1、肝胆胰疾病的实验诊断浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科 吴加国概述n肝胆胰疾病临床常见；n腹腔内三个相互毗邻的脏器，有各自生理功能；n其损伤可引起人体一系列病理变化，导致疾病；n肝脏具有独特的生化和免疫功能；n胆囊与胰腺在腹腔内与肝脏相互连通。肝胆胰相关疾病肝脏疾病n病毒性肝炎病毒性肝炎；n自身免疫性肝炎；n药物性肝病；n酒精性肝病酒精性肝病；n肝硬化肝硬化；n非酒精性脂肪性肝病；n原发性肝癌原发性肝癌；n肝性脑病等。肝胆胰相关疾病胰腺疾病n胰腺炎胰腺炎；n胰腺癌等。肝胆胰相关疾病胆道疾病n胆囊炎；n胆石症。肝胆胰疾病相关症状n呕血；n黄疸黄疸；n急性腹痛等。主要内容n常用生物化学的实验检测常
2、用生物化学的实验检测n蛋白质代谢功能检测；n胆红素和胆汁酸代谢检测n酶学检查；n肝脏纤维化相关标志物检测；n脂质代谢功能检测；n摄取和排泄功能检查。n常见肝胆胰疾病的实验诊断常见肝胆胰疾病的实验诊断n病毒性肝炎；n酒精性肝病；n肝硬化；n原发性肝癌；n胰腺炎；n自身免疫性肝炎；n非酒精性脂肪性肝病；n肝性脑病；n胰腺癌；n胆囊炎与胆石症；n药物性肝病。n常用免疫学的实验诊断第一部分：常用生物化学的实验检测常用生物化学的实验检测常用生物化学的实验检测一、蛋白质代谢功能检测；二、胆红素代谢检测；三、酶学检查；四、肝脏纤维化相关标志物检测；五、摄取和排泄功能检查。一、蛋白质代谢功能检测蛋白质代谢功能
3、检测概论n肝脏合成蛋白功能：肝脏可合成90以上的血清总蛋白，包括白蛋白（全部）、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等。n肝功能受损可致血液中蛋白含量变化：低白蛋白血症水肿；凝血因子合成减少皮肤粘膜出血倾向；刺激单核-巨噬细胞系统，球蛋白生成增加。n检测血浆蛋白含量及蛋白质组分的分析（蛋白电泳），可了解肝细胞有无受损及其损害的严重程度。蛋白质代谢功能检测内容n血清总蛋白测定，白蛋白、球蛋白、白蛋白与球蛋白比值测定；n血清蛋白电泳；n血清前白蛋白测定；n与肝功能有关的特殊蛋白测定；n血浆凝血因子测定；n血氨测定。血清蛋白测定血清总蛋白（serum total prote
4、in,STP）：白蛋白（albumin,A）；球蛋白（globulin,G）；白蛋白/球蛋白比值（albumin/globulin,A/G）。血清蛋白测定白蛋白n合成部位：肝脏，150250mg/kgd，半寿期1519d.n主要功能：维持血液胶体渗透压；内源性营养源；载体作用（体内代谢物转运）。血清蛋白测定球蛋白n合成部位：主要由B淋巴细胞-浆细胞（非肝细胞）合成，其次为肝细胞。n组成：免疫球蛋白（非肝细胞合成）和补体；各种糖蛋白、脂蛋白；金属结合蛋白和酶类等（肝细胞合成）。n功能：与机体免疫功能及血浆粘度密切相关。血清蛋白测定检测方法n双缩脲（biuret method）法：血清总蛋白；n溴
5、甲酚绿（dye bromcresol green）法：白蛋白。n与性别无关，与年龄相关。新生儿、婴幼儿和60岁以上的老年人稍低。n白蛋白至少占60%；球蛋白不超过40%。n成人：成人：n血清总蛋白：血清总蛋白：6080g/L；n血清白蛋白血清白蛋白：4050g/L；n血清球蛋白血清球蛋白：2030g/L；n白蛋白白蛋白/球蛋白比值（球蛋白比值（albumin/globumin,A/G）：）：正常成人：正常成人：1.52.5:1血清蛋白测定参考范围血清蛋白测定临床意义n反映慢性肝损害，以及肝实质细胞的储备功能。n最常见的情况：STP与ALB增高；STP与ALB减低；STP与GLB增高；GLB减低
