1、 血管通路的使用与护理血管通路的使用与护理辽宁中医药大学一附院辽宁中医药大学一附院 王继英王继英2010-7-20 理想的血管通路理想的血管通路 能提供足够的血流量 长期保持通畅 并发症少1 中心静脉置管适应症中心静脉置管适应症 急性肾衰急性肾衰 内瘘尚未成熟需紧急透析内瘘尚未成熟需紧急透析 患有严重动脉血管病变患有严重动脉血管病变 低血压不能维持内瘘血流量低血压不能维持内瘘血流量 心功能低下不能耐受内瘘的患者心功能低下不能耐受内瘘的患者 生命期有限的患者生命期有限的患者2 中心静脉置管中心静脉置管 颈内静脉置管颈内静脉置管 锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 股静脉置管股静脉置管3 中心静脉置管中
2、心静脉置管优点：优点：即刻使用即刻使用 透析不必穿刺透析不必穿刺 不影响血流动力学不影响血流动力学 为不能做瘘者提供了治疗为不能做瘘者提供了治疗机会机会缺点：缺点：血流量低血流量低使用期短使用期短感染率高感染率高静脉狭窄发生率高静脉狭窄发生率高 导管内血栓导管内血栓 纤维鞘形成引起血流减少纤维鞘形成引起血流减少或无血流量或无血流量 4 中心静脉置管中心静脉置管感染情况感染情况股静脉感染股静脉感染 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 5 中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症 早期并发症早期并发症 出血、血肿、气胸、血胸、右心房穿孔出血、血肿、气胸、血胸、右心房穿孔 心包出血等心包出血等 后期
3、并发症后期并发症 感染、导管凝血、血栓形成、导管脱落感染、导管凝血、血栓形成、导管脱落 锁骨下锁骨下V V插管有可能导致上腔静脉狭窄插管有可能导致上腔静脉狭窄 不当的操作会导致空气栓塞不当的操作会导致空气栓塞6 中心静脉置管中心静脉置管 进行导管护理必须是经过培训的护士7 中心静脉置管预防感染预防感染保持插管周围皮肤的清洁干燥、以防感染保持插管周围皮肤的清洁干燥、以防感染,每天测量体温每天测量体温 严格执行无菌技术严格执行无菌技术 每次透析都应更换敷料，注意导管皮肤出口处有无红、每次透析都应更换敷料，注意导管皮肤出口处有无红、肿、热、痛、分泌物、红疹等感染迹象肿、热、痛、分泌物、红疹等感染迹象
4、换药时使用碘伏，用干纱布覆盖换药时使用碘伏，用干纱布覆盖 纱布较透明薄膜好纱布较透明薄膜好 8 中心静脉置管中心静脉置管预防感染预防感染导管帽打开或封闭时都必导管帽打开或封闭时都必须严密消毒须严密消毒并迅速将无菌注射器连接并迅速将无菌注射器连接到导管开放的末端到导管开放的末端肝素帽不重复使用，更不肝素帽不重复使用，更不提倡应用已暴露的肝素帽提倡应用已暴露的肝素帽护士带消毒手套护士带消毒手套9 中心静脉插管中心静脉插管导管感染处理导管感染处理临时置管被感染，应该立即拔除临时置管被感染，应该立即拔除外周血管和导管内血液都要进行培养外周血管和导管内血液都要进行培养24-4824-48小时内尽可能避免
5、再插管小时内尽可能避免再插管10 中心静脉置管中心静脉置管血栓的预防血栓的预防透析结束导管内用肝素盐水封管透析结束导管内用肝素盐水封管注入的量按导管标识的容量而确定注入的量按导管标识的容量而确定禁忌作输液通路及导管内抽血禁忌作输液通路及导管内抽血 栓塞的处理栓塞的处理尿激酶溶栓尿激酶溶栓 5000iu5000iu尿激酶充满导管腔，保留尿激酶充满导管腔，保留10-30min 10-30min 或更长或更长 栓塞不缓解，需更换导管栓塞不缓解，需更换导管 也可用尿激酶封管也可用尿激酶封管11 中心静脉置管中心静脉置管出血和导管脱落的预防出血和导管脱落的预防导管局部出血：皮下血肿导管出皮肤处渗血导管局
6、部出血：皮下血肿导管出皮肤处渗血导管脱落：及时补上脱落缝线封管后妥善固定，谨防导管脱落：及时补上脱落缝线封管后妥善固定，谨防牵拉导管牵拉导管 12 中心静脉置管中心静脉置管空气栓塞的预防空气栓塞的预防注意；当血流不佳或无血流，导管被吸扁注意；当血流不佳或无血流，导管被吸扁 （管腔内负压），此时若要将透析管与（管腔内负压），此时若要将透析管与 插管断开时，必须确认插管管夹已夹闭插管断开时，必须确认插管管夹已夹闭13 中心静脉置管中心静脉置管 保留时间保留时间颈内静脉和锁骨下静脉置管可保留颈内静脉和锁骨下静脉置管可保留7-107-10天天 随着保留时间延长，感染危险迅速增加随着保留时间延长，感染危
