1、华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 附属同济医院骨科附属同济医院骨科l 股骨颈骨折股骨颈骨折l 胫腓骨骨干骨折胫腓骨骨干骨折 l 髌骨骨折髌骨骨折l 半月板损伤半月板损伤l 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折l 股骨干骨折股骨干骨折 股骨颈骨折股骨颈骨折(Fracture of the femoral neck)1 解剖概要：解剖概要：股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线形成一个颈股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线形成一个颈干角，为干角，为110140，平均，平均127。大于。大于127为为髋外翻，小于髋外翻，小于127为髋内翻。为髋内翻。从矢状面看，股骨颈的长轴与股骨干的纵轴线不从矢状面看，股骨颈
2、的长轴与股骨干的纵轴线不在同一平面上，在同一平面上，股骨颈又向前的股骨颈又向前的1215角，称角，称为前倾角，成人正常在之间。为前倾角，成人正常在之间。2 股骨头的血液供应股骨头的血液供应股骨头的血液供应主要有三个来源：股骨头的血液供应主要有三个来源：股圆韧带内的小凹动脉。股圆韧带内的小凹动脉。供应股骨头的凹窝部血液循环。供应股骨头的凹窝部血液循环。股骨干的滋养动脉升支。股骨干的滋养动脉升支。旋股内、外侧动脉的分支。旋股内、外侧动脉的分支。旋股内、外侧动脉的分支是股骨头、颈的重要旋股内、外侧动脉的分支是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内、外侧动脉来自股深动脉。旋股营养动脉。旋股内、外侧动脉来自股
3、深动脉。旋股内、外侧动脉在股骨颈基底关节囊外组成一个动脉内、外侧动脉在股骨颈基底关节囊外组成一个动脉环。旋股内侧动脉再分成三组血管进入股骨头，即环。旋股内侧动脉再分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉。骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉。骺外侧动脉供应股骨头的骺外侧动脉供应股骨头的4523地区。旋股外地区。旋股外侧动脉供应血量要比旋股内侧动脉为少。侧动脉供应血量要比旋股内侧动脉为少。因此旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头缺因此旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。血性坏死的主要因素。股骨颈骨折多数发生在中老年人与骨质疏松导致的股骨颈骨折多数发生在
4、中老年人与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折 在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型多见。暴力才会引起，且不稳定型多见。老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。按骨折线部位分类按骨折线部位分类 a a 股骨头下骨折：中断了股骨头的大部分血液供应，股骨头下骨折：中断了股骨头的大部分血液供应，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血性坏死的致使股骨头严重缺血，故发生股
5、骨头缺血性坏死的机会很大，机会很大，b b 经股骨颈骨折：易发生股骨头缺血性坏死或骨折经股骨颈骨折：易发生股骨头缺血性坏死或骨折不愈合不愈合 c c 股骨颈基底骨折：对骨折部血液供应的干扰较小，股骨颈基底骨折：对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。骨折容易愈合。按按X X线表现分类线表现分类 a a 内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹 角角PauwellsPauwells角角5050,为内收骨折，属不稳定骨为内收骨折，属不稳定骨折折,角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。b b 外展骨折外展骨折:远端骨折线与两
6、侧髂嵴连线的夹角远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角PauwellsPauwells角角3030,为外展骨折，属稳定骨折为外展骨折，属稳定骨折,l外展型：外展型：Pauwels角角50按移位程度分类按移位程度分类 a a 不完全骨折不完全骨折,骨的完整性仅有部分中断骨的完整性仅有部分中断 b b 完全骨折完全骨折:骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏，骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏，此类骨折又可分为此类骨折又可分为 1 1 无移位的完全骨折；无移位的完全骨折；2 2 部分移位的完全骨折；部分移位的完全骨折；3 3 完全移位的完全骨折，完全移位的完全骨折，稳定的骨折若处理不当也可发生移位稳定的骨折若处理
