清除率低于高通量HDHD组，但明显高于低通量组，但明
15、显高于低通量HDHD组组清除率清除率(%)中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科9.1028.3048.9315.1325.7938.1319.2620.9139.840.0010.0020.0030.0040.0050.0060.00低通量低通量HD组组高通量高通量HD组组单纯单纯HP组组清除率清除率(%)HPHP对对ISIS的的2 2小时清除率高于低通量及高通量小时清除率高于低通量及高通量HDHD组组图图6 三组患者硫酸吲哚酚清除率比较三组患者硫酸吲哚酚清除率比较中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科 我们的初步研究提示，单纯HP治疗2小时对蛋白结合类尿毒症毒素
16、有一定的清除率，清除率在15-50%之间。在相同时间内，HP对晚期糖基化终末产物、瘦素及硫酸吲哚酚的清除效果优于高通量及低通量HD，对同型半胱氨酸及ADMA的清除效果与高通量HD无明显差别，但均高于低通量HD。HP对2-MG 的清除率低于高通量HD。中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科 单纯HD治疗只能清除游离的未与蛋白结合的尿毒症毒素，而对于对分子质量大于500Da的中大分子及蛋白结合类毒素不能清除，因此单纯HD治疗对蛋白结合尿毒症毒素的清除率较低；高通量HD提高了透析膜的孔径及滤过系数，增加了对流的效率，同时高通量透析膜具有一定的吸附作用，因此对中分子及部分蛋白结合毒素有一
17、定的清除率，但效率较低；理论上，树脂吸附剂具有多孔、吸附速度快、容量大和机械强度高的优点，因此推测对于大分子及蛋白结合类毒素的清除效果更好，我们的初步研究提示树脂型灌流器对蛋白结合类毒素有一定的清除效应，但清除效率仍达不到HD对小分子物质的清除率。-Kidney Int,2004;65:162-741.-J Neph ro,l 2005,18:464-468.中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科 在我们的研究以及以往的研究中均发现，HP治疗对 2-MG 的清除率低于高通量HD，这可能同高通量透析膜的设计有关；NIH HEMO 研究小组对高通量透析器的定义为:Kuf 14 ml.
18、h-1.mmHg-1,2-MG 清除率清除率 20 ml/min。本研究显示单一的治疗模式对蛋白结合类尿毒症毒素的清除效率均不高，因此提示多种透析方式联合治疗可能有助于提高多种尿毒症毒素的清除效率。-J Am Soc Nephro l,1996,7:1518.中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科 不同血液净化方式组合对尿毒症毒素清除的影响？不同血液净化方式组合治疗介入的时间点？寻找评价不同血液吸附灌流器治疗效率的评价指标；大分子及蛋白结合类尿毒症毒素水平的下降与透析患者并发症发生及预后的关系；中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科1.尿毒症毒素概述尿毒症毒素概述3.不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究不同血液净化模式对蛋白结合毒素清除的研究4.血液灌流对蛋白结合毒素清除的初步探讨血液灌流对蛋白结合毒素清除的初步探讨5.总结总结2.血液净化毒素清除理念及模式的发展血液净化毒素清除理念及模式的发展中国人民解放军总医院肾病科中国人民解放军总医院肾病科本文观看结束！谢 谢欣 赏！祝各位身体健康！万事如意！
