1、上肢骨、关节损伤上肢骨、关节损伤 第一临床学院外科教研室第一临床学院外科教研室 授课教师授课教师 赵赵 猛教授猛教授13508680655第一节锁骨骨折 解剖概要解剖概要:呈呈S形形 肩锁关节肩锁关节胸锁关节喙锁韧带胸锁关节喙锁韧带 病因与分类病因与分类 多由间接暴力引起（肩、肘、腕着地）致斜形骨多由间接暴力引起（肩、肘、腕着地）致斜形骨折或横形骨折直接暴力引起粉碎性骨折但少见折或横形骨折直接暴力引起粉碎性骨折但少见 骨折部位多位于中段（中外骨折部位多位于中段（中外1/3）发生在远端可）发生在远端可伴肩锁关节脱位伴肩锁关节脱位 可损伤锁骨下血管、臂丛或肺尖可损伤锁骨下血管、臂丛或肺尖常表现为缩
2、短或成角移位（胸锁乳突肌、胸大肌）常表现为缩短或成角移位（胸锁乳突肌、胸大肌）多为闲合性骨折开放性少见多为闲合性骨折开放性少见 锁骨骨折移位示意图锁骨骨折移位示意图临床表现和诊断临床表现和诊断 肿胀、活动受限（手托患肘、头偏患侧肿胀、活动受限（手托患肘、头偏患侧）畸形、局部压痛、骨擦感畸形、局部压痛、骨擦感 注意检查有否血管、臂丛或肺尖部损伤注意检查有否血管、臂丛或肺尖部损伤 X线了解骨折段移位情况线了解骨折段移位情况 治疗治疗 儿童的青枝骨折、成人的无移位骨折仅用三儿童的青枝骨折、成人的无移位骨折仅用三角巾悬吊角巾悬吊36周即可周即可 有移位的中段骨折，采用手法复位，横形有移位的中段骨折，采
3、用手法复位，横形8字字绷带固定。临床常用绷带固定。临床常用8字石膏固定字石膏固定 注意观察血循，及时复查拍片了解骨折位置注意观察血循，及时复查拍片了解骨折位置情况以便调整绷带松紧度，防止再移位情况以便调整绷带松紧度，防止再移位 复位固定示意图复位固定示意图切开复位指征 病人不能忍受病人不能忍受8字绷带固定的痛苦字绷带固定的痛苦 复位后再移位，影响外观复位后再移位，影响外观 合并神经、血管损伤合并神经、血管损伤 开放性骨折开放性骨折 陈旧性骨折不愈合陈旧性骨折不愈合 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂 第二节关节脱位第二节关节脱位 定义定义：组成关节各骨的关节面失去正常
4、的对合关组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。常以脱位关节远端关节系称为关节脱位。常以脱位关节远端关节面的移位方向来命名。面的移位方向来命名。分类分类 按病因分为：创伤性、先天性、习惯性及病按病因分为：创伤性、先天性、习惯性及病理性四类理性四类 按脱位时间可分为：新鲜及陈旧性脱位按脱位时间可分为：新鲜及陈旧性脱位 按脱位程度可分为：完全及半脱位按脱位程度可分为：完全及半脱位 临床表现和诊断临床表现和诊断 症状：疼痛，肿胀及功能障碍症状：疼痛，肿胀及功能障碍 专有体征：畸形、关节盂空虚、弹性固定专有体征：畸形、关节盂空虚、弹性固定 X线片了解脱位的方向，是否合并骨折必要线片了解脱位
5、的方向，是否合并骨折必要时采用时采用CT检查检查 治疗治疗 治疗原则：复位、固定、功能锻练治疗原则：复位、固定、功能锻练 手法复位手法复位 切开复位切开复位复位成功的标准复位成功的标准 被动活动恢复正常被动活动恢复正常 骨性标志恢复正常骨性标志恢复正常 X线片恢复正常解剖关系线片恢复正常解剖关系 手法复位失败的原因手法复位失败的原因 麻醉效果欠佳，肌肉痉挛麻醉效果欠佳，肌肉痉挛 合并关节内骨折合并关节内骨折 软组织嵌入软组织嵌入 复位手法不当复位手法不当 陈旧性脱位陈旧性脱位 切开复位指征切开复位指征 陈旧性脱位陈旧性脱位 软组织嵌入软组织嵌入 合并血管、神经损伤合并血管、神经损伤 手法复位失
