1、华中科技大学同济医学院同济医院风湿免疫科李守新李守新 博士博士 副教授副教授系 统 性 红 斑 狼 疮Systemic Lupus Erythematosus,SLE 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)是一种是一种慢性慢性，炎症性炎症性，系统性系统性自身免疫病。自身免疫病。临床表现具有临床表现具有多器官损害多器官损害的特的特征，实验室检查有征，实验室检查有多种自身抗体多种自身抗体存存在，激素治疗在，激素治疗多有良好反应多有良好反应。病病 因因 遗传因素家族聚集倾向患病率 SLE患者第一代亲属倍于无SLE的家庭。单卵双胞胎倍于异卵双胞
2、胎。易感基因 主要与HLA类分子的表达异常有关，如DR2,DR3。环境因素 如阳光照射，药物，病毒感染 雌激素 女性发病明显高于男性，约发 病 机 制 在遗传素质的基础上，外来因素致机体免疫功能异常，T,B淋巴细胞相继活化，产生致病性自身抗体和致病性免疫复合物，引起组织损伤。致病性自身抗体 包括抗DNA抗体，抗红细胞抗体，抗血小板抗体，抗磷脂抗体抗体等。致病性免疫复合物 由自身抗体和自身抗原结合形成，沉积于组织，激活补体，引起损伤。病 理主要病理改变为血管的免疫炎症反应全身器官均可受累特征性改变 苏木紫小体 细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块 洋葱皮样病变 小动脉周围显著向心性纤维增生狼疮肾炎狼
3、疮肾炎WHO病理分型病理分型 正常或轻微病变型(I型)光镜正常或轻微病变，免疫荧光和电镜系膜异常 系膜病变型(II型)轻至中度系膜细胞增生，系膜有免疫球蛋白(Ig)和补体沉积，见电子致密物 局灶增殖型(III型)少数肾小球节段性细胞增生，常伴纤维素样坏死，系膜和毛细血管壁有 Ig和补体沉积，系膜和内皮下有电子致密物 弥漫增殖型(IV型)多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫性增生，新月体形成，苏木紫小体，系膜和毛细血管壁有 广泛Ig和补体沉积 膜性病变型(V型)基底膜增厚，基底膜周围系膜和毛细血管壁有 Ig和补体沉积 肾小球硬化型(VI型)晚期病变临临 床床 表表 现现一一 全全 身身 症症 状状 发热
4、 约，各种热型均可见，多不伴畏寒或寒颤 疲倦，乏力 体重下降 多汗，盗汗 均不具有特征性二 皮 肤 粘 膜 各种各样的皮疹 约占 光过敏 约 口腔溃疡，可有疼痛 约 脱发 约 雷诺现象 约 皮肤血管炎蝶 形 红 斑盘 状 红 斑三 浆 膜 炎 浆膜炎 约占 胸腔积液 中小量，单，双侧均可出现 心包积液 腹腔积液 不包括在浆膜炎之内四四 肌肌 肉肉 骨骨 骼骼 关节痛 常见症状，非侵蚀性，大小关节均可累及 肌炎 约占，主要为肌痛，也可为肌无力五五 肾肾 肾组织 有病理改变 临床症状 约，发病时有症状约占 蛋白尿，血尿，管型尿，肾性高血压，肾功能不全 合并肾间质病变可有白细胞尿 浮肿，少尿，夜尿多
5、六六 心心 血血 管管 心包炎 最常见 心肌损害 心律失常 心力衰竭 周围血管病变七七 肺肺 胸膜炎 约 狼疮肺炎 少见 肺间质病变 肺动脉高压八 神 经 系 统 神经精神狼疮(Neuropsychiatric Lupus,NP)癫痫 头痛 意识障碍 脊髓损伤 精神症状 脑积液改变 压力高，蛋白高，白细胞高，葡萄糖低九九 消消 化化 系系 统统 食欲不振，呕吐，腹痛，腹泻，腹水 血清转氨酶升高 一般无黄疸 急腹症 胰腺炎，假性肠梗阻，肠坏死十十 血血 液液 系系 统统 贫血 约，其中为Coombs试验阳性的溶血性贫血 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 约占 血小板减少 淋巴结肿大 ，轻或中度，无