6、；A/G倒置。总蛋白减低：TP80g/L（高蛋白血症）n蛋白合成增多（主要是Ig）（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）；n血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足）；n肝硬化（球蛋白增高）；n慢性感染性疾病（球蛋白明显增高、自身免疫性肝炎、脓毒症、梅毒、麻风、疟疾等）。总蛋白减低：ALB35g/L称高球蛋白血症）n慢性肝脏疾病；nM蛋白血症（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）；n自身免疫性疾病（SLE、风湿病等）；n肝外的慢性炎症和慢性感染（结核、麻风等。球蛋白减低：n先天性先天性B淋巴细胞缺陷、先天性无免疫球淋巴细胞缺陷、先天性无免疫球蛋白血症；蛋白血症；n免疫功能抑制（用免疫抑制剂及抗肿治疗）；n严重肝、
7、肾疾病晚期；n生理性减少：生理性减少：3岁以下的婴幼儿；A/G比值减低或倒转n严重肝功能损害nM蛋白血症（如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症）。影响血清蛋白质检测结果因素n检测方法；n激烈运动；n体位；n标本溶血；n乳糜标本；n静脉采血时止血带压迫时间超过3分钟。n采血状态：静止、空腹、卧位；并避免标本溶血。血清蛋白电泳（serum protein electrophoresis，SPE）临床常用方法：n醋酸纤维素膜法n琼脂糖凝胶法（电泳结果常用光密度计扫描图表示）Schematic representation of the electrophoretic pattern of normal
8、 human serum in pH 8.6 buffer obtained with four methods.A:Tiselius or free boundary electrophoresis.B:Paper electrophoresis.C:Starch-gel electrophoresis.D:Immunoelectrophoresis.The arrow indicates the starting point with each method.2-Macroglobulin remains at the origin in starch-gel electrophoresi
9、s,but moves in the-to-range with other methods.Ig,immunoglobulin.(From Putnam FW.The proteins,2nd ed.,Vol.1.Orlando:Academic Press,1975:18,with permission.)血清蛋白电泳参考值醋酸纤维膜法：n白蛋白：0.620.71；n1球蛋白：0.030.04；n2球蛋白：0.060.10；n球蛋白：0.070.11；n球蛋白：0.090.18.Electrophoresis area distribution fo serum protein eleme
10、ntnPrealbumin area:prealbumin(PAB)nAlbumin area:albumin(A)n1 globulin area:1-lipoprotein(HDL),1-acid-glycoprotein(1-AG),1-antitrypsin(1-AT)n2 globulin area:2 macroglobulin(2 MG),haptoglobin(Hp),pro-lipoprotein(VLDL),cholinesterase(CHE),ceruloplasmin(CP)n globulin area:transferrin(Tf),-lipoprotein(LD
11、L),C-reactive protein(CRP),complement fibrinogen(Fib),hemopexin(Hpx),antithrombin (AT-)n globulin area:immunoglobulin(IgA,IgD,IgE,IgG,IgM)血清蛋白电泳临床意义n肝病型：白蛋白减低；1、2和球蛋白有减少倾向，球蛋白增高。nM蛋白血症型：白蛋白轻度减低，单克隆球蛋白明显增高；出现峰型明显的M蛋白区带。n肾病型：白蛋白及球蛋白减低，2和球蛋白增高。n炎症型：1、2和球蛋白均增高。n其他型：风湿病：多克隆球蛋白增高；先天性低球蛋白血症：球蛋白减低；蛋白丢失性肠病：白
