1、Asphyxia of Newborn 华中科技大学附属同济医院新生儿科华中科技大学附属同济医院新生儿科 陈陈 玲玲 概概 述述定义：定义：由于各种病因使新生儿生后不能建立正常由于各种病因使新生儿生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，并导致全身多脏器损呼吸，引起缺氧、酸中毒，并导致全身多脏器损害的一系列改变。害的一系列改变。是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。占新生儿死亡碍的主要原因之一。占新生儿死亡1/41/4（第二位（第二位），智残的第一位。），智残的第一位。病病 因因病理因素（高危因素）病理因素（高危因素）：使胎儿、新生儿血氧降低的
2、任何：使胎儿、新生儿血氧降低的任何因素。可出现于产前，但多数发生在产程开始后。有高因素。可出现于产前，但多数发生在产程开始后。有高危因素的，可提供预警，做好复苏准备。危因素的，可提供预警，做好复苏准备。糖尿病、心糖尿病、心/肾等疾病，严重贫肾等疾病，严重贫血，妊娠合并症（妊高征，感染性疾病等）；酗酒、吸血，妊娠合并症（妊高征，感染性疾病等）；酗酒、吸毒；年龄。毒；年龄。胎盘羊水因素胎盘羊水因素：前置胎盘，胎膜早破和胎盘功能不足等：前置胎盘，胎膜早破和胎盘功能不足等胎儿因素胎儿因素：先天呼吸道畸形、先心、宫内感染：先天呼吸道畸形、先心、宫内感染TORCHTORCH，羊水吸入。羊水吸入。分娩因素分
3、娩因素：受压受压/打结打结/绕颈绕颈/脱垂；难产、胎位不脱垂；难产、胎位不正、产程延长、急产、高位产钳、胎头吸引；母亲分娩正、产程延长、急产、高位产钳、胎头吸引；母亲分娩用麻醉用麻醉/镇痛剂。镇痛剂。Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUSTDept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST过度呼吸过度呼吸,原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停“潜水反射潜水反射”,器官间血液再分布器官间血液再分布,器官功能受损器官功能受损酸中毒，低酸中毒，低/高血糖高血糖,低钙血症低钙血症,高胆红素血症高胆红素血症,高钾血症
4、，低钠血症，水肿高钾血症，低钠血症，水肿 神经病理学改变神经病理学改变 足月儿：皮质足月儿：皮质梗死梗死/水肿、水肿、深部灰质核深部灰质核坏死坏死 早产儿：脑室周围及脑室内出血，白质病变早产儿：脑室周围及脑室内出血，白质病变病病 理理 生生 理理Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUSTDept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST肾小管坏死肾小管坏死丘脑、脑干、小脑血流丘脑、脑干、小脑血流Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 早期 胎动，胎心率160次/分 晚期 胎动，胎心率100次
5、/分，羊水呈黄绿或墨绿色临床表现及诊断临床表现及诊断Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 体体 征征 0 1 20 1 2 皮肤颜色皮肤颜色 青紫或苍白青紫或苍白 身体红身体红,四肢青紫四肢青紫 全身红全身红 HR(HR(次次/分分)无无 100100 对刺激反应对刺激反应 无无 有些动作有些动作 反应好反应好 肌张力肌张力 松弛松弛 四肢屈曲四肢屈曲 四肢活动好四肢活动好 呼吸呼吸/哭声哭声 无无 浅表浅表,哭声弱哭声弱 呼吸佳呼吸佳,哭声响哭声响Apgar 评分评分 Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST诊诊
6、 断断 ApgarApgar评分的意义：评分的意义：1.作为新生儿窒息的诊断标准：重度窒息：0-3分，轻度窒息：4-7分。2.Apgar评分不足：可以受到多种因素影响，如：早产儿、VLBW发育不成熟，肌张力低、对刺激反应差；某些先天畸形，可影响肌张力、呼吸和心率；母亲产前使用麻醉镇静药；产伤、休克、宫内感染等。脐动脉血气：脐动脉血气：窒息时窒息时 PH 7.0-7.20 PH 7.0-7.20。AAP和ACOG 选定 7.00作为界值,将将ApgarApgar评分、评分、血气和脏器损害纳入窒息的诊断标准，综合分析判断血气和脏器损害纳入窒息的诊断标准，综合分析判断预后。预后。国际上，将Apgar