7、不当也可发生移位,成为不稳定成为不稳定的骨折的骨折.临床表现临床表现:典型病史，典型病史，中老年人有摔中老年人有摔倒受伤病史，伤后倒受伤病史，伤后髋部疼痛，髋部疼痛，下肢活动受限，下肢活动受限，外展型骨折的外展型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻。病人有时仍能行走，疼痛很轻。体格检查体格检查，伤侧下肢呈外，伤侧下肢呈外旋畸形，一般在旋畸形，一般在4560度之间，度之间，患髋有压痛，及轴向叩击痛。患髋有压痛，及轴向叩击痛。下肢不能活动。下肢不能活动。肢体测量，肢体测量，患肢缩短，髋外侧三角患肢缩短，髋外侧三角(Bryant三三角角)底边缩短，股骨大转子顶点在髂坐线之上。底边缩短，股骨大转子顶点在髂
8、坐线之上。Bryant三角底边缩短三角底边缩短股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上lX X片：骨盆正位，髋关片：骨盆正位，髋关节正侧位节正侧位l螺旋螺旋CTCT三维重建三维重建lMRMR：隐匿性骨折隐匿性骨折l骨扫描：股骨头缺血程骨扫描：股骨头缺血程度度l治疗方案选择取决于治疗方案选择取决于 1.1.骨折部位骨折部位 2.2.骨折移位程度骨折移位程度 3.3.病人年龄病人年龄1.非手术疗法，非手术疗法，无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重的心、肺、肾、
9、肝等功能障碍者重的心、肺、肾、肝等功能障碍者 牵引或抗足外旋鞋：牵引或抗足外旋鞋：812812周，防止患肢外周，防止患肢外旋和内收，约需旋和内收，约需3434个月愈合。个月愈合。2.手术疗法：手术指征手术疗法：手术指征 1 内收型和有移位的骨折内收型和有移位的骨折 2 65岁以上老年人的头下型骨折岁以上老年人的头下型骨折 3 青少年骨折青少年骨折 4 骨折不愈合骨折不愈合 骨折在早期有错位的可能，故有人主张以骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥采用内固定为妥。手术方法手术方法 1 闭合复位内固定闭合复位内固定 l加压式内固定加压式内固定l多针（或钉）内固定多针（或钉）内固定 固定
10、牢靠，减少对股骨固定牢靠，减少对股骨 头头的损伤。的损伤。2 切开复位内固定切开复位内固定 滑动式内固定：压缩钉或滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插重更利于骨折端的嵌插。3 人工关节置换人工关节置换l 老年人头下型骨折、陈旧老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。骨头缺血性坏死。l人工全髋关节置换人工全髋关节置换l人工股骨头置换人工股骨头置换 下列各项中，哪项更有助于鉴别股骨颈骨折与股骨粗下列各项中，哪项更有助于鉴别股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折隆间骨折?D D（20022002试题）试题）A A髋关
11、节压痛髋关节压痛 B B患肢轻度内收患肢轻度内收 C CBryantBryant三角底边短缩三角底边短缩 D D患肢外旋角度患肢外旋角度 E E患肢短缩程度患肢短缩程度 女性，女性，7070岁，行走时不慎滑倒，即感右髋部疼痛，岁，行走时不慎滑倒，即感右髋部疼痛，2 2小时后来院，查体右髋部有皮下瘀血、局部压痛、右小时后来院，查体右髋部有皮下瘀血、局部压痛、右下肢较左下肢短缩下肢较左下肢短缩3 3 cmcm，右下肢外旋右下肢外旋8080畸形。最可畸形。最可能的诊断是能的诊断是 B B (2005年试题年试题)A.A.髋关节脱位髋关节脱位 B.B.股骨转子间骨折股骨转子间骨折 C.C.髋臼骨折髋臼
12、骨折 D.D.股骨大转子骨折股骨大转子骨折 E.E.骨盆骨折骨盆骨折股骨转子间骨折股骨转子间骨折l多见于老年人，死亡率高多见于老年人，死亡率高l男性多于女性男性多于女性l属于关节囊外骨折属于关节囊外骨折l很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。l治疗以非手术疗法为主治疗以非手术疗法为主l手术治疗：年龄高、不能长期卧床手术治疗：年龄高、不能长期卧床 股骨转子间骨折股骨转子间骨折:骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折，股骨矩不完整，折，股骨矩不完整，为不稳定性骨折。为不稳定性骨折。体检时患体检时患肢外旋畸形明显，可达肢外