12、蛋白及球蛋白减低，2球蛋白增高。血清前白蛋白测定（prealbumin,PAB)n肝细胞合成，分子量比白蛋白小.n载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前白蛋白（thyroxin binding prealbumin)，并能运输维生素.n半衰期短，为1.9天（约2天），因此是反映肝脏蛋白质合成的敏感指标，它比白蛋白更能早期反映肝细胞损害。n血清前白蛋白参考值：280-360mg/L(成人)。血清前白蛋白临床意义n降低见于：n营养不良、慢性感染、恶性肿瘤晚期、溃疡性结肠炎、甲亢、肾病综合征、烧伤；n肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值
13、。n增高见于：Hodgkin病。与肝脏功能有关的特殊蛋白测定n血清血清1-酸性糖蛋白酸性糖蛋白(1-acid-glycoprotein,1-AG或或AAG)是血浆蛋白中含糖量最高的蛋白（含糖量高达40%）。合成于肝脏和白细胞。急性时相反应蛋白。n血清血清1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(1-antitrypsin,1-AT或或AAT)，主要合成于肝脏，广泛存在于血清和体液中。血清中主要的糖蛋白酶抑制剂。急性时相反应蛋白。n血清血清2-巨球蛋白巨球蛋白(2 macroglobulin,2-MG,AMG)是血浆中分子量最大的蛋白质，合成于肝脏和网状内皮系统。急性时相反应蛋白。具有蛋白酶抑制功能。n血清铜蓝
14、蛋白血清铜蓝蛋白(ceruloplasmin,CP)由肝脏合成。n血清纤维结合蛋白血清纤维结合蛋白(fibronectin,FN)由肝细胞、内皮细胞和巨噬细胞合成。血氨测定（ammonia,NH3）n参考范围：1872 mol/L。n临床意义：n病理性增高：严重肝病、尿毒症、上消化道大出血、肝外门脉系统分流形成。n生理性增高：过多进食高蛋白饮食和运动后。n减低见于：低蛋白饮食和严重贫血等。临床举例（一）二、胆红素代谢功能检测正常胆红素代谢途径血清胆红素检测n血清总胆红素(serum total bilirubin,STB)：非结合胆红素 （unconjugated bilirubin,UCB）
15、结合胆红素 （conjugated bilirubin,CB）n正常情况下进入血中的胆红素与被清除的胆红素处于动态平衡，当胆红素代谢发生障碍时，血、尿胆红素和尿胆原会发生变化。血清胆红素测定原理n血清中胆红素与偶氮染料发生重氮化反应有快相与慢相两期，前者为可溶性结合胆红素，后者为不溶解的非结合胆红素。n应用Jendrassik-Grof方法，使用茶碱和甲醇作为溶剂，以保证血清中结合与非结合胆红素完全溶解，并与重氮盐试剂起快速反应，即为血清中的总胆红素（serum total bilirubin）。n血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素
16、（CB）。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（UCB）。血清胆红素检测参考值nSTB：新生儿：01天：34103mol/L；出生后12天：103171mol/L；35天：68137mol/L；成人：3.417.1mol/L。nCB：06.8mol/L。nUCB：1.710.2mol/L；nCB/STB：0.20.4。血清胆红素检测临床意义n判断有无黄疸及黄疸的程度；n根据黄疸程度推断黄疸原因；n根据CB及UCB增高情况及CB/STB比值判断黄疸的类型：nCB/STB50%：cholestatic jaundice。尿胆红素(bilirubinuria)检查n非结合胆红素不能透过肾小球屏障，