6、痛性 脾肿大 十一十一 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征Antiphospholipid Antibody Syndrome APS 反复动脉和(或)静脉血栓形成 习惯性自发性流产 血小板减少 抗心磷脂抗体和(或)狼疮抗凝物阳性十二十二 干干 燥燥 综综 合合 征征 Sjgren s Syndrome,SS 眼干 泪腺受损 口干 唾液腺受损 腮腺ECT检查 唇腺活检十三十三 眼眼 视力下降 眼底改变 出血 视网膜渗出 乳头水肿实验室和其他辅助检查一一 一一 般般 检检 查查 血 血常规，Coombs反应，ESR,CRP 尿 尿常规，小时尿蛋白定量 肝功能，蛋白电泳 肾功能,电解质二二 自自 身
7、身 抗抗 体体1 抗核抗体谱(ANAs)抗核抗体(ANA)抗dsDNA抗体 抗ENA抗体 抗Sm抗体 抗RNP抗体 抗SSA(Ro)抗体 抗SSB(La)抗体 抗rRNP抗体2 抗磷脂抗体抗心磷脂抗体狼疮抗凝物梅毒血清试验假阳性3 抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体抗血小板抗体抗神经元抗体4 其他 类风湿因子，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)三 补体 C3,C4降低四 狼疮带试验 免疫荧光检测见真皮和表皮交界处免疫球蛋白沉积，约50阳性五 肾活检病理六 X线及影像学检查 MRI,CT，超声心动图诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断1982年美国风湿病学会年美国风湿病学会SLE分类标准分类标准颧部红斑颧部红斑
8、盘状红斑盘状红斑光过敏光过敏口腔溃疡口腔溃疡关节炎关节炎浆膜炎浆膜炎肾病变肾病变神经系统病变神经系统病变血液系统异常血液系统异常免疫学异常免疫学异常抗核抗体阳性抗核抗体阳性如果有项以上的异常，则可诊断如果有项以上的异常，则可诊断为为SLE,特异性特异性98，敏感性，敏感性971110123456789类风湿关节炎类风湿关节炎各种皮炎各种皮炎癫痫病癫痫病精神病精神病特发性血小板减少特发性血小板减少性紫癜性紫癜原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎其他结缔组织病其他结缔组织病鉴鉴 别别 诊诊 断断病病 情情 的的 判判 断断疾病的活动性或有急性发作疾病的活动性或有急性发作(SLEDAI)分分 抽搐，精神
9、异常，脑器质性症状，抽搐，精神异常，脑器质性症状，视觉异常，颅神经受累，脑血管意外视觉异常，颅神经受累，脑血管意外 分分 关节炎，肌炎，管形尿，血尿，蛋关节炎，肌炎，管形尿，血尿，蛋白尿，脓尿白尿，脓尿 分分 皮疹，脱发，浆膜炎，口腔溃疡，皮疹，脱发，浆膜炎，口腔溃疡，低补体，抗低补体，抗dsDNA抗体抗体 分分 发热，血小板减少，白细胞减少发热，血小板减少，白细胞减少疾病的严重性疾病的严重性 受累器官的部位和程度受累器官的部位和程度合并症合并症 感染，高血压，糖尿病感染，高血压，糖尿病 治 疗 治疗原则治疗原则 诱导缓解，诱导缓解，维持治疗维持治疗 药物药物1 糖皮质激素糖皮质激素 中效中效