6、败手法复位失败 关节内骨折关节内骨折 脱位机制脱位机制 直接暴力直接暴力肩峰上受到打击引起肩锁关节的韧带结构破裂、肩峰上受到打击引起肩锁关节的韧带结构破裂、进一步引起斜方肌、三角肌纤维破裂、最后引起喙锁进一步引起斜方肌、三角肌纤维破裂、最后引起喙锁韧带断裂韧带断裂 间接暴力间接暴力跌倒时肩、肘处跌倒时肩、肘处90度屈曲位置使得肱骨头顶住肩度屈曲位置使得肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后传导的暴力使肩锁及喙锁韧带破裂胛盂与肩峰，向后传导的暴力使肩锁及喙锁韧带破裂 分型分型 第一型肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切第一型肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂的韧带断裂 第二型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外端
7、第二型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外端“半脱位半脱位”第三型肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁第三型肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端骨外侧端“真性脱位真性脱位”临床表现临床表现 第一型第一型 仅有轻度肿痛临床及仅有轻度肿痛临床及X线阴性线阴性 第二型有第二型有1/2有半脱位有半脱位 第三型锁骨外端挑起明显第三型锁骨外端挑起明显 X线检查线检查 必要时应力摄片病人手握必要时应力摄片病人手握46KG重物重物 治疗治疗 第一型三角巾悬吊数天即可第一型三角巾悬吊数天即可 第二型按第一型处理儿童可复位后用压第二型按第一型处理儿童可复位后用压垫加吊带外固定成人可垫加吊带外固定成人可X光下闭合复位内固光下闭
8、合复位内固定定 第三型切开复位张力带固定可加作锁骨第三型切开复位张力带固定可加作锁骨喙突拉力螺钉固定术喙突拉力螺钉固定术 内固定示意图内固定示意图第四节肩关节脱位第四节肩关节脱位 分类：分类：可分为前、后、盂上、盂下四类，其中以前可分为前、后、盂上、盂下四类，其中以前脱位为最常见，前脱位又可分为盂下、喙突脱位为最常见，前脱位又可分为盂下、喙突下、及锁骨下三种（见下图）下、及锁骨下三种（见下图）前脱位机制前脱位机制 一种为间接暴力所致，是外展与外旋暴力同一种为间接暴力所致，是外展与外旋暴力同时作用于肱骨头的结果时作用于肱骨头的结果 另一种由直接暴力引起，是病人向后跌倒时另一种由直接暴力引起，是病
9、人向后跌倒时，肱骨后方直接撞击于硬物上所致，肱骨后方直接撞击于硬物上所致 临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史、肿痛活动受限外伤史、肿痛活动受限 关节盂空虚、方肩畸形、关节盂空虚、方肩畸形、Dugas氏征阳性（氏征阳性（杜加氏征）杜加氏征）X线了解有否合并骨折及脱位的类型线了解有否合并骨折及脱位的类型 骨折合并脱位骨折合并脱位治疗治疗 手法复位：常用手法复位：常用Hippocrates法（希波克法（希波克拉底法）、其它还有旋转牵引法及悬垂法拉底法）、其它还有旋转牵引法及悬垂法 等等 固定方法：三角巾、搭肩位胸肱绷带、合固定方法：三角巾、搭肩位胸肱绷带、合并大结节撕脱骨折一定要用外展架固定并大结
10、节撕脱骨折一定要用外展架固定 足蹬法复位示意图足蹬法复位示意图固定示意图固定示意图第三节肱骨外科颈骨折第三节肱骨外科颈骨折 解剖概要解剖概要：是大、小结节与肱骨干移行处及松质骨密质是大、小结节与肱骨干移行处及松质骨密质交界处，位于解剖颈下交界处，位于解剖颈下23cm 病因与分类病因与分类 分为：分为：无移位型无移位型 内收型、内收型、外展型、外展型、粉碎型粉碎型分类示意图分类示意图一、无移位骨折一、无移位骨折 临床表现和诊断临床表现和诊断 包括裂缝骨折或嵌插骨折包括裂缝骨折或嵌插骨折 治疗治疗：三角巾悬吊三角巾悬吊3周即可周即可 二、外展型骨折二、外展型骨折 致伤机制致伤机制 临床表现与诊断临
11、床表现与诊断 移位特点：近折段内收（肱骨大结节与肩峰移位特点：近折段内收（肱骨大结节与肩峰距离加宽）远折段外展常合并向前成角距离加宽）远折段外展常合并向前成角移位移位 治疗治疗 通常采用手法复位外固定治疗通常采用手法复位外固定治疗 固定方法：超肩小夹板、固定方法：超肩小夹板、U型石膏、外展架型石膏、外展架 少数行切开复位内固定可用张力带、螺钉少数行切开复位内固定可用张力带、螺钉、钢板固定、钢板固定 三、内收型骨折三、内收型骨折 致伤机制致伤机制 临床表现与诊断临床表现与诊断：上臂呈内收位畸形（大结上臂呈内收位畸形（大结节与肩峰距离减小）肩部外侧常见青紫瘀节与肩峰距离减小）肩部外侧常见青紫瘀斑常