17、尿中不出现；结合胆红素为水溶性，能透过肾小球基底膜，尿中能出现。n正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3.4mol/L，通常检测方法不能发现，当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34mol/L）时，结合胆红素可自尿中排出。尿胆红素检查方法n加氧法加氧法检查，胆红素被氧化为胆氯素而使尿呈绿色；n重氮反应法重氮反应法检查，胆红素成为重氮胆红素，尿呈紫色。尿内胆红素检查参考范围n定性试验阴性；定量2mg/L。尿内胆红素检查临床意义n尿中胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：n 胆汁排泄受阻；n 肝细胞损害；n 碱中毒时胆红素分泌增加，亦可阳性。n可用于黄疸的鉴别诊断。尿液尿胆原（urobilinog
18、en,URO）测定原理n在胆红素肠肝循环中，仅有极少数尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。n尿中尿胆原为无色不稳定物质，可与苯甲醛（Ehrlich试剂）发生醛化反应，生成紫红色化合物，从而可进行定性和定量检查。尿液尿胆原测定参考范围n定量：0.844.2mol/L/24h；n定性：阴性或弱阳性。尿中尿胆原检查临床意义n尿中尿胆原在生理情况下仅有微量，但受食物和尿液酸碱度的影响，在餐后或碱性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，尿中尿胆原稍增加；相反在酸性尿中则减少。n若晨尿稀释4倍以上仍成阳性，则为尿胆原增多。尿中尿胆原检查临床意义病理性尿胆原增多见于：n肝细胞受损肝细胞受损；n
19、循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞贫血溶血性贫血及巨幼细胞贫血；n内出血内出血时胆红素生成增加；n充血性心力衰竭伴肝淤血肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加；n其他：如肠梗阻肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。尿中尿胆原检查临床意义病理性尿胆原减少或缺如见于：n胆道梗阻胆道梗阻（同时伴尿胆红素增加）；n新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少；n其他：小肠排泄过快、胆红素产生减少（严重再生障碍性贫血）、肾功能不全。正常人及常见黄疸的胆
20、色素代谢检查结果正常人胆色素代谢检查结果血清胆红素（mol/L）：nCB：06.8mol/L；nUCB：1.710.2mol/L；nCB/STB：0.20.4。尿内胆色素：n尿胆红素：阴性或弱阳性；n尿胆原（mol/L）：0.844.2。梗阻性黄疸(obstructive jaundice)胆色素代谢检查结果血清胆红素（mol/L）：nCB：明显增加；nUCB：轻度增加；nCB/STB：0.5。尿内胆色素：n尿胆红素：强阳性；n尿胆原（mol/L）：减少或缺如。溶血性黄疸(hemolytic jaundice)胆色素代谢检查结果血清胆红素（mol/L）：nCB：轻度增加；nUCB：明显增加；n
21、CB/STB：0.2，2。血清转氨酶增高主要疾病：n急性病毒性肝炎n慢性病毒性肝炎n非病毒性肝炎：药物性、脂肪肝、肝癌、酒精性肝病等疾病n肝硬化n胆汁淤积n急性心肌梗死n其它：见于肝病和心肌疾病以外的疾病：如皮肌炎、进行性肌萎缩等骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、传染性单核细胞增多症及流感病毒感染时。谷氨酸脱氢酶(glutamine dehydrogenase,GLDH或GDH)n来源：主要是肝脏；n分布：肝小叶中央区肝细胞线粒体中。n参考范围：连续监测法（37）n男性：GDH 08U/Ln女性：GDH 07U/LGDH检测的临床意义n肝线粒体损伤的敏感指标；n一般肝脏炎症性疾病和病毒性肝炎