7、评分、血气和脏器损害纳入窒息的诊断标准，以便综合分析及判断预后。Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST围产期窒息对患儿各系统可能的损害围产期窒息对患儿各系统可能的损害 损害器官损害器官 损害表现损害表现 中枢神经系统中枢神经系统 HIEHIE、颅内出血、脑白质软化、颅内出血、脑白质软化 肺肺 肺动脉高压、肺动脉高压、RDSRDS、吸入综合征、肺出血、吸入综合征、肺出血 肾肾 肾小球滤过率及肾小球滤过率及(或或)肾小管重吸收功能下降、肾小管重吸收功能下降、肾小管坏死、肾静脉血栓、急性肾功能衰竭肾小管坏死、肾静脉血栓、急性肾功能衰竭 心血管心血管 持续胎儿循
8、环、持续胎儿循环、PPHNPPHN、三尖瓣闭锁不全、心肌、三尖瓣闭锁不全、心肌 坏死、心力衰竭、心律紊乱、休克坏死、心力衰竭、心律紊乱、休克 代代 谢谢 酸中毒、糖紊乱、电解质紊乱、酸中毒、糖紊乱、电解质紊乱、ADHADH分泌增加分泌增加 皮皮 肤肤 皮下脂肪坏死皮下脂肪坏死 消化道消化道 胃滞留、应激性溃疡、胃滞留、应激性溃疡、NECNEC、肝功能损害、肝功能损害 血血 液液 血小板减少、弥漫性血管内凝血血小板减少、弥漫性血管内凝血Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUSTl 血气（血气（pHpH、BEBE、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2）：）
9、：pH7.00pH7.007.20,BE-107.20,BE6-12h6-12h）脑血流灌注脑血流灌注,(,(矢状旁区及其下脑白质受矢状旁区及其下脑白质受 损损），低血压，），低血压，脑血流自主调节功能受损脑血流自主调节功能受损-压力被动性脑血流。压力被动性脑血流。体循环压力体循环压力 HIE HIE（动脉边缘带脑皮质）体循环压力体循环压力 颅内出血颅内出血 再灌注期，脑血流增加，脑血管处于麻痹状态，（失代偿）再灌注期，脑血流增加，脑血管处于麻痹状态，（失代偿）Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST不完全性缺氧：不完全性缺氧：血液重新分布，心脑肾上腺血流
10、血液重新分布，心脑肾上腺血流,肺肾胃肠血流肺肾胃肠血流，脑内血液分流，大脑半球血流，脑内血液分流，大脑半球血流，保证丘脑、脑干、小脑供血，使得保证丘脑、脑干、小脑供血，使得大脑矢状旁区易大脑矢状旁区易损损。急性完全性缺氧：急性完全性缺氧：代偿机制无效，脑损伤首先发生代偿机制无效，脑损伤首先发生在代谢最旺盛部位，即在代谢最旺盛部位，即基底节丘脑灰质核团基底节丘脑灰质核团。Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST激活脂肪酶、蛋白酶、核酸内切酶等,导致神经元变性坏死。v兴奋性氨基酸（谷氨酸兴奋性氨基酸（谷氨酸）：）：“兴奋毒兴奋毒”：Dept.of Pediat
11、rics,Tongji Hospital,HUST发病机理发病机理脑缺氧缺血脑缺氧缺血（低氧血症，酸中毒，高碳酸血症）低氧血症，酸中毒，高碳酸血症）脑内水分脑内水分分布异常分布异常损伤小血管损伤小血管内皮细胞内皮细胞循环衰竭循环衰竭静脉淤血静脉淤血生发层生发层血管破裂血管破裂损伤脑血管损伤脑血管自主调节功能自主调节功能压力被动性脑血流压力被动性脑血流多灶性组织多灶性组织缺血、坏死缺血、坏死生发层生发层血管破裂血管破裂脑血流脑血流血管源性血管源性脑水肿脑水肿细胞内细胞内水肿水肿BPBP脑肿胀脑肿胀颅内出血颅内出血广泛性脑坏死，广泛性脑坏死，颅压增高颅压增高Dept.of Pediatrics,T
12、ongji Hospital,HUST四四.病理变化病理变化1.1.脑水肿脑水肿2.2.神经元坏死：神经元坏死：“选择性神经元坏死选择性神经元坏死”3.3.出血：出血：蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑实质出血蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑实质出血4.4.脑梗死脑梗死:局灶或多灶性局灶或多灶性Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 缺氧持续时间和严重程度对脑损伤起决定作用。症状一般缺氧持续时间和严重程度对脑损伤起决定作用。症状一般于生后于生后6-12h6-12h出现，渐加重至出现，渐加重至72h72h达高峰，随后渐好转。达高峰，随后渐好转。意识障碍：意识障碍