12、合并向前成角畸形斑常合并向前成角畸形 治疗治疗 手法复位外固定手法复位外固定 必要时手术治疗必要时手术治疗 四、粉碎型骨折四、粉碎型骨折 致伤机制：常见于强大暴力及骨质疏松病人致伤机制：常见于强大暴力及骨质疏松病人 临床表现和诊断（常合并以下情况）临床表现和诊断（常合并以下情况）1)大结节或小结节骨折大结节或小结节骨折 2)肱骨头碎裂骨折肱骨头碎裂骨折 3)肱骨头脱位肱骨头脱位 4)外科颈骨折端有碎裂骨片外科颈骨折端有碎裂骨片 治疗治疗 严重、年龄大、全身情况差可三角巾悬吊严重、年龄大、全身情况差可三角巾悬吊 多采用手术治疗可用张力带、多采用手术治疗可用张力带、T型钢板若牢型钢板若牢固程度不足
13、术后宜加用外展架固定固程度不足术后宜加用外展架固定 估计术中难以固定者可用尺骨鹰嘴牵引辅估计术中难以固定者可用尺骨鹰嘴牵引辅以手法及小夹板固定以手法及小夹板固定 了解了解Neer 分类法分类法 第四节、肱骨干骨折第四节、肱骨干骨折 解剖概要解剖概要：外科颈下外科颈下12cm、髁上髁上2cm、桡神经沟桡神经沟 病因与分类病因与分类 在三角肌止点以上的骨折，在三角肌止点以上的骨折，近折端受胸大肌近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位；远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱；远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位三头肌的牵
14、拉而向外、向近端移位 在三角肌止点以下的骨折，在三角肌止点以下的骨折，近折端由于三角近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远端因肱二头肌肌的牵拉而向前、外移位；远端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位、肱三头肌的牵拉而向近端移位 移位特点移位特点临床表现和诊断临床表现和诊断 外伤史外伤史 一般体征一般体征 专有体征专有体征 合并桡神经损伤者：合并桡神经损伤者：三垂一旋麻体征（垂拇、垂指、垂腕、虎三垂一旋麻体征（垂拇、垂指、垂腕、虎口区麻木、旋后功能障碍）口区麻木、旋后功能障碍）治疗治疗 手法复位外固定：可用小夹板、石膏、或外手法复位外固定：可用小夹板、石膏、或外展架展架 切开复位内固定切开复
15、位内固定：最好用钢板，有时用髓内最好用钢板，有时用髓内针针、钢丝钢丝 切开复位外固定架固定切开复位外固定架固定手术指征手术指征 反复手法复位失败反复手法复位失败 有分离移位或软组织嵌入有分离移位或软组织嵌入 合并血管、神经损伤合并血管、神经损伤 陈旧性骨折不愈合陈旧性骨折不愈合 影响功能的畸形愈合影响功能的畸形愈合 812小时以内的污染不重的开放性骨折小时以内的污染不重的开放性骨折 同一肢体有多发骨折同一肢体有多发骨折 肱骨上段锁定加压钢板（LCP)内固定56手术日术前术后2月术后6月术后12月第五节、肱骨髁上骨折第五节、肱骨髁上骨折 解剖概要解剖概要：肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有肱骨干轴线与
16、肱骨髁轴线之间有3050的前倾角三大神经、血管与骨骺的前倾角三大神经、血管与骨骺易受损易受损 一、伸直型肱骨髁上骨折一、伸直型肱骨髁上骨折 病因及致伤机制：病因及致伤机制：间接暴力引起即：手掌着地，暴力沿上肢纵间接暴力引起即：手掌着地，暴力沿上肢纵轴传导引起。可有侧移位，临床上十分多见轴传导引起。可有侧移位，临床上十分多见。典型移位示意图典型移位示意图临床表现和诊断临床表现和诊断 外伤史外伤史 肘部后突半屈位畸形肘后三角正常肘部后突半屈位畸形肘后三角正常 注意检查有否血管神经受损注意检查有否血管神经受损 拍片了解骨折移位情况拍片了解骨折移位情况 治疗治疗 手法复位石膏外固定手法复位石膏外固定