22、，GDH并不释放入血，对肝脏疾病的灵敏性只有47%，不适合作为肝胆疾病的筛选试验。n当肝实质大量坏死、缺氧性肝病或中毒性肝损害时，GDH大量释放入血。nGDH与ALT联合应用更有意义。GDH增高见于：n肝细胞坏死；n急性肝炎；n慢性肝炎；n肝硬化；n肝癌及肿瘤肝转移；n其他疾病：脂肪肝、酒精摄取过量、缺氧性肝损伤（如右心衰竭、肝静脉血栓和肝动脉闭塞、肝移植排斥等）谷胱甘肽S转移酶(glutathione S-transferase,GST)n来源：主要是肝脏（细胞质内），仅微量存在于其他组织中。n 参考范围：GST21U/L.n 临床意义：血清GST升高是肝细胞损伤的标志。急性肝损伤时GST升
23、高与ALT升高呈正相关；重症肝炎和慢性活动性肝炎时GST比ALT升高显著。n评价：GST分子量比转氨酶小，肝细胞损伤后，更易透过肝细胞膜，迅速释放入血，是肝细胞损伤的早期灵敏指标；GST与ALT同时检测可提高肝损害的诊断率。谷胱甘肽S转移酶(glutathione S-transferase,GST)胆碱酯酶(cholinesterase,ChE)n分类：n乙酰胆碱酯酶（AChE，分布于红细胞和脑灰质中）n丁酰胆碱酯酶（SChE，分布于肝、脑白质和血清中）n参考范围：SChE：比色法为3000080000U/L；AChE：比色法为80000120000U/L。ChE检测的临床意义：n血清ChE
24、减低主要见于：n肝功能损害肝功能损害；n恶性肿瘤、严重的营养不良、恶性贫血、进行性播散性硬化症和某些药物时；n有机磷中毒时有机磷中毒时：两种ChE活性均减低，一般以SChE活力降低为诊断依据。n血清ChE增高见于：n肾脏疾病（排泄障碍或合成亢进）n脂肪肝n肥胖、甲亢、高脂血症型、遗传性高ChE血症等。碱性磷酸酶（alkeline phosphatase，ALP）n功能：在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。n主要分布：肝、骨、肾、小肠和胎盘。n肝脏中分布：肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排泄入小肠；nALP是胆汁淤积的酶学指标原因：n 胆汁流动不畅或发生胆汁淤积时，ALP逆流入血增多；
25、n 当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高，可诱发ALP产生增多。n在骨组织中ALP由造骨细胞产生，骨疾病（尤新骨生成）时血ALP增高。碱性磷酸酶同工酶nALP1：泳动最快，是ALP2与脂蛋白结合，正常无；nALP2：来源于肝脏，占总ALP90%；nALP3：来源于骨，儿童发育期占60%；nALP4：来源于胎盘，妊娠晚期可占40%65%；nALP5：来源于小肠，B型、O型血者可有微量；nALP6：泳动最慢，是ALP2与IgG结合而成的巨型ALP。碱性磷酸酶参考范围n连续监测法（磷酸硝基苯酚为底物，37）n成人40110U/L；n儿童350U/L.临床意义ALP增高见于：n肝胆系统疾病：n肝外胆汁淤积
26、；肝内胆汁淤积；肝内占位性病变；病毒性肝炎、肝硬化等肝实质性病变。n肝胆疾病以外的其他疾病：n骨骼疾病；佝偻病和甲旁亢；风湿病；遗传性高碱性磷酸酶血症。n妊娠后期及儿童生长期生理性升高。n黄疸的鉴别诊断；（ALP与转氨酶及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别诊断）。ALPbilirubintransaminase阻塞性黄疸肝细胞性黄疸or溶血性黄疸肝癌 or黄疸的鉴别诊断血清ALP增高常见原因肝胆疾病 骨骼疾病 其他 阻塞性黄疸纤维性骨炎愈合性骨折胆汁性肝硬化骨肉瘤生长中儿童肝内胆汁淤积佝偻病后期妊娠占位性病变（肉芽肿、脓肿、转移癌）骨软化症 传染性单核细胞增多症骨转移癌 病毒性肝炎甲状旁腺功能亢进
27、 酒精性肝硬化 -谷氨酰氨转移酶（-glutamyltransferase，-GT）功能：催化谷胱甘肽上-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶，参与谷胱甘肽代谢分布：n肾、肝、胰腺，细胞膜和微粒体上。n血清中-GT主要来源于肝胆系统。n肝脏中-GT主要分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统。-GT参考范围n连续监测法（硝基苯酚为底物，37）n50U/L.-GT监测的临床意义血清-GT增高的原因：n合成-GT增多（如肝细胞癌、胆管癌等）；n肝胆等细胞分泌-GT能力增强；n胆道梗阻，胆汁淤积，-GT排泄受阻；n肝实质损伤，肝细胞-GT释放增多。-GT监测的临床意义血清-GT增高主要见于：n胆
