1、下午好！浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科 吴加国病例介绍n男，49岁，工人。n主诉：右下腹痛6月，腹泻1月。n现病史：6月前始觉右下腹痛，呈阵发性隐痛，时有低热、盗汗。近1月解糊样大便，23次/天。无粘液脓血。发病来体重下降6kg。食欲下降。睡眠尚可。n过去史：否认有结核病史。体格检查n血红蛋白：90g/L；血沉：45mm/h；n粪常规：黄色糊状；OB（）；nPPD试验：强阳性。痰检（）。辅助检查n体温：37.7；脉搏：84次/分；血压：100/60mmHg；呼吸：19次/分；n右下腹轻压痛。Chest X-ray at the time of the first admission,sho
2、wing reticulonodular shadows in bilateral upper lungs.Figure 1.Colonoscopic view showing large,deep circumferential ulcer(arrows)with edematous,steep edges in ascending colon.Flared nodules surround the ulcer.Figure 2.Colonoscopic view after spraying 0.1%indigo carmine showing small,shallow serpigin
3、ous ulcers(arrows)arranged circumferentially in ascending colon.Small nodules are present around the ulcers.Ziel-Neelsen staining disclosed multiple acid-fast bacilli in the ascending colon(orig.mag.40).肠结核Intestinal Tuberculosis概 念：n结核分支杆菌侵犯肠道引起的肠道慢性特异性感染。内容：n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室和辅助检查n诊断和鉴别诊断n治疗病因和发
4、病机制病原体：n人型结核分支杆菌（95%）n牛型结核分支杆菌感染途径：n经口；n血行播散；n直接蔓延。好发部位：n回盲部病理部位：回盲部；空肠等。分型：n溃疡型肠结核；n增生型肠结核；n混合型肠结核（溃疡增生型）。溃疡型肠结核特点n早期充血水肿糜烂，进一步形成溃疡；n溃疡环周扩展，边缘不规则，深浅不一；n晚期可有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘；n可形成肠管环形狭窄；n血管有闭塞性内膜炎少见溃疡大出血。n回盲瓣易受累。Colonoscopic view of patulous iliocecal valve with ulcers and polyps.增生性肠结核特点n肠壁局限性增厚与变
5、硬，引起肠梗阻。临床表现n中青年，女性男性；n腹痛（8090）：右下腹、上腹或脐周疼痛n腹泻与便秘：24次/日，糊状便，无粘液脓血，无里急后重；n腹部肿块：右下腹，固定，质地中等，轻中度压痛。n全身症状和肠外结核表现：发热，盗汗，营养不良等。n并发症。n并发症：肠梗阻；慢性肠穿孔，可形成肠瘘；肠出血（少见）；急性肠穿孔（偶见）；合并结核性腹膜炎。临床表现实验室检查n血液检查：贫血、血沉；n粪便检查：镜下少许脓细胞、红细胞，OB可（+），结核菌素（PPD）试验可呈强阳性，或结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阳性。X线检查n跳跃征象（stierlin sign）；n粘膜皱襞粗乱，边缘不规则呈锯
6、齿状；n肠腔狭窄、肠段缩短变形；n假息肉；n回肠盲肠正常角度丧失。A barium enema of a tuberculous colon showing extensive involvement of the cecum and ascending and transverse colon.The ulcerated,narrowed,ahaustral appearance is typical of granulomatous infiltration of the bowel.(Courtesy of H.I.Goldberg,MD,University of California
7、,San Francisco.)结肠镜检查n肠黏膜充血水肿、溃疡形成（环形溃疡）；n炎性息肉（增生性结节）；n肠腔狭窄等。n活检病理检查。非常典型的环状溃疡具有诊断意义小肠镜检查和胶囊内镜检查n窥视全部小肠；n进行小肠粘膜活检。诊断n腹泻、腹痛、发热、盗汗；n右下腹压痛、肿块、肠梗阻；nX线、肠镜表现；n肠外结核的证据或PPD试验强阳性或T-SPOT试验阳性。确诊n干酪样坏死性肉芽肿；n病理切片找到结核菌；n试验性治疗：26周症状明显改善；23个月后肠镜病变明显改善或好转。Low-power histologic view of tuberculosis of the terminal ile