13、：兴奋、激惹、嗜睡、昏迷。兴奋、激惹、嗜睡、昏迷。是本症的重要表现。生是本症的重要表现。生后即出现并持续后即出现并持续2424小时以上。轻型小时以上。轻型-无或短暂嗜睡；中度无或短暂嗜睡；中度嗜嗜睡或反应迟钝，睡或反应迟钝，2-3d2-3d；重型；重型昏迷，存活者持续数周。昏迷，存活者持续数周。惊厥惊厥：多见于中、重型病例，发作形式多样；次数不等，：多见于中、重型病例，发作形式多样；次数不等，多在生后多在生后24h24h内发作。轻微型惊厥易忽视。内发作。轻微型惊厥易忽视。肌张力改变肌张力改变：增加、减弱或松软。：增加、减弱或松软。原始反射异常原始反射异常：如拥抱反射，过分活跃、减弱或消失。：如
14、拥抱反射，过分活跃、减弱或消失。脑干损伤表现脑干损伤表现:多多24h-72h24h-72h出现，中枢性呼吸衰竭，如呼吸出现，中枢性呼吸衰竭，如呼吸 节律不齐、呼吸暂停、瞳孔对光反射消失等节律不齐、呼吸暂停、瞳孔对光反射消失等 五五.临 床 表 现临 床 表 现Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 五五.临床表现临床表现HIE分度分度l 轻度：轻度：24h 24h 内症状最明显，兴奋，肌张力正常，无惊厥内症状最明显，兴奋，肌张力正常，无惊厥 发作，脑电图正常。预后良好。发作，脑电图正常。预后良好。l 中度：中度：24-72h 24-72h 症状最明显，有
15、意识障碍，抑制、肌张力症状最明显，有意识障碍，抑制、肌张力 低下，低下，50%50%出现惊厥，进展：出现惊厥，进展：48-72h 48-72h 是关键是关键 恢恢 复，或进一步恶化（前囟紧张、昏迷）。病程持续复，或进一步恶化（前囟紧张、昏迷）。病程持续 1 1周以上，可有后遗症。周以上，可有后遗症。l 重度：重度：生后很快进入浅昏迷或昏迷状态，多在生后很快进入浅昏迷或昏迷状态，多在12h 12h 内出现内出现 频繁惊厥，并有呼吸不规则或暂停、呼衰等脑干症频繁惊厥，并有呼吸不规则或暂停、呼衰等脑干症 状，囟门膨隆。多在一周内死亡，存活者有严重神状，囟门膨隆。多在一周内死亡，存活者有严重神 经系统
16、后遗症。经系统后遗症。Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST1.1.有明确的缺氧缺血病史：可导致胎儿宫内窘迫的异常产有明确的缺氧缺血病史：可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史科病史,或严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心或严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心1003.3mmol/L,(3.3mmol/L,最好最好5.0mmol/L5.0mmol/L)；50-60ml/50-60ml/kg.dkg.d，输液速度在输液速度在4ml/kg/h4ml/kg/h以内；速尿以内；速尿1mg/kg1mg/kg，甘露醇，甘露醇 0.25-0.5g/kg0.25-0.5g/kg。首选苯巴比妥
17、首选苯巴比妥,若无效加用安定、水化若无效加用安定、水化 氯醛。氯醛。Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST-亚低温治疗亚低温治疗是指采用人工诱导方法将体温下降是指采用人工诱导方法将体温下降2 255，通过减少，通过减少对脑组织的损害，延迟继发性能量衰竭和细胞凋亡的对脑组织的损害，延迟继发性能量衰竭和细胞凋亡的发生，延长治疗时间窗，以达到治疗目的。发生，延长治疗时间窗，以达到治疗目的。Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST-其他治疗，展望其他治疗，展望脑代谢激活剂的应用：脑代谢激活剂的应用：以以 及及NOS NOS
18、抑制剂等抑制剂等Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 干细胞移植：干细胞移植：近年的研究发现具有多向分化潜能的神经干细胞(NSCs)终身存在于哺乳动物的脑内，它们逐渐分化为成熟的神经元和胶质细胞，受内外环境调控。但涉及伦理学、NSCs 的增殖分化的调控、致瘤性等问题。总之，总之，HIEHIE是一个多环节、多因素综合造成的病理生是一个多环节、多因素综合造成的病理生理过程，任何单一的神经保护措施都不可能完全有效的阻理过程，任何单一的神经保护措施都不可能完全有效的阻断神经元死亡的缺血缺氧性瀑布的发生断神经元死亡的缺血缺氧性瀑布的发生Dept.of Pedia
