1、1第六章第六章 肺肺 结结 核核P552概 述定 义肺结核是结核分支杆菌感染引起的，主要累及肺实质的慢性感染性疾病。3流行病学(epidemiology)全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”4病 因结核分枝杆菌结核分枝杆菌Tubercle bacillus5结核分枝杆菌易产生结核分枝杆菌易产生6二、发病机制和免疫传染源：排菌病人传播途径：主要经飞沫呼 吸道传播。咳嗽咳嗽
2、含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土7发病机制和免疫（二）人体对结核菌的反应：（二）人体对结核菌的反应：l强烈灶反应渗出、干酪坏死l全身反 应Tb中毒症状l其他表 现多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎8人感染结核杆菌后是否会发病？取决于取决于入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低 1.原发感染原发性肺结核 初次感染发病多为小孩 缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。发病机制和免疫92.继发结核继发结核 受过受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 Tb菌一般不引起局部淋巴肿大、血行播散菌一般不引起局部淋巴肿大、血行
3、播散病灶反应强烈病灶反应强烈(渗出、渗出、干酪样坏死、液化及空洞形干酪样坏死、液化及空洞形成成)具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 发病机制和免疫10科赫（科赫（Koch）现）现象象-概念概念发病机制和免疫11病理改变1.渗出白细胞浸润、组织充血、水肿 12病理改变2、增生 大单核巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节类上皮细胞郎汉斯细胞郎汉斯细胞 淋巴细胞淋巴细胞成纤维细胞成纤维细胞13病理改变3、干酪坏死 菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成干酪性坏死 14病 理15临床表现临床表现一、症状一、症状l（1）全身症状全身症状 l 发热发热：最常见的全
4、身毒血症状最常见的全身毒血症状，多为，多为午午后低热后低热，少数重症（，少数重症（如如、可可有高热；有高热；l 疲乏、疲乏、盗汗盗汗、l食欲下降、体重下降，食欲下降、体重下降，l女性月经不调女性月经不调。16l（2）呼吸系统症状）呼吸系统症状l 咳、痰：干咳、少痰咳、痰：干咳、少痰。l 咯血咯血：约半数病人有不同程度咯血。：约半数病人有不同程度咯血。l咯血后持续高热常提示病灶播散。咯血后持续高热常提示病灶播散。l 胸痛胸痛、呼吸困难、呼吸困难。17l炎性病灶毛细血管扩张、通透性增加；l小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；l纤维化、硬结钙化灶机械损伤血管；l结核性支气管扩张。咯血原因18l病变范
5、围小、深无体征l病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎实变征l慢性纤维空洞性肺结核类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）l体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）二、体征19三、特殊表现：（一）变态反应性表现：关节痛或关节炎、结节性红斑和环形红斑（二）无反应结核（结核性败血症）：（三）特殊宿主结核病的不典型表现：20一、痰的检查辅助检查21二、影像学检查辅助检查222、胸部CT：能发现微小病灶及隐蔽区的病灶，并对病变的鉴别有帮助。l对早期粟粒阴影的显示由于普通平片。23 采用旧结素（采用旧结素（OT）或纯结素（）或纯结素（PPD）试验。）试验。v【意义意义】：测定人体是否感染过结
6、核菌测定人体是否感染过结核菌。v【方法方法】：经经4872 h观察局部反应观察局部反应皮肤硬结直径皮肤硬结直径。v【结果判定结果判定】：l 硬结直径硬结直径 5 mm（）；）；l 硬结直径硬结直径=59 mm（+）l 硬结直径硬结直径=1019 mm（+）l 硬结直径硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏死（或局部水泡、坏死（+）。）。24PDDPDD强阳性（起水泡）强阳性（起水泡）PDDPDD强阳性（起水泡强阳性（起水泡）PDDPDD疑似强阳性（起水泡）疑似强阳性（起水泡）PDDPDD疑似强阳性（起水泡）疑似强阳性（起水泡）25临床意义临床意义 1.1.阳性意义阳性意义:(1)(1)成人成人
7、P.P.DP.P.D试验试验5U5U阳性，只说明阳性，只说明有结核感染。有结核感染。(2)P.P.D(2)P.P.D试验试验1U1U强阳性，说明体内强阳性，说明体内有活动性结核病灶。有活动性结核病灶。(3)3(3)3岁以下儿童岁以下儿童5U P.P.D5U P.P.D试验强阳试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。灶。26 2.2.阴性意义阴性意义:尚无结核感染。尚无结核感染。虽有感染，但结虽有感染，但结核菌侵入体内尚不到核菌侵入体内尚不到4 48 8周，变态反应还周，变态反应还未形成。未形成。严重肺结核（如急性血行播散严重肺结核（如急性血行播散型肺结核
8、）或急性型肺结核）或急性传染病传染病（如（如麻疹麻疹、百日百日咳咳等）。等）。结节病、恶性肿瘤等免疫功能结节病、恶性肿瘤等免疫功能障碍性疾病。障碍性疾病。应用糖皮质激素或抗肿瘤应用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物等免疫抑制剂。化疗药物等免疫抑制剂。27四、支气管镜检查：凡临床和X线表现不典型而痰菌阴性者可行支气管镜检查。l活检病检l收集分泌物做痰涂片辅助检查28肺结核稳定期白细胞计数多为正常，活动性肺结肺结核稳定期白细胞计数多为正常，活动性肺结核或合并感染白细胞可增高，可有核左移现象。急性血行播核或合并感染白细胞可增高，可有核左移现象。急性血行播散型肺结核白细胞可增高，亦可偏低。散型肺结核白细胞可增