13、旋畸形明显，可达9090，有纵向叩击痛。，有纵向叩击痛。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性 病因病因 多为间接外力引起多为间接外力引起分类分类Evans classificationl局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍l有时髋外侧可见皮下瘀血斑有时髋外侧可见皮下瘀血斑l远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。外旋。lX线片线片 以非手术疗法为主，应纠正以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩下肢短缩和和髋内翻髋内翻畸形。畸形。牵引治疗：多用骨牵引，时间：牵引治疗：多用骨牵引，时间：6868周，周，
14、再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合 早期活动、减少合早期活动、减少合并症、预防髋内翻、并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、安损伤小、时间短、安全可靠全可靠 电视电视X X光机透视下先整复骨折再进行光机透视下先整复骨折再进行内固定内固定l小粗隆下小粗隆下2-52-5厘米至股骨髁上厘米至股骨髁上2-52-5厘厘米的骨折米的骨折l全身骨折的全身骨折的4-64-6l男性多于女性，约男性多于女性，约2.8:12.8:1l1010岁以下儿童占多数，占岁以下儿童占多数，占1 12 2S直接暴力直接暴力重物击伤重物击伤车轮辗压车轮辗压火器伤等火器伤等粉碎、碟粉碎、碟形或横行形或横行
15、骨折骨折S间接暴力间接暴力高处坠落高处坠落机器绞伤机器绞伤斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折 以股骨干中下以股骨干中下1 13 3交界处为最多，上交界处为最多，上1 13 3或下或下1 13 3次之。次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。能发生各种不同的移位。l合并多发伤或内脏伤合并多发伤或内脏伤l失血性休克（常达失血性休克（常达1000-1500毫升）毫升）l疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体
16、短缩、功能障碍。短缩、功能障碍。lX线片线片l注意合并伤、休克、神经、血管损伤注意合并伤、休克、神经、血管损伤 全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。理。（一）非手术疗法（一）非手术疗法 牵引牵引 l用于用于4-54-5岁以内儿童岁以内儿童l不强求解剖复位，如成不强求解剖复位，如成角不超过角不超过1010重叠不超重叠不超过过2 2厘米，功能一般不受厘米，功能一般不受影响影响l适用于适用于5 5岁至岁至1212岁儿童岁儿童 （1）非手术治疗失败）非手术治疗失败 （2）同一肢体或其它部位有多处骨折）同一肢体或其它部位有多处骨折 （3）合并重要神
17、经、血管损伤，需手术探查者，）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定可同时行开放复位内固定 （4）老年人的骨折，不宜长期卧床者）老年人的骨折，不宜长期卧床者 （5）骨折畸形愈合或不愈合者）骨折畸形愈合或不愈合者 （6）无污染或污染很轻的开放性骨折）无污染或污染很轻的开放性骨折术前术前术中术中术后术后外固定架外固定架l直接暴力：粉碎性骨折直接暴力：粉碎性骨折l间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱髌骨骨折分类髌骨骨折分类l膝关节积血，明显肿胀、疼痛膝关节
18、积血，明显肿胀、疼痛l膝关节活动困难，不能自动伸直膝关节活动困难，不能自动伸直l恢复关节面的平整恢复关节面的平整l修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊l防止外伤性关节炎、滑囊炎防止外伤性关节炎、滑囊炎l恢复膝关节的功能恢复膝关节的功能 u无移位：石膏固定膝关节伸直位无移位：石膏固定膝关节伸直位u中段横断骨折，可选用两中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行用外固定，可以早期进行功能活动。功能活动。半月板损伤半月板损伤 半月板损伤的发生机制、临床表现半月板损伤的发生机制、临床表
