1、血液透析并发症及处理 血液透析并发症n定义：血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。（一）透析膜破裂 原因：(l）透析器质量问题。(2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。(3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。(4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。处理方法：n（1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。n（2）更换新的透析器和透析管路进行透析。n（3）严密监测
2、患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。（二）体外循环凝血 原因：凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。包括：(1）血流速度过慢。(2）外周血Hb过高。(3）超滤率过高。(4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。(5）透析通路再循环过大。(6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）处理方法：n(l）轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。n(2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和
3、透析器，不主张强行回血，以免凝血块进人体内发生栓塞。（三）透析中低血压 透析中低血压是指透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。处理方法：n(l）采取头低位。n(2）停止超滤。n(3）补充生理盐水100ml或白蛋白溶液等。n(4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与
4、透析治疗结合的序贯治疗。（四）肌肉痉挛 原因：透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。n处理方法：根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水100ml、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。（五）恶心和呕吐 原因：透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。处理方法n(l）对低血压导致者采取紧急处理措施。n(2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐
5、药。n(3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。（六）头痛 原因：透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。处理方法：n(l）明确病因，针对病因进行干预。n(2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。（七）胸痛和背痛 n原因：常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。n处理方法：在明确病因的基础上采取相应治疗。（八）皮肤瘙痒 n原因：尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。
6、其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。n处理方法：可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。（九）失衡综合征 n原因：发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。处理方法：n(l）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐
7、水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。n(2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转。（十）透析器反应 n临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。.A 型反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。处理方法：n（l）立即停止透析，夹闭血
8、路管，丢弃管路和透析器中血液。n（2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。n（3）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。（十一）心律失常 n常见的诱发因素有血电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。n合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。（十二）溶血 n原因：(1）血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。(2）透析液相关因素：如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌
9、、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。(3）透析中错误输血。处理方法：一旦发现溶血，应立即予以处理。n(l）重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。n(2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围。n(3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。（十三）空气栓塞 n原因 与任何可能导致空气进人管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。处理方法：紧急抢救！n(l）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。n(2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。n(3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。n(4）如空气量较多，有条件者可予
10、右心房或右心室穿刺抽气（十四）发热 n原因：(l）多由致热原进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。(2）透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。(3）其他少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。处理方法：n(l）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。n(2）考虑细菌感染时做血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24h内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。n(3）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。远期并发症n（一）心血管并发症n（二）贫血n（三）钙磷代谢紊乱与肾性骨病n（四）透析相关性淀粉样变性n（五）透析性脑病n（六）消化系统并发症n（七）透析相关腹水n（八）获得性肾囊肿n（九）免疫缺陷n（十）营养不良n（十一）继发性高草酸血症