9、高，亦可偏低。(ESR)上升提示活动性，正常者不能排除活动性。辅助检查29各型肺结核的特点：各型肺结核的特点：1 1.原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）包括原发综合征及包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于胸内淋巴结结核。多见于儿童。儿童。一、诊 断301、原发型肺结核原发型肺结核（型）型）l（1）形成此型病人既往从无结核感染，亦无接种卡介苗，机体对结核杆菌既无特异性免疫反应，亦无变态反应。当非特异性免疫功能低下时，结核菌首次侵入肺内，便引起发病，形成I型肺结核。311、原发型肺结核原发型肺结核（型）型）（2）X线影像典型影像有三部份：原发病灶呈片状、片絮状阴影，边缘模糊，多为一个。肺门淋巴
10、结结核经淋巴播散引起肺门淋巴结核，X线可见淋巴结肿大外，尚可见支气管淋巴结结核或纵隔淋巴结结核影像。结核性淋巴管炎连接原发病灶和肺门淋巴结结核的索条状阴影。I型肺结核典型的X线影像呈双极征或呈哑铃形。321.原发型肺结核（Primary tuberculosis）l包括原发综合征、支气管淋巴结结核；哑铃征哑铃征331、原发型肺结核原发型肺结核（型）型）l(3）临床表现多见儿童，症状一般较轻，可低热、盗汗、消瘦、易哭闹、睡眠不好、纳差、贫血，发育可受到影响，可有轻度咳嗽，大多数预后良好。少数病例肺门淋巴结核干酪样坏死液化破入血管，形成血行播散型肺结核。如破溃入支气管，形成支气管瘘，引起肺内播散。
11、34 （1 1）急性血行急性血行播散型肺结核播散型肺结核(急性急性粟粒型肺结核粟粒型肺结核)双肺对称分布，双肺对称分布，大小相等，密度均大小相等，密度均匀的粟粒样结节。匀的粟粒样结节。2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核35急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核36急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核l1形成肺内、外结核病灶，干酪样坏死液化后，一次大量破溃入血，结核杆菌经血行播散至全身或仅在肺内播散。l2X线表现在大量结核杆菌入血后1014天在X线胸片上可见双肺从上至下较均匀的，大小相等的粟粒结节，透视看不清37急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核l3临床特点：发病急骤，以高热为
12、主，可有寒战，大汗、衰弱等中毒症状。同时可有干咳、气急、紫绀及胸痛等。38（2 2）亚急性和亚急性和慢性血行播散型慢性血行播散型肺结核肺结核 双肺双肺上中部上中部分分布为主的布为主的大小大小不不等等，密度，密度不均匀不均匀，新、旧病灶同时新、旧病灶同时存在存在的结节状或的结节状或小斑片状阴影小斑片状阴影.39（2）亚急性和慢性血行播散型肺结核亚急性和慢性血行播散型肺结核l1形成 反复、少量结核杆菌经血进入肺内形成此型。2X线表现常见两肺对称部位出现大小不等、密度高低不同、分布不均、新老不一的点、片状病灶3临床特点结核中毒症状随病理变化，症状时轻时重，当新病灶形成，稳定的病灶恶化具有活动性时，便
13、出现结核中毒症状及呼吸道症状。40亚急性血源播散性肺结核413、继发型肺结核（型）:最多见 以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。（包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）l（1）形成肺内结核感染灶直接发展而来。由I型肺结核原发病灶发展而来。密切接触排菌病人，外界结核杆菌新近感染所致，但少见。423、继发型肺结核（型）l（2）X线表现 可见渗出性、变质性、增殖性病变影像，前述X线检查所描述的影像在型肺结核均可见到。上述X线影像可单独存在，也可几种性质不同病灶同时存在，往往以某种病变为主。433、继发型肺结核（型）l慢性纤维性空洞型病变可在一
14、侧或双侧肺，病变影像呈多样性：可见单个或多个厚壁空洞。空洞周围有较多的纤维索条状病变及纤维组织增生，因此肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，气管纵隔移向患侧。病灶干酪样坏死液化常反复出现支气管播散，因此新老病灶同时存在。胸膜也可被结核累及。443、继发型肺结核（型）l（3）临床表现成人最多见，一般均有典型结核中毒症状及呼吸道症状。由于病变活动性不同临床表现相差较大。多数起病缓慢，少数干酪性肺炎发病可急剧。随着病灶时好时坏，结核中毒症状及呼吸道症状亦时轻时重。由于空洞内血管瘤、局限性结核性支气管扩张，以及病变侵蚀血管破裂，导致咯血.4546右上肺浸润性肺结核47右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核
15、48右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎49右中肺结核球50（4）结核性胸膜炎（型）型）l结核性胸膜炎结核性胸膜炎 l可单独发生也可与肺部结核同时出现。干性：X线可无异常或仅患侧膈肌运动受 限。渗出性：X线表现同胸腔积液和胸膜肥厚。5152（4）结核性胸膜炎（型）型）53（5）肺外结核l以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）肠结核肠结核54（二）痰菌检查：涂（二）痰菌检查：涂（+）、涂（）、培（）、涂（）、培（+）培）培 （）、（无痰）或（未查）（）、（无痰）或（未查）（三）化疗史（三）化疗史 1 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗 程者；不规则化