19、现 1 1）损伤机制：）损伤机制：半月板损伤必须有的四个因素：半月板损伤必须有的四个因素：膝半屈、膝半屈、内收或外展、内收或外展、重力挤压重力挤压 旋转力量旋转力量 2 2）临床表现：）临床表现：只有部分急性损伤病例有外伤史，慢性损伤只有部分急性损伤病例有外伤史，慢性损伤病例无明确外伤史病例无明确外伤史 多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性 伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血有时有关节内积血 急性期转入慢性阶段出现关节交锁急性期转入慢性阶段出现关节交锁 慢性阶段体征有关节间隙压痛、弹跳，膝关慢
20、性阶段体征有关节间隙压痛、弹跳，膝关节屈曲挛缩于骨内侧肌的萎缩节屈曲挛缩于骨内侧肌的萎缩 过伸试验、过屈试验、半月板旋转试验、研过伸试验、过屈试验、半月板旋转试验、研磨试验、蹲走试验阳性磨试验、蹲走试验阳性 胫腓骨骨折胫腓骨骨折 解剖概要解剖概要 胫骨干横截面呈三菱形，中下胫骨干横截面呈三菱形，中下1/31/3交界处变成四边交界处变成四边形。在三菱形和四边形交界处是骨折的好发部位。形。在三菱形和四边形交界处是骨折的好发部位。胫骨上端和下端关节面是平行的若骨折对位对线不胫骨上端和下端关节面是平行的若骨折对位对线不良，使关节面失去平衡，改变了关节面的受力面，易发良，使关节面失去平衡，改变了关节面的
21、受力面，易发生创伤性关节炎。生创伤性关节炎。胫骨上胫骨上1/31/3骨折可致胫后动脉损伤，引起下肢严重骨折可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血液循环障碍，甚至缺血性坏死。小腿的肌筋膜与胫骨、血液循环障碍，甚至缺血性坏死。小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜构成腓骨和胫腓骨间膜构成4 4个筋膜室，骨折后出血可引起个筋膜室，骨折后出血可引起骨筋膜室综合征；骨筋膜室综合征；胫骨远端的血供很少，因此下胫骨远端的血供很少，因此下1/31/3骨折愈合较慢，骨折愈合较慢，易发生延迟愈合或不愈合；易发生延迟愈合或不愈合；腓骨颈骨折移位可引起腓总神经损伤腓骨颈骨折移位可引起腓总神经损伤 病因病因 直接暴力通过皮肤作
22、用于骨骼合并软组织损伤，直接暴力通过皮肤作用于骨骼合并软组织损伤，成为开放性骨折成为开放性骨折 高处坠落伤可引起胫腓骨螺旋形或斜形骨折，若高处坠落伤可引起胫腓骨螺旋形或斜形骨折，若为双骨折腓骨的骨折线常较胫骨骨折线高，这种不在为双骨折腓骨的骨折线常较胫骨骨折线高，这种不在同一平面上发生的骨折是胫腓骨遭受间接暴力损伤的同一平面上发生的骨折是胫腓骨遭受间接暴力损伤的特殊性，容易漏掉腓骨骨折的诊断特殊性，容易漏掉腓骨骨折的诊断胫腓骨骨折约占四肢骨折胫腓骨骨折约占四肢骨折10-15%10-15%直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力：骨折线
23、为长斜或螺旋间接暴力：骨折线为长斜或螺旋分类分类 胫腓骨骨干骨折分为三种类型胫腓骨骨干骨折分为三种类型 1 胫腓骨干双骨折胫腓骨干双骨折 2 单纯胫骨干骨折单纯胫骨干骨折 3 单纯腓骨干骨折单纯腓骨干骨折l局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著lX X线检查可确定骨折的类型和移位情况线检查可确定骨折的类型和移位情况应当注意应当注意l血管神经损伤：血管神经损伤：胫骨上胫骨上1/31/3骨折骨折l筋膜间隙综合症筋膜间隙综合症5 5个个P Ppulse,pallor,pulse,pallor,paralysis,paralysis,paresthesiapare
24、sthesia and painand pain 治疗治疗 胫腓骨骨干骨折治疗的目的是矫正成角、旋转畸胫腓骨骨干骨折治疗的目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体长短。形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体长短。1 无移位的骨折采用小夹板或石膏固定无移位的骨折采用小夹板或石膏固定 2 有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位，小夹有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定板或石膏固定 3 不稳定的胫腓骨骨折可采用跟骨结节牵引，克服不稳定的胫腓骨骨折可采用跟骨结节牵引，克服缩短畸形后，手法复位，小夹板固定缩短畸形后，手法复位，小夹板固定手术治疗的指征手术治疗的指征 1 手法复位失败手法复位失败 2 严重粉碎性骨折或双段骨折严重粉碎性骨折或双段骨折 3 污染不重，受伤时间较短的开放性骨折污染不重，受伤时间较短的开放性骨折l 广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。以及不稳定型骨折比较适用。THANK YOU!