8、um,showing transmural distribution of multiple caseating granulomas.(Hematoxylin and eosin stain,*10.)鉴别诊断nCrohn disease；n右侧结肠癌；n阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿；n其他：肠恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠炎、性病性淋巴肉芽肿、梅毒、肠放线菌病等；伤寒。少见感染性肠病（如非典型分支杆菌）。Crohn diseasen肠外结核证据：无；n病程：更长，有缓解与复发趋势；n病变部位：病变回肠末端为主，节段性分布；n并发症：瘘管更常见；肛门直肠周围病变常见；n肠镜示：纵形、裂隙状溃疡，铺路石
9、征n肉芽肿：无干酪样坏死；n抗结核效果：无效；n结核菌素试验：弱阳性；n组织病理抗酸杆菌：无。CD与TB的内镜表现克罗恩病肠结核TB与CD的鉴别点n既往或现有肠外TB证据；nPPD试验；n少有肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变；n溃疡多为环形；n多为局限区域性病灶；n组织学发现干酪样肉芽肿或TB杆菌可确诊肠结核与CD的鉴别诊断二者不能鉴别时：诊断性抗痨治疗回肠末端回肠末端回盲部回盲部升结肠升结肠0771107112108061307810起抗痨治疗右侧结肠癌n发病年龄更大；n无结核毒血症表现；n钡剂造影：充盈缺损，较局限，无回肠受累；n结肠镜及活检可确诊。治 疗治疗目的：n消除症状n改善全身情况n促进病
10、灶愈合n防治并发症。措 施n休息与营养n抗结核药物治疗n对症治疗n手术治疗手术治疗指征；急性肠穿孔，或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗未能闭合者；n肠道肠道经积极抢救不能满意止血者；预后n取决于早期诊断与及时治疗。n渗出性阶段，治疗可完全痊愈。结核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis结核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis 概 念n由结核分支杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染；n以中青年女性最多见；以中青年女性最多见；n男女之比男女之比1：2。病因和发病机制病原体：结核分支杆菌（感染腹膜）感染途径：n腹腔内结核病灶直接蔓延直接蔓延（肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结
11、核等为常见原发病灶）；n血行播散血行播散（常可发现活动性肺结核、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等）。病 理分型：n渗出型：腹水n粘连型：肠梗阻n干酪型：结核性脓肿、窦道或瘘管n混合型。临床表现n起病：多数缓慢、较轻；少数急骤；偶有隐袭；n全身症状：结核病毒血症；后期营养不良表现；n腹痛：持续性隐痛或钝痛（多位于脐周、下腹，有时在全腹，并发不完全性肠梗阻时，有多位于脐周、下腹，有时在全腹，并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛）阵发性腹痛），或无痛；n腹部触诊：腹壁柔韧感；腹部压痛；n腹水：（少量至中量）少量至中量）腹胀感；n腹部肿块：常位于脐周；n其他：腹泻（肠功能紊乱、伴
12、有的溃疡型肠结核、肠管内瘘等）；腹泻便秘交替；n并发症：肠梗阻；肠瘘（往往同时有腹腔脓肿）。实验室和其他检查n血象、红细胞沉降率与结核菌素试验或T-SPOT试验；n腹水检查：色泽：草黄色渗出液，静置后见自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性。比重1.018；白细胞500106/L；腺苷脱氨酶（ADA）增高 蛋白质30g/L；血清腹水白蛋白梯度（SAAG）50%。细胞学检查（）；一般细菌培养（）；结核分支杆菌培养、腹水浓缩找结核分支杆菌阳性率低。实验室和其他检查n腹部B超；nX线检查；平片（钙化灶）、胃肠钡餐、CT；n腹腔镜检查：对诊断困难确诊者意义。一般适用于游离腹水者，可窥见腹膜、网膜、内脏表