17、若肿胀过重可先行尺骨鹰嘴牵引或石膏托固若肿胀过重可先行尺骨鹰嘴牵引或石膏托固定，消肿后再行手法复位定，消肿后再行手法复位 注意注意 临床常用管型石膏固定而非石膏托临床常用管型石膏固定而非石膏托 固定时间不应超过固定时间不应超过4周，一般周，一般23周即可，周即可，否则会影响肘关节功能（关节僵硬）否则会影响肘关节功能（关节僵硬）固定后应严密观察末稍血循，谨防发生骨筋固定后应严密观察末稍血循，谨防发生骨筋膜室高压综合征膜室高压综合征 切开复位内固定切开复位内固定 手法失败手法失败 开放性但污染不重及有血管神经损伤者开放性但污染不重及有血管神经损伤者 常用交叉克氏针固定常用交叉克氏针固定 术后术后2
18、3周去除石膏外固定，及早行肘关节周去除石膏外固定，及早行肘关节伸功能锻练！伸功能锻练！肱骨髁上骨折的微创手术女性 6岁 肱骨髁上骨折交叉克氏钉内固定二、屈曲型肱骨髁上骨折二、屈曲型肱骨髁上骨折 病因及致伤机制病因及致伤机制：间接暴力肘部着地临床十分少见间接暴力肘部着地临床十分少见 临床表现和诊断临床表现和诊断：很少有血管神经损伤很少有血管神经损伤 屈曲型屈曲型伸直型伸直型治疗治疗 原则同伸直型原则同伸直型,肘关节屈曲肘关节屈曲40固定固定 肱骨髁上骨折由于骨骺的损伤，后期可出现肱骨髁上骨折由于骨骺的损伤，后期可出现肘内翻或肘外翻，若在生长过程中不能得到肘内翻或肘外翻，若在生长过程中不能得到矫正
19、，可于矫正，可于1214岁时行截骨矫形术岁时行截骨矫形术 第六节肘关节脱位第六节肘关节脱位 分类：分类：可分为向前、向后、向内、向外四型，期可分为向前、向后、向内、向外四型，期中以后脱位为最多见，仅次于肩关节脱位中以后脱位为最多见，仅次于肩关节脱位 后脱位示意图后脱位示意图 脱位机制：脱位机制：间接暴力引起手掌着地严重间接暴力引起手掌着地严重者可因牵拉损伤尺神经、正中神经者可因牵拉损伤尺神经、正中神经 临床表现与诊断临床表现与诊断：外伤史肘处于半伸位被动外伤史肘处于半伸位被动伸直障碍伸直障碍肘后空虚肘后三角失肘后空虚肘后三角失常常X线线 治疗治疗 手法复位：手法复位：抱腰法（见下图）抱腰法（见
20、下图）抱拳法抱拳法 扶梯法扶梯法 固定：长臂石膏托屈肘固定：长臂石膏托屈肘90三角巾悬吊三角巾悬吊23周周（见下图）（见下图）复位与固定方法示意图复位与固定方法示意图第七节、桡骨头半脱位第七节、桡骨头半脱位 脱位机制脱位机制：多见于多见于5岁以下小儿，桡骨头及环状韧带岁以下小儿，桡骨头及环状韧带发育不全，小儿前臂被提拉所致环状韧带被发育不全，小儿前臂被提拉所致环状韧带被卡在肱桡关节之间不能及时回位。卡在肱桡关节之间不能及时回位。临床表现与诊断临床表现与诊断 有上肢被提拉病史有上肢被提拉病史 之后迅速出现肘部疼之后迅速出现肘部疼 痛，小儿不愿活动肘部痛，小儿不愿活动肘部 少有阳性体征少有阳性体征
21、 X线检查：阴性线检查：阴性 治疗治疗 手法复位毋需固定手法复位毋需固定第八节、前臂双骨折第八节、前臂双骨折 解剖概要解剖概要：多个关节骨间膜（中立位最紧，旋转位多个关节骨间膜（中立位最紧，旋转位松驰）不同平面双骨折或骨折合并脱位松驰）不同平面双骨折或骨折合并脱位由于肌肉的牵拉常致复杂移位由于肌肉的牵拉常致复杂移位 病因与分类病因与分类 直接暴力直接暴力粉碎性骨折软组织损伤粉碎性骨折软组织损伤 间接暴力间接暴力先桡骨骨折若残余暴力大可先桡骨骨折若残余暴力大可通过骨间膜传导致低位尺骨斜形骨折通过骨间膜传导致低位尺骨斜形骨折 扭转暴力扭转暴力可致不同平面的尺桡骨螺旋或可致不同平面的尺桡骨螺旋或斜形
22、骨折多为高尺低桡型斜形骨折多为高尺低桡型 暴力与骨折类型暴力与骨折类型临床表现与诊断临床表现与诊断 病史体征病史体征X线片应包括腕及肘关节线片应包括腕及肘关节 孟氏（孟氏（Monteggia）骨折：尺骨上骨折：尺骨上1/3骨骨干骨折合并桡骨小头脱位干骨折合并桡骨小头脱位 盖氏盖氏(Galeazzi)骨折：桡骨干下骨折：桡骨干下1/3骨折骨折合并尺骨小头脱位合并尺骨小头脱位 手法复位手法复位 复位除了要求有良好的对位、对线以外，特别注复位除了要求有良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转意防止畸形和旋转 在双骨折中，若为一横和一斜（或螺旋），则先在双骨折中，若为一横和一斜（或螺旋），则先复稳