28、道阻塞性疾病：胆汁淤积（PBC、硬化性胆管炎等）、肝癌（肝内阻塞、诱发肝细胞生成-GT增多，同时癌细胞也会合成-GT）（-GT增高与ALP、BIL、5-核苷酸酶和亮氨酸氨基肽酶增高相平行）。n病毒性肝炎和肝硬化n酒精性和药物性肝炎n其他：胰腺癌、胰腺炎、前列腺炎、脂肪肝等5-核苷酸酶(5-nucleotidase,5-NT)n分布：n广泛，肝胆胰等组织细胞膜上；n参考范围：n比色法：217U/L；n连续监测法（37）：011U/L；n电泳分离法：可见到同工酶、区带。5-NT监测的临床意义n与ALP相似，但骨骼疾病时ALP升高，5-NT不升高。n胆道梗阻、肝内占位性病变或浸润性病变时5-NT和A
29、LP测定值有较高的相关性。n5-NT增高见于：n阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、原发性或继发性肝癌、急性肝炎；n妊娠（可能与胎盘释放5-NT有关）。血清单胺氧化酶(Monoamine Oxidase,MAO)n功能：n在有氧情况下，催化各种单胺的氧化脱氢反应。n能促进结缔组织的成熟，参与胶原成熟最后阶段架桥形成，使胶原与弹性硬蛋白结合。n分布：n肝、肾、胰、心等器官，肝中来源于线粒体。n参考范围：比色法：1200040000U/L。MAO检测的临床意义n主要用于诊断肝硬化（阳性率达80%）nMAO升高见于：n肝脏疾病：重症肝硬化、伴有肝硬化的肝癌、急性肝坏死、中重度慢性肝炎、严重脂肪肝；n肝外疾病：
30、慢性充血性心力衰竭肝淤血、糖尿病、甲状腺功能亢进症、结缔组织疾病、系统性硬化症等。MAO检测的评价n是肝脏纤维化的诊断参考指标，能反映纤维化的生化过程。n早期肝硬化MAO增高不明显，对早期肝硬化不敏感。脯氨酰羟化酶(Prolyl Hydroxylase,PH)nPH是胶原纤维合成酶，在肝组织中及血清中活性增高是肝纤维化的生化指标。n参考范围：39.5+/-11.87g/L。n临床意义：n用于肝纤维化的诊断；n用于肝脏疾病随访及预后判断。-L-岩藻糖苷酶(alpha-L-fucosidase,AFU)nAFU存在于肝脏等人体组织细胞的溶酶体中，血清和尿液中含有一定量。n参考范围：311U/L（比
31、色法）。n临床意义：AFU增高见于：n肝细胞癌和其他肝占位性病变的鉴别诊断；n用于岩藻糖苷蓄积病的诊断（如遗传性岩藻糖苷酶缺乏症时AFU减低，出现岩藻糖苷蓄积，患儿多于56岁死亡）。n肝炎、肝硬化等其他肝病时AFU活性也可见升高，但其升高远低于肝癌时，而且其他肝病时AFU升高与ALT升高呈正相关。n妊娠期间AFU可升高，分娩后下降。5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5-nucleotide phosphodiesterase isoenzyme V,5-NPD-V)n参考范围：正常5-NPD同工酶电泳可见到5-NPD-I、II、III、IV，四条区带。n临床意义：n5-NPD-V对原发性肝癌诊断有
32、价值（阳性率83%90%），比AFP敏感性高（AFP阴性的原发性肝癌5-NPD-V阳性率为79%），可与AFP互补。n继发性肝癌其阳性率亦高于AFP。n部分HBsAg阳性的乙型病毒性肝炎患者可以检测出5-NPD-V。淀粉酶（amylase,AMY/AMS）n人体中胰淀粉酶（P-AMY）含量最多，其次为唾液淀粉酶（S-AMY）。nAMY分子量小、半寿期短（约2h）、易从肾脏排出。n参考范围：血清4001800U/L；尿液3000U/L（平均1小时）。n主要用于急胰腺炎的诊断和鉴别诊断。nAMY升高见于：n急性胰腺炎；n其他：胰腺癌、胰腺囊肿等所致的胰腺导管阻塞、慢性胰腺炎急性发作、尿毒症、急性胆