16、疗未满一月者程者；不规则化疗未满一月者 2 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复 阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者（四）病变范围及部位：（四）病变范围及部位：左右侧，上、中、下肺野左右侧，上、中、下肺野55（四）病变部位、范（四）病变部位、范围围:以二、四前肋内以二、四前肋内端下缘作水平线，将端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺肺分为上、中、下肺野。野。诊 断57发现肺结核可疑者发现肺结核可疑者 留取晨痰留取晨痰3 3份涂片找份涂片找AFAFB B菌菌 阳性阳性肺内有可疑结核病灶肺内有可疑结核病灶 拍摄拍摄X
17、 X线胸片线胸片 阴性阴性 涂阳肺结核涂阳肺结核 抗炎两周抗炎两周 病灶明显吸收或消散病灶明显吸收或消散 排除肺结核排除肺结核病灶无明显吸收病灶无明显吸收 留取晨痰留取晨痰3 3份涂片找份涂片找AFBAFB菌菌 阳性阳性 涂阳肺结涂阳肺结核核 阴性阴性 诊断性抗痨诊断性抗痨 有效有效 涂阴肺结核涂阴肺结核 无效无效 进一步查找病因进一步查找病因 确诊后的肺结核还应进一步判断有无活动期、是否排菌确诊后的肺结核还应进一步判断有无活动期、是否排菌结核病诊断流程图结核病诊断流程图报卡报卡58二、鉴别诊断59治疗治疗l化学治疗l对症治疗l手术治疗60化疗治疗l 适应症：活动性肺结核l 原则：早期、联用、
18、适量、规律、全程。l 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。61化疗药物l首选 INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）l次选药 PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异烟胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星62化疗药物l杀菌杀菌剂：剂：INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（菌均可杀灭（全杀菌剂全杀菌剂）SM 对细胞外对细胞外Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 PZA对细胞内对细胞内Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用l抑菌剂：抑菌
19、剂：EMB、PSA等等半杀菌剂半杀菌剂6364不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：lA群快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INHSMRFPEMB）lB群细胞内半静止PZA易杀灭（PZA RFPINH）lC群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）RFP可杀灭（RFPINH）lD群休眠菌，量少，无致病力细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效 化疗药物65（三）化疗方法（三）化疗方法：两阶段治疗法：两阶段治疗法：）强化治疗阶段：强化治疗阶段：2 23 3月。月。）巩固）巩固治疗阶段：治疗阶段：4 4 6 6月月66化疗方法与方案l初治：选用一线药（INH+RFP+SM）l复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联
20、用过有效）敏感药二种以上联用。67中国疾病控制中心（中国疾病控制中心（CDC）推荐的治疗方案有：）推荐的治疗方案有：l（1）初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。l1）每日用药方案：强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E），顿服，2个月。巩固期：异 烟 肼、利 福 平，顿 服，4 个 月。简 写 为2HRZE/4HR。l2）间歇用药方案：强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E），隔日一次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。
21、简写为2H3R3Z3E3/4H3R3。68（2）复治涂阳肺结核治疗方案l1）每日用药方案：强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、链霉素（SM，S）、乙胺丁醇（EMB，E）、，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，顿服，46个月。简写为2HRZSE/4HRE。l2）间歇用药方案：强化期：异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、链霉素（SM，S）、乙胺丁醇（EMB，E）、，隔日一次或每周3次，2个月 巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月简写为2H3R3Z3 S3 E3/6H3R3 E3。69化疗方法
22、与方案耐药肺结核耐药肺结核化疗失败主要原因l原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌）l继发耐药（不规则或不合理用药产生）l耐多药肺结核（MDRTb）：治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗18-24个月，主张住院隔离治疗。70对症治疗对症治疗1、毒性症状和胸腔积液：、毒性症状和胸腔积液：l糖皮质激素糖皮质激素治疗治疗 【适应证适应证】毒性症状过重，或胸腔积液不能很快吸收 【要求要求】抗结核在先先，应用激素在后后 【用法用法】泼尼松20 mg 口服，一日1次，毒血症状减退或胸腔积液消失或明显减少后，每周递减5 mg,总疗程68周71对症治疗2、咯血：小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）必要时可考虑手术。72预 防 和 预 后