23、定者复稳定者 若均为不稳定者，位于上若均为不稳定者，位于上1/3者先复尺骨，下者先复尺骨，下1/3者先复桡骨；中段者也先复尺骨（位置浅、者先复桡骨；中段者也先复尺骨（位置浅、肌肉少）肌肉少）背靠背的斜形骨折先纠正旋转背靠背的斜形骨折先纠正旋转 孟氏骨折应先复骨折、脱位自然纠正孟氏骨折应先复骨折、脱位自然纠正旋前圆肌止点上、下移位情况旋前圆肌止点上、下移位情况 外固定：小夹板石膏外固定：小夹板石膏 切开复位内固定：切开复位内固定：1)指征：手法复位失败者；受伤时间短指征：手法复位失败者；受伤时间短、污染不重的开放性骨折；合并血管、污染不重的开放性骨折；合并血管、神经、肌腱损伤者；同一肢体有多、神
24、经、肌腱损伤者；同一肢体有多发损伤发损伤2)固定材料：最好用加压钢板、可用髓固定材料：最好用加压钢板、可用髓内针内针 第九节、桡骨下端骨折第九节、桡骨下端骨折 解剖概要解剖概要：距桡骨下端关节面距桡骨下端关节面3cm以内的骨折以内的骨折 掌倾角（掌倾角（1015）尺倾角（尺倾角（2025）病因与分类病因与分类 伸直型骨折（伸直型骨折（Colles骨折）骨折）屈曲型骨折（屈曲型骨折（Smith骨折）骨折）一、伸直型骨折（一、伸直型骨折（Colles骨折）骨折）临床表现和诊断临床表现和诊断：致伤机制：多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前致伤机制：多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤臂旋前时
25、受伤 畸形特征：正面看呈畸形特征：正面看呈“枪刺样枪刺样”畸形（尺头小头突畸形（尺头小头突出）；侧面看呈出）；侧面看呈“银叉银叉”畸形畸形 X线片：远折端向桡侧、背侧移位；近折端向掌侧线片：远折端向桡侧、背侧移位；近折端向掌侧移位移位 畸形畸形移位移位治疗治疗 手法复位前臂管型石膏或超腕关节小夹手法复位前臂管型石膏或超腕关节小夹板固定板固定 切开复位交叉克氏针固定、典型手术：切开复位交叉克氏针固定、典型手术：Campell手术（多用于陈旧性骨折畸形愈合手术（多用于陈旧性骨折畸形愈合的矫正手术）、也可用钢板、螺钉或外固定的矫正手术）、也可用钢板、螺钉或外固定架固定架固定 屈曲型骨折（屈曲型骨折（
26、Smith骨折）骨折）临床表现和诊断临床表现和诊断：致伤机制：跌倒时，腕关节屈曲，手背着地致伤机制：跌倒时，腕关节屈曲，手背着地，腕背瘀斑，腕部活动受限，局部压痛，腕背瘀斑，腕部活动受限，局部压痛 X线片：远折端向掌侧、桡侧移位；近折端向线片：远折端向掌侧、桡侧移位；近折端向背侧移位背侧移位 SMITHCOLLES治疗治疗 基本同基本同Colles骨折骨折 二、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱二、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（位（Barton骨折）骨折）致伤机制：致伤机制：在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨背侧发生骨折，腕关节也随过腕骨传导，撞击桡骨背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。之而向背侧移位。临床表现：类似临床表现：类似Colles 骨折的体征骨折的体征 腕屈曲，腕背着地，与前相反腕屈曲，腕背着地，与前相反 临床表现：类似临床表现：类似Smith骨折的体征骨折的体征 两者的典型两者的典型X线表现线表现 治疗治疗 先行手法复位石膏外固先行手法复位石膏外固定，若手法复位失败则需行定，若手法复位失败则需行切开复位内固定。切开复位内固定。左前臂爆炸毁损伤，行超大背阔肌肌皮瓣游离移植修复