10、,泼尼松泼尼松 1mg/kg2 免疫抑制剂免疫抑制剂 CTX,MMF,AZA3 免疫球蛋白免疫球蛋白 0.4g/kg/day X 5 控制合并症及对症治疗控制合并症及对症治疗 根据病情选择根据病情选择 一般治疗一般治疗糖糖 皮皮 质质 激激 素素（强大的非特异性抗炎作用）（强大的非特异性抗炎作用）一般病例按泼尼松一般病例按泼尼松1-2mg/kg/day,若有效，若有效，6-8周后，每周后，每2周减周减5mg，减至，减至20mg/day，每，每2-3周周减减2.5mg，用，用7.5-10 mg/day维持。维持。重症病例如狼疮脑病，急进性肾衰竭，严重溶重症病例如狼疮脑病，急进性肾衰竭，严重溶血性
11、贫血可血性贫血可1000mg/day连用连用3天或天或500mg/day连用连用6天，然后快速减量至天，然后快速减量至1-2mg/kg/day左右。左右。妊娠期间的治疗妊娠期间的治疗（不能用地塞米松和倍他米松）（不能用地塞米松和倍他米松）MTX（抑制嘌呤合成）（抑制嘌呤合成）主要用于激素助减剂或用于激素不能控主要用于激素助减剂或用于激素不能控制的关节症状制的关节症状 剂量可随时间延长而增加（剂量可随时间延长而增加（7.5mg-25mg,weekly）,毒性不相应增加毒性不相应增加 价廉，疗效肯定，可延缓骨质破坏价廉，疗效肯定，可延缓骨质破坏来氟米特来氟米特（抑制嘧啶合成）（抑制嘧啶合成）可用于
12、较轻的狼疮肾炎治疗可用于较轻的狼疮肾炎治疗 免疫抑制作用轻微，大多数可以耐受，免疫抑制作用轻微，大多数可以耐受，可以和可以和MTX联用联用 一过性的皮疹、肝酶升高、白细胞减少，一过性的皮疹、肝酶升高、白细胞减少，待治疗恢复后，大多数可继续服用待治疗恢复后，大多数可继续服用羟羟 氯氯 喹喹（抑制抗原加工和呈递，负调（抑制抗原加工和呈递，负调CD4+细胞反应）细胞反应）常与常与MTX联用，减少激素用量联用，减少激素用量 具有改善皮疹的作用，长期具有调脂而减少具有改善皮疹的作用，长期具有调脂而减少狼疮心血管事件的发生。狼疮心血管事件的发生。免疫抑制作用不明显，对血液免疫抑制作用不明显，对血液、肝肾功
13、能影肝肾功能影响较小响较小 视网膜病变视网膜病变，建议治疗前、治疗后每半年或，建议治疗前、治疗后每半年或一年查一次眼底一年查一次眼底 少数人有心脏传导阻滞少数人有心脏传导阻滞 可见神经系统副作用可见神经系统副作用环磷酰胺环磷酰胺（烷化剂，交联（烷化剂，交联DNA）主要用于狼疮肾炎或激素不能控制的其主要用于狼疮肾炎或激素不能控制的其它症状它症状 一般加入生理盐水中静脉滴注，一般加入生理盐水中静脉滴注，800mg/次，每次，每2-4周一次周一次 副作用主要有出血性膀胱炎副作用主要有出血性膀胱炎SLE 与与 妊妊 娠娠 最好在病情控制稳定一年后最好在病情控制稳定一年后。至少停用免疫抑制剂个月，最好至少停用免疫抑制剂个月，最好半年半年。有习惯性流产或抗磷脂抗体阳性者，有习惯性流产或抗磷脂抗体阳性者，应服用小剂量阿斯匹林应服用小剂量阿斯匹林(50mg/day)。激素通过胎盘时被灭活激素通过胎盘时被灭活(地塞米松和地塞米松和倍他米松例外倍他米松例外)，不会对胎儿有害。，不会对胎儿有害。预预 后后 存活率存活率 年年 96%年年 85%10年年75%20年年68%预后差因素预后差因素 血肌酐升高血肌酐升高 高血压高血压 心肌损害伴心功能不全心肌损害伴心功能不全 严重严重NP狼疮狼疮谢谢 谢谢！