7、险迅速增加股静脉置管保留股静脉置管保留2-32-3天天14 长期留置导管长期留置导管预防感染为关键预防感染为关键制定相应的预防措施，护士操作增强无菌概制定相应的预防措施，护士操作增强无菌概念念防止导管表面及导管腔内细菌的繁殖防止导管表面及导管腔内细菌的繁殖加强宣教：加强宣教：注意个人卫生，勤换衣服等注意个人卫生，勤换衣服等沐浴指导沐浴指导 15 长期留置导管长期留置导管常见并发症导管固定避免扭折，以免引起纤维蛋白鞘导管固定避免扭折，以免引起纤维蛋白鞘容易引起血栓的患者，容易引起血栓的患者，透析间期可用肝素透析间期可用肝素盐水重新封管或口服抗凝剂。盐水重新封管或口服抗凝剂。16 长期留置导管长期
8、留置导管 尿激酶溶栓 方法：方法：尿激酶尿激酶5 52525万单位万单位N.S5ml,N.S5ml,根据动静脉导管根据动静脉导管 容量注入管内容量注入管内10min10min后动静脉各注入后动静脉各注入0.5ml0.5ml20min20min后动静脉各再注入后动静脉各再注入0.5ml0.5ml10min10min后回抽出被溶解的纤维蛋白和凝血块后回抽出被溶解的纤维蛋白和凝血块17 中心静脉置管中心静脉置管保证有效透析保证有效透析 保持畅通保持畅通防止再循环防止再循环18上海交通大学附属第一人民医院血液净化中心单针双腔静脉导管单针双腔静脉导管AVVAA-V孔距孔距为防止再循环设计两针孔间距为为防
9、止再循环设计两针孔间距为2-3cm19上海交通大学附属第一人民医院血液净化中心AVVAAAVV临床存在的现象临床存在的现象20 降低血管通路再循环降低血管通路再循环 中心静脉置管：中心静脉置管：流量不足时尽可能调整患者体位流量不足时尽可能调整患者体位 动脉血流充足时避免错误连接动脉血流充足时避免错误连接 尽量避免反向连接，若导管不得不反向连接，尽量避免反向连接，若导管不得不反向连接，对降低的治疗效率应该在透析处方中被考虑到对降低的治疗效率应该在透析处方中被考虑到 建议建议：必要时另择外周静脉作血液回路必要时另择外周静脉作血液回路21 留置导管护理流程留置导管护理流程换药换药上机上机下机下机 留
10、置导管护理流程留置导管护理流程换药用物准备：换药用物准备：治疗盘（盘内备有一块一治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗巾）次性无菌治疗巾）安尔碘皮肤消毒剂安尔碘皮肤消毒剂 棉签棉签 贴膜贴膜 无菌手套无菌手套 手消毒液手消毒液 无菌纱布罐无菌纱布罐 无菌棉球罐无菌棉球罐 留置导管护理流程留置导管护理流程换药流程：换药流程：1.取下覆盖敷料取下覆盖敷料2.观察导管固定是否完好观察导管固定是否完好 临时导管缝线有无脱落临时导管缝线有无脱落 长期导管涤纶口是否脱长期导管涤纶口是否脱出皮肤出皮肤 局部有无渗血、渗液、局部有无渗血、渗液、红肿、血痂红肿、血痂 留置导管护理流程留置导管护理流程换药流程：换药流
11、程：3.穿刺处皮肤消毒，以穿刺处皮肤消毒，以导管入口处为中心，导管入口处为中心，用含有效碘为用含有效碘为0.2%0.02%的安尔碘的安尔碘皮肤消毒剂由内向外皮肤消毒剂由内向外消毒皮肤，消毒范围消毒皮肤，消毒范围直径直径10cm，并清除，并清除导管入口处的血垢。导管入口处的血垢。留置导管护理流程留置导管护理流程换药流程：换药流程：4.导管消毒：先用导管消毒：先用75%的酒精棉球去除动静的酒精棉球去除动静脉夹子表面的血垢，脉夹子表面的血垢，再用安尔碘棉签进行再用安尔碘棉签进行消毒，要严格遵守无消毒，要严格遵守无菌操作原则，切忌往菌操作原则，切忌往复涂擦，应以螺旋方复涂擦，应以螺旋方式式。留置导管护
12、理流程留置导管护理流程换药流程换药流程5.在导管入口处覆盖在导管入口处覆盖2-3块无菌纱布或透明贴块无菌纱布或透明贴膜，并给予妥善固定膜，并给予妥善固定。长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程上机用物准备：上机用物准备：治疗盘（盘内备有一块一次性治疗盘（盘内备有一块一次性无菌治疗巾）无菌治疗巾）5ml5ml注射器两副注射器两副肝素注射液一支肝素注射液一支安尔碘皮肤消毒剂安尔碘皮肤消毒剂棉签棉签无菌手套无菌手套手消毒液手消毒液无菌纱布罐无菌纱布罐 长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程上机流程：1.铺无菌治疗巾 长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程上机流程：消毒管口消毒管口 长期留置导管