33、囊炎、肠穿孔等；ERCP术后；n巨淀粉酶血症。AMY检测的临床意义AMY检测的评价n血清AMY愈高，急性胰腺炎可能性愈大，但AMY水平与预后关系不大；nAMY水平正常也不能排除急性胰腺炎。n急性胰腺炎时血AMY检查准确性更好，临床以血AMY检查为主要依据，尿AMY检查为参考。n随机尿液AMY诊断价值有限，最好是留取发病后6小时或24小时尿液检测更有诊断价值。脂肪酶（lipase,LPS/LIP）nLPS是胰腺外分泌酶。n参考范围：参考范围：连续检测法：50。第二部分：常用免疫学的实验检测常用免疫学的实验检测常用免疫学的实验检测n病毒性肝炎血清免疫学标志物检测；n肝胆胰肿瘤的实验诊断，除化学指标
34、外，甲胎蛋白等肿瘤标志物检测；n肝脏疾病的自身抗体检测：nASMA自身免疫性肝炎（AIH）90%；nAMA原发性胆汁性肝硬化（PBC）90%95%。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)n是胎儿发育早期有肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，胎儿出生不久即逐渐消失。n参考范围：血清AFP300g/L。n病毒性肝炎、肝硬化：血清AFP300g/Ln生殖腺胚胎性肿瘤：如睾丸癌、畸胎瘤等；n妇女妊娠3个月后，78个月达峰，一般AFP400g/L，分娩后3周恢复正常。甲胎蛋白异质体测定nAFP异质体：异质体：AFP是一种糖蛋白，不同来源的AFP由于糖链结构上的差异，对小扁豆凝集素（LCA）
35、的结合能力也有不同，此种糖链结构不同的AFP称为AFP异质体，并以此分为结合型与非结合型。nAFP异质体测定的临床意义：异质体测定的临床意义：通常以LCA结合型AFP25%提示为原发性肝癌，ALT升高，AST/ALT2；-GT和ALP明显升高，-GT升高比ALP和AST升高更明显；GDH升高；n平均红细胞体积（MCV）增高，可见少量口型红细胞和棘刺状红细胞，中性粒细胞增多；n血清Ig、尿酸、甘油三酯、胆红素增高，凝血酶原时间（PT）延长，血糖降低，转铁蛋白阳性。酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis）n临床表现：患者多在50岁左右出现相应临床表现。除具有一般肝硬化症状、体征外，营
36、养不良、贫血、神经炎、肌萎缩、肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育等症状较慢性病毒性肝硬化更为常见。n实验检查：n-GT明显升高（AST升高），-GT/AST6；n晚期-GT降低，IgA增高；MAO、PH、PIIIP增高；血浆蛋白检测和蛋白电泳分析见球蛋白和球蛋白增高、A/G降低。n血常规检查；n尿液检查；n粪便检查；n临床化学检查；n免疫学检查；n腹水检查；n肝穿刺活组织检查。肝硬化（hepatic cirrhosis）肝硬化（hepatic cirrhosis）n血常规检查：n代偿期多正常；失代偿期可不同程度贫血，脾亢者WBC和PLT减少。n尿液检查：n代偿期一般无变化；胆汁淤积引起黄疸时，胆红素阳
37、性，尿胆原减少或阴性；肝细胞损伤引起黄疸时，胆红素阳性，尿胆原亦可增加。n粪便检查：n代偿期正常；失代偿期可见脂滴，部分可见淀粉颗粒和肌纤维，消化道出血时OB（+）或可见柏油样便。肝硬化（hepatic cirrhosis）n临床化学检查：代偿期可正常或仅有轻度改变；失代偿期肝脏有较严重的全面损时，肝功能发生障碍，血液化学检查可出现明显改变。n血清蛋白质测定和蛋白电泳分析n血清胆红素检查n血清胆汁酸检查n血清酶学检查（转氨酶、MAO和PH、-GT和ALP）n纤维化的其他血清指标（血清PIIIP、CIV、7S片段片段、NC1及LN、FN、UN、HA等）n凝血酶原时间（PT）n免疫学检查nIgG、