19、trics,Tongji Hospital,HUST0 02 2岁的小儿处于快速发育的灵敏期，可岁的小儿处于快速发育的灵敏期，可 塑性极强，应及早开始感知刺激和动作训练，可促进塑性极强，应及早开始感知刺激和动作训练，可促进 脑结构发育和功能代偿。脑结构发育和功能代偿。新生儿期进行视、听、抬头及四肢活动训练新生儿期进行视、听、抬头及四肢活动训练,婴婴 幼儿期进行感知、视听、语言、记忆和动作训练幼儿期进行感知、视听、语言、记忆和动作训练;指指 导家长在家中进行按摩和做婴儿操导家长在家中进行按摩和做婴儿操;对肢体活动障碍、对肢体活动障碍、有肌张力改变的患儿加作物理治疗。有肌张力改变的患儿加作物理治疗
20、。Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST预后预后相关因素：相关因素：q重度重度HIEHIE；q出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；q频繁、顽固的惊厥，持续一周以上。频繁、顽固的惊厥，持续一周以上。q治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。q脑脑B B超和脑超和脑CTCT，脑实质有大面积缺氧缺，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在血性改变，尤其在1 12 2周后出现囊腔空洞周后出现囊腔空洞者。者。影像学改变影像学改变Apgar Apgar 评分评分 窒息复苏时间窒息复苏时间 惊厥惊厥 q 与缺氧缺
21、血脑病（与缺氧缺血脑病（HIEHIE）均为新生儿最常见的颅内病）均为新生儿最常见的颅内病变。二者常常并存，临床表现相似，容易混淆。变。二者常常并存，临床表现相似，容易混淆。q 特别易发生于早产儿，与其解剖生理特点和围产期高特别易发生于早产儿，与其解剖生理特点和围产期高危因素有关（缺氧、产伤等）。危因素有关（缺氧、产伤等）。q 病因不同，出血部位不同。出血类型病因不同，出血部位不同。出血类型概述概述Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 周围室周围室 病病 因因Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST发病机理发病机理脑
22、缺氧缺血脑缺氧缺血（低氧血症，酸中毒，高碳酸血症）低氧血症，酸中毒，高碳酸血症）脑内水分脑内水分分布异常分布异常损伤小血管损伤小血管内皮细胞内皮细胞循环衰竭循环衰竭静脉淤血静脉淤血生发层生发层血管破裂血管破裂损伤脑血管损伤脑血管自主调节功能自主调节功能压力被动性脑血流压力被动性脑血流多灶性组织多灶性组织缺血、坏死缺血、坏死生发层生发层血管破裂血管破裂脑血流脑血流血管源性血管源性脑水肿脑水肿细胞内细胞内水肿水肿BPBP脑肿胀脑肿胀颅内出血颅内出血广泛性脑坏死，广泛性脑坏死，颅压增高颅压增高Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST按出血部位分：按出血部位分：硬
23、脑膜下出血硬脑膜下出血 subdural hemorrhagesubdural hemorrhage 蛛网膜下出血蛛网膜下出血 primary subarachnoid hemorrhageprimary subarachnoid hemorrhage 脑实质出血脑实质出血 intracerebellar hemorrhage intracerebellar hemorrhage 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 periventricular-periventricular-intraventricular hemorrhage(PVH-IVH)intraventricular hem
24、orrhage(PVH-IVH)分分 类类 Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 症状体征症状体征v意识改变：激惹、嗜睡、昏迷意识改变：激惹、嗜睡、昏迷v眼症状：凝视、斜视、眼球震颤眼症状：凝视、斜视、眼球震颤v颅内压增高：脑性尖叫、前卤隆起，惊厥颅内压增高：脑性尖叫、前卤隆起，惊厥 *v呼吸改变：增快或减慢，呼吸暂停呼吸改变：增快或减慢，呼吸暂停v肌张力：增高或减低肌张力：增高或减低v瞳孔：不对称瞳孔：不对称v其他：黄疸、贫血其他：黄疸、贫血临临 床床 表表 现现 q 病史：病史：产科及新生儿自身的高危病史产科及新生儿自身的高危病史(基本）基本）临床