13、护理流程长期留置导管护理流程上机流程：3.取静脉端肝素帽、消毒并抽出封管液体。长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程上机流程：4.在静脉端注入肝素（遵医嘱）长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程上机流程：5.取下动脉端空针,连接动脉管路,准备上机。长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程下机用物准备：下机用物准备：治疗盘（盘内备有两支治疗盘（盘内备有两支20ml20ml生理盐水，封管液，生理盐水，封管液，无菌纱布一块）无菌纱布一块）安尔碘皮肤消毒剂安尔碘皮肤消毒剂 棉签棉签 无菌手套无菌手套 一次性肝素帽一次性肝素帽 长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程下机流程：1.取下动脉管路,消毒
14、导管动脉端，并快速用脉冲方式注入生理盐水，冲净导管内血液。长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程下机流程：2.冲净导管内残血。透析透析结束后用生理盐水结束后用生理盐水20毫升毫升分别快速注入各分别快速注入各10毫升毫升 长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程下机流程：3.动脉端注入导管相应容 量的肝素,夹闭动脉端夹 子,消毒导管口,拧紧无菌 肝素帽。长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程下机流程：5.导管口用无菌敷料包裹妥善固定。长期留置导管护理流程长期留置导管护理流程下机注意事项：1.抗凝剂封管液体量应严格遵照导管动、静脉端标识的管腔容量。2.肝素帽原则上要求每次更换，如无条件的情况下
15、，可将取下的肝素帽浸泡于酒精或安尔碘溶液内。中心静脉置管为防止血栓，正确使用导为防止血栓，正确使用导管：管：用碘伏消毒动静脉管口。每次透析前回抽管内封管液3-5ml丢弃，同时观察是否有血栓。如有阻力切勿加压 冲洗，以免将血栓推入血管，应用尿激酶 封管。中心静脉置管 分别向各管注入肝素盐水1.5毫升(临时管）分别向各管注入肝素盐水1毫升（长期管）中心静脉置管如果没有一次性肝素帽，则需将原来肝素帽泡在酒精瓶中。中心静脉置管拧紧肝素帽 中心静脉置管将置管包好固定 中心静脉置管1.透析时若有导管贴壁现象及时转动导管，调整血流量，勿因血流量不足，血液流动缓慢形成血栓而阻塞导管。2.透析结束用生理盐水将血
16、送回，用浓肝素 封管，防止血液返流。中心静脉置管切记：1 不可在置管处进行输液等处置 2 局部直管处隔日一次换药 中心静脉置管中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理 临时性血管通路：特别是中心静脉置管，首先，患者应养成良好的卫生习惯，保持导管部位的清洁干燥，如果穿刺局部有红、肿、热、痛及分泌物应马上与医护人员联系。敷料不粘或有渗血，污染、潮湿等，应告之护士予以及时更换。中心静脉置管股静脉置导管患者不宜过多活动，其他部位的留置导管也不宜剧烈活动，尽量穿宽松、棉质内衣，避免穿紧身衣，穿脱衣服时动作要轻缓，应特别注意保护导管。中心静脉置管颈部留置导管时尽量仰卧位或对侧卧位，避免过度活动，防止留置导管滑
17、脱，一旦导管滑脱，应立即压迫局部止血，并立即到医院就诊。血管通路的血流动力学血管通路的血流动力学 自体动静脉内瘘在建立自体动静脉内瘘在建立3-6月成熟月成熟 血流量日益增加，健康的内瘘可维持足够的流量血流量日益增加，健康的内瘘可维持足够的流量多年多年 移植血管在建立后的移植血管在建立后的2-5周内流量最大周内流量最大 随时间推移流量逐渐下降，不同患者下降率并不随时间推移流量逐渐下降，不同患者下降率并不一致一致 内瘘手术前内瘘手术前准备做内瘘侧手臂要求准备做内瘘侧手臂要求 保护血管，禁忌做动脉和静脉穿保护血管，禁忌做动脉和静脉穿刺刺 保护皮肤勿破损保护皮肤勿破损 保持皮肤清洁，防止术后感染保持皮