38、IgA增高，以IgG增高最显著，与球蛋白增高相平行；n部分患者可出现非特异性自身抗体（ANA、SMA、AMA等）阳性；n半数以上患者T淋巴细胞数低于正常，CD3、CD4、CD8细胞均有不同程度减低；n肝炎病毒血清标志物检查可辅助病因诊断；nAFP检测：活动性肝硬化可升高，合并原发性肝癌时明显升高。肝硬化（hepatic cirrhosis）原发性肝癌primary carcinoma of the livern肝细胞癌nHepatocellular carcinoma；n肝内胆管细胞癌ncholangiocarcinoma原发性肝癌primary carcinoma of the livern
39、比较肯定的标志物：AFP及AFP异质体、-GT II和-GT II、异常凝血酶原。n-L-岩藻糖苷酶(alpha-L-fucosidase,AFU)；n5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5-nucleotide phosphodiesterase isoenzyme V,5-NPD-V)急性胰腺炎acute pancretitis，APn实验诊断：n淀粉酶检查注意点：n升高有时相性；n升高提示胰腺炎，但不能确定胰腺炎；n非胰性急腹症也常有AMY升高；n血AMY升高而尿AMY正常，应考虑巨淀粉酶血症。n脂肪酶检查：主要用于AP与其他急腹症的鉴别诊断。n血常规检查；n其他检查：CRP阳性，部分患者血糖
40、、甘油三酯、胆红素、转氨酶和ALP等升高，血钙下降。肝胆胰疾病常用实验检测项目的选用原则肝脏病检查项目的选择与应用注意事项：n肝功能检查正常不能排除肝脏疾病；n肝功能试验异常，要排出肝外因素影响；n目前无一种理想的肝功能检查方法能完整地和特异地反映肝脏功能全貌。n必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目。n必要时结合其它检查，结合患者症状体征，对肝功能作出正确而全面的评价。肝脏病检查项目的选择原则n健康体格检查：选择ALT、AST、TP、ALB、A/G、肝炎病毒标志物，必要时做血清蛋白电泳。可发现病毒性肝炎，及慢性肝病。n怀疑无黄疸性肝病：对急性患者可查ALT、前白蛋白、胆汁酸、尿内尿
41、胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、A/G比值及血清蛋白电泳。n怀疑AIH时：一般肝炎项目外，加查血清自身抗体。肝脏病检查项目的选择原则n对黄疸患者的诊断与鉴别诊断：应查STB、CB、尿内尿胆原与胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。疑为先天性非溶血性黄疸时加查ICGR。n怀疑原发性肝癌：除查一般肝功能（如ALT、AST、STB、CB）外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶、异常凝血酶原、AFU、5-NPD-V。肝脏病检查项目的选择原则n怀疑肝纤维化或肝硬化：ALT、AST、STB、A/G、；血清胆红素、血清蛋白电泳；MAO、PH及PII
42、IP；怀疑PBC：加查AMA；必要时查肝炎标志物。n酒精性肝病主要检查项目：n酒精性脂肪肝时：GGT、AST和ALT；n酒精性肝炎时：AST、ALT、GGT和GDH；n酒精性肝硬化时：GGT、AST、IgA、MAO、PH、PIIIP、血浆蛋白测定和蛋白电泳分析。肝脏病检查项目的选择原则n疗效判断及病情随访：n急性肝炎：急性肝炎：ALT、AST、前白蛋白、STB、CB、尿内尿胆原及胆红素；n慢性肝病：慢性肝病：ALT、AST、GGT、STB、CB、TP、ALB、PT、A/G、蛋白电泳，必要时查MAO、PH、PIIIP；n原发性肝癌：原发性肝癌：AFP、GGT、ALP、GGT同工酶和ALP同工酶。n怀疑肝性脑病检查项目：n血氨测定为主要指标；n肝功能检测：ALT、AST、胆红素、前白蛋白、1-酸性糖蛋白、凝血酶原时间等；n慢性者可加查白蛋白。肝脏病检查项目的选择原则胆胰疾病检查项目的选择原则n胰腺炎检查项目：AMY、LPS、血常规和CPR检测；n胰腺癌检查项目：CA19-9、CEA、LAP；胆红素、血糖、粪便检查；n胆囊炎和胆石病检查项目：血常规、STB、尿胆原；观察粪便颜色；ALP、GGT。谢 谢！