13、面有散在或积聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活检有确诊价值。腹腔镜检查在腹腔有广泛粘连者属禁忌。Abdominal ultrasonographic appearance of free ascitic fluid with fibrin septations.Enlargement of para-aortic and paracaval lymph nodes with different diameters.LAP,lymphadenopathy.Abdominal computed tomography scan showing massive ascites with
14、two calcified abdominal lymph nodes.The peritoneal biopsy specimen showing necrotizing granuloma with Langhans giant cells.结核性腹膜炎的诊断有下列情况应考虑结核性腹膜炎：n发热、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块；n腹水呈总蛋白30g/L、SAAG500106/L以淋巴细胞为主和ADA活性增高组合；n有结核病史、伴有其他器官结核病证据或PPD试验T-SPOT试验强阳性。诊断和鉴别诊断n典型病例可作出诊断，予抗结核治疗（2周以上）有效可确诊。n不典型病例，游离腹水者，腹腔镜可确诊。
15、n不典型病例，有广泛腹膜粘连者，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。鉴别诊断以腹水为主要表现者：n腹腔恶性肿瘤；n肝硬化腹水；n其它疾病引起的腹水：结缔组织病、梅格斯（Meigs）综合征、BuddChiari综合征、缩窄性心包炎等。B,Carcinomatosis peritonei:large nodules of various sizes are present on the omentum.A,Tuberculous peritonitis:numerous small yellowish-white nodules of uniform size are pre
16、sent on the parietal peritoneum.Peritoneoscopic appearance of the abdominal cavity.Mucinous nodules of varying size studding the viscera and peritoneum播散性腹膜腺粘液蛋白病（腹膜假粘液瘤）播散性腹膜腺粘液蛋白病（腹膜假粘液瘤）Disseminated peritoneal adenomucinosis a diagnostic approach by peritoneoscopy Photomicrograph of peritoneal ad
17、enomucinosis.Focally proliferative mucinous epithelium with mild cytologic atypia and low-grade mitotic activity is associated with abundant pools of dissecting mucin and fibrosis(hematoxylin and eosin;original magnification 300).鉴别诊断以腹部包块为主要表现者：n腹部肿瘤、克罗恩病等相鉴别以发热为主要表现者：n各种不明原因发热相鉴别以急性腹痛为主要表现者：n常见外科急
18、腹症相鉴别 治 疗n药物抗结核化学治疗原则：早期、规则、全程、联合、适量。n注意休息和营养。n如有大量腹水，可适当放腹水。手术治疗指征n并发完全性，或有不全性肠梗阻经内科治疗未见好转者；，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；经加强营养与抗结核化疗未能闭合者；n当本病诊断有困难，时，可考虑剖腹探查。临床举例n男性，51岁；n主诉：消瘦13个月，反复中上腹隐痛不适半年。现病史及体检n13个月前自觉消瘦。当地CT、B提示胰头肿瘤肝转移。予中药治疗。半年前无明显诱因下出现中上腹部隐痛不适。呈持续性，影响睡眠，弯腰前倾可减轻。n10天前外院复查腹部CT示“胰头前上方多发囊性占位病灶，胰腺炎后遗改变（假性囊
19、肿）可能”，为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“胰腺肿物”收住入院。n 起病以来，体重下降18公斤（80kg62kg）。n体检：腹平，无明显压痛反跳痛，移动性浊音（）。现病史（仔细问诊检查后补充）n3个月前中上腹痛加剧，伴腹胀，持续一周无排便。有盗汗。当地腹部平片示“肠腔积气明显”，疑不全肠梗阻予禁食、“胃肠减压”一周并补液，头胞曲松钠、甲硝唑抗感染等治疗后腹痛缓解，排便通畅。n体检：腹壁有揉面感。最后诊断n结核性腹膜炎伴胰周淋巴结核。n该病例教训：n病史资料不完整；n体检不仔细；n医学知识不足（特别对MRI鉴别良恶性淋巴结无经验）；n诊断手段顺序颠倒（可先行EUSguided FNA；或试验性治疗，再行腹腔镜检查）。谢谢!