18、肤清洁，防止术后感染 静脉血管纤细者，要握拳锻炼静脉血管纤细者，要握拳锻炼 内瘘的成熟内瘘的成熟 新自体动静脉内瘘的成熟时间最少新自体动静脉内瘘的成熟时间最少1 1个月个月 最好最好3-43-4个月后再开始使用个月后再开始使用 成熟标志成熟标志:静脉动脉化静脉动脉化:AV:AV内瘘内径足够大内瘘内径足够大,能够保证成功的穿刺能够保证成功的穿刺 生物合成血管移植物置入最少生物合成血管移植物置入最少1414天后使用，人造血管移植天后使用，人造血管移植后的最佳使用时间是术后后的最佳使用时间是术后3-63-6周周 水肿时间超过水肿时间超过2 2周应行静脉造影周应行静脉造影 促进内瘘成熟措施促进内瘘成熟
19、措施手术二周后内瘘侧肢体开始运动手术二周后内瘘侧肢体开始运动,增加血流量增加血流量内瘘有血肿、变硬或水肿，暂时避免肢体运动内瘘有血肿、变硬或水肿，暂时避免肢体运动 护理目标：减少并发症，延长使用寿命护理目标：减少并发症，延长使用寿命 严格无菌操作严格无菌操作 一针见一针见血血 不定点穿刺，扩大穿刺范围不定点穿刺，扩大穿刺范围 提高穿刺技术与止血技术，避免皮下血肿提高穿刺技术与止血技术，避免皮下血肿 内瘘正确使用与穿刺技术内瘘正确使用与穿刺技术 初始穿刺原则初始穿刺原则 最好由有经验的护士最好由有经验的护士操作穿刺操作穿刺 以以2525度角穿刺自体度角穿刺自体AVAV内瘘！内瘘！由护士负责止血由
20、护士负责止血 内瘘正确使用与穿刺技术内瘘正确使用与穿刺技术 移植血管穿刺原则移植血管穿刺原则 了解血管与人造血管连接了解血管与人造血管连接的配对情况的配对情况 以以4545度角穿刺血管移植物度角穿刺血管移植物AVAV内瘘！内瘘！避免反向穿刺增加血管通避免反向穿刺增加血管通道再循环道再循环 每次穿刺要更换穿刺部位每次穿刺要更换穿刺部位 内瘘的正确使用与穿刺技术内瘘的正确使用与穿刺技术常规穿刺原则常规穿刺原则 穿刺前的瘘管评估穿刺前的瘘管评估 穿刺点的选择与技术穿刺点的选择与技术 穿刺失败后的处理穿刺失败后的处理 注意点注意点：动脉穿刺点离吻合口，大于动脉穿刺点离吻合口，大于 2cm2cm，避免固
21、定穿刺点，避免固定穿刺点,小范小范围穿刺围穿刺 动脉与静脉相距最好大于动脉与静脉相距最好大于8-8-10cm10cm AVFAVF常见并发症常见并发症1.1.穿刺失败穿刺失败2.2.渗血、出血、血肿渗血、出血、血肿3.3.血管狭窄、血流量不血管狭窄、血流量不足，血栓形成足，血栓形成4.4.动脉瘤与假性动脉瘤动脉瘤与假性动脉瘤5.5.感染（移植血管）感染（移植血管）6.6.窃血综合症、手腕部窃血综合症、手腕部水肿等水肿等 预防血管狭窄形成预防血管狭窄形成避免受压避免受压避免穿刺失败导致出血、血肿形成避免穿刺失败导致出血、血肿形成高凝倾向、迟发性低血压注意采取预防措施高凝倾向、迟发性低血压注意采取
22、预防措施避免止血时用力过大、时间过久避免止血时用力过大、时间过久每天应多次检查通路的开放性每天应多次检查通路的开放性 患者教育要点患者教育要点(一一)教患者教患者透析结束后如何压迫穿刺点透析结束后如何压迫穿刺点每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤了解通道感染的症状和体征了解通道感染的症状和体征选择合适的方法锻炼选择合适的方法锻炼AVAV内瘘肢体内瘘肢体出现低血压、眩晕后应检查通道震颤及搏动出现低血压、眩晕后应检查通道震颤及搏动 患者应当知道（二）患者应当知道（二）内瘘侧肢体不能负重内瘘侧肢体不能负重 睡觉不能压迫内瘘侧肢体睡觉不能压迫内瘘侧肢体“告知穿刺者不断更换穿刺部位告知穿刺者不断更换穿刺部位 监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤 发现通道感染的症状或震颤、杂音改变时发现通道感染的症状或震颤、杂音改变时 及时就诊及时就诊 有动脉瘤者用弹性绷带包扎加以保护有动脉瘤者用弹性绷带包扎加以保护 B.Braun贝朗爱敦 专业共享！