25、表现：临床表现：早产儿多无临床症状，早产儿多无临床症状，实验室检查实验室检查:Hb,TB,CSFHb,TB,CSF(局限性）局限性）影象学检查：影象学检查：颅脑超声及放射学检查等有助早期颅脑超声及放射学检查等有助早期诊断，尤其可筛查出无症状的诊断，尤其可筛查出无症状的IVHIVH患儿；提倡在有条件患儿；提倡在有条件的情况下的情况下,所有早产儿均宜在生后所有早产儿均宜在生后3 37d7d内接受床边头内接受床边头颅颅B B超检查。超检查。第一次第一次 1 1周内周内 第二次第二次 满月或出院前满月或出院前一旦诊断一旦诊断PVH-IVHPVH-IVH，动态复查，可尽早发现脑，动态复查，可尽早发现脑室
26、扩大和囊性变。室扩大和囊性变。PVH-IVH 级，脑室管膜下出血；级，脑室管膜下出血；级，脑室内出血，无脑室扩大；级，脑室内出血，无脑室扩大；级，脑室内出血伴脑室扩大；级，脑室内出血伴脑室扩大；级，脑室扩大伴脑室旁损伤或出血梗死。级，脑室扩大伴脑室旁损伤或出血梗死。早产儿早产儿IVH IVH 可继发可继发梗阻性脑积水梗阻性脑积水、脑实质、脑实质损伤（受压变薄）、和脑室周围白质损伤。损伤（受压变薄）、和脑室周围白质损伤。Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST室管膜下生发层基质出血室管膜下生发层基质出血 Dept.of Pediatrics,Tongji H
27、ospital,HUST室管膜下生发层基质出血室管膜下生发层基质出血 Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST脑室内出血脑室内出血Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST蛛血蛛血Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST蛛血蛛血Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST1616天后复查天后复查蛛血吸收蛛血吸收Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUSTDept.of Pediatrics,Tongji Hospit
28、al,HUSTDept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUSTDept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST硬膜外血肿硬膜外血肿Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUSTDept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 支持疗法：支持疗法：维持正常的血压和血气 控制惊厥：控制惊厥：苯巴比妥，水合氯醛，安定 降低颅内压：降低颅内压：首选利尿剂，必要时甘露醇 0.250.5g/kg，q46h，35d IVH IVH后梗阻性脑积水治疗：后梗阻性脑积水治疗：连续腰穿放液治疗，
29、侧脑室-腹腔分流，储液囊引流等。其他：其他：止血药、恢复脑功能药物、脑硬膜穿刺 治疗治疗Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 提高产科技术提高产科技术,减少难产、产伤和窒息减少难产、产伤和窒息 避免早产、尽可能增加早产儿孕周避免早产、尽可能增加早产儿孕周 恰当的医疗与护理措施恰当的医疗与护理措施,避免医源性出血避免医源性出血 预防脑血流动力学紊乱预防脑血流动力学紊乱 药物：药物：苯巴比妥苯巴比妥、消炎痛、止血敏、消炎痛、止血敏.预预 防防Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST 相关因素：相关因素：病因、出血量、部
30、位及其他围生期因病因、出血量、部位及其他围生期因素有关。尽早确诊和积极合理治疗，是取得良好预后的素有关。尽早确诊和积极合理治疗，是取得良好预后的关键。关键。q 足月儿、急性缺氧、窒息复苏效果好、蛛网膜下腔出血、足月儿、急性缺氧、窒息复苏效果好、蛛网膜下腔出血、IVH-PVH 1-2IVH-PVH 1-2型、额叶小血肿等预后较好；型、额叶小血肿等预后较好；q 早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、2020分钟分钟ApgarApgar评分过低、评分过低、IVH-PVH 3-4型型、顶枕部脑实质出血或同时伴有顽固性低血糖、顶枕部脑实质出血或同时伴有顽固性低血糖者预后差。者预后差。后遗症：后遗症：癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调、认知障碍碍、共济失调、认知障碍。预预 后后Dept.of Pediatrics,Tongji Hospital,HUST
