1、颈动脉狭窄颈动脉狭窄1.病例 荣永贵，男，54岁，农民。以“咯血5天”为主诉入住我院呼吸内科，患者2年前，出现嘴角歪斜、言语不利，经查诊为“脑梗塞”现仍遗留轻微言语不利。有头晕、头痛病史，近1月来有2次晕倒史。入院后行颈部血管彩超示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧致管腔狭窄，后转入血管外科继续治疗。CTA显示DSA显示右颈动脉左颈动脉手术？保守？手术方式？1.开放手术：颈动脉内膜斑块切除术（CEA）2.介入手术：颈动脉支架成形植入术（CAS）CEA与CAS的比较CEACAS优点：优点：剥除斑块，祛除脑梗危险因素 直视下操作，效果确切 若术后出现再狭窄，可再次行CEA或CAS 术中若各动脉阻断、开放
2、顺序正确可有效降低脑梗发生率 手术过程简便，易掌握优点：微创手术 对不耐受开放手术或全麻的患者亦可行CAS 术中无需阻断脑部供血 血管腔内治疗，对周围神经及血管无明显骚扰及损伤 随着脑保护器的应用，CAS的围术期并发症逐渐减少缺点：缺点：有创手术 术中易损伤周围重要血管神经 术中需阻断一侧颈内动脉，可能出现脑部低灌注 部分病人不耐受开放手术或全麻缺点：无法去除硬化斑块，支架内斑块再形成无法避免 手术操作难度大，耗时长 费用昂贵文献资料美国心脏病学会(ACC)美国血管外科学会(SVS)欧洲心脏病学会(ESC)CEA 自1953年，DeBakey成功实施第1例颈动脉内膜斑块切除术以来，60年间先后
3、出现了不同方式的CEA。具体有以下四种：1.颈动脉斑块切除+直接缝合法（已弃用）2.颈动脉内膜切除+补片成形法3.外翻式颈动脉内膜斑块切除法4.局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间置法颈动脉内膜切除+补片成形法外翻式颈动脉内膜斑块切除法局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间置法孰优孰劣？1.颈动脉内膜切除+补片成形法：该法对降低术后狭窄率有显著效果，围术期并发症率低，适用于绝大多数患者，尤其在颈内动脉较细时，该术式在欧美等国家普遍使用，特别适用于初学者。2.外翻式颈动脉内膜斑块切除法：该法颈动脉阻断时间短，不需要补片，可同时行吻合口成型，并可矫正扭曲的颈内动脉。但该术式难度高，学习曲
4、线长，对术者要求高，不适合初学者。3.局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间置法：该术式难度大，对术者要求高，只有少数中心才能独立完成。患者DSA显示其病变主要位于颈内动脉，结合我院情况，我们选择：颈动脉内膜切除+补片成形法严密的术前讨论讨论结果1.术中如何防止颈动脉斑块脱落入颅，引起脑梗？（顺序阻断各动脉血管，术毕依次开放）2.术中阻断颈动脉，为防止脑内低灌注，应如何诱导性升压？（诱导升压的时机是在阻断颈动脉之前，升高的幅度是基础血压的15%-20%，一般要求收缩压至160-170mmHg。）3.术中 是否使用颈动脉转流管？（术中测定颈内动脉远端反流压，反流压50mmHg 的患者建议使用
5、）曲乐丰.颈动脉内膜斑块切除术.北京：人民军医出版社4月12日手术开始第1步：完全暴露颈动脉第2步，依序阻断各动脉 顺序：颈内动脉颈外动脉颈总动脉第3步：切开动脉剥除斑块 将收缩压升至170mmHg左右，全身肝素化后测颈内动脉反流压为：75mmHg（未使用转流管）第4步：完全取净斑块后血管补片修补颈动脉补片修补近结束时依次开放颈内及颈外动脉，以反流血液冲净血管内残余斑块 检查无活动性出血，放置颈部皮下引流管后缝合皮肤。术毕。术后注意事项 1.注意监测血压，维持血压在基础血压范围：130-150/80-90mmHg。2.注意监测神经系统（病理）体征。3.注意观察伤口张力，防止出现皮下血肿。4.术
6、后第1天即开始口服阿司匹林100mg qd+阿托伐他汀40mg qd（强化降脂）。5.术后第3天，加服氯吡格雷75mg qd形成双抗 6.应用抑酸、抗炎、扩血管类药物 患者术后恢复平稳，于术后第7天拆线出院。再认识“颈动脉狭窄”1.病因 颈动脉狭窄病因90%为动脉硬化闭塞症，其余10%包括纤维肌性发育不良、头臂型多发性大动脉炎、外部压迫、创伤性闭塞、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。2.病理 颈动脉狭窄最常见原因是动脉粥样硬化，当硬化斑块增大或破裂时就会造成颈动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低灌注性脑缺血症状发作。主要通过以下两种机制：1、斑块或血栓脱落形成栓子致颅内动脉栓塞2、狭
7、窄本身造成远端脑组织血流低灌注 近年来研究表明，颈动脉管腔狭窄引起缺血及低灌注导致脑卒中的发生率极低，绝大多数脑缺血病变为斑块成分或血栓脱落引起脑栓塞。3.好发部位颈内动脉起始部4.临床表现临床上根据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类4.1有症状性颈动脉狭窄1）、脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑曚、视物模糊，头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状，眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。2）、TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24H内完全恢复，影像学检查无局灶性病变。3）、缺血
8、性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍，偏瘫，失语，脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统体征和影像学特征。4.2无症状性颈动脉狭窄 许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统症状及体征，有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或溃疡性硬化斑块被公认为“高危病变”，越来越受到重视。5.辅助检查 数字减影血管造影（DSA）CTA或MRA 彩色多普勒超声检查 经颅多普勒超声检查（TCD）血管腔内超声检查 眼底检查 同时应注意血液化验检查：血脂、血糖、凝血功能、血栓弹力图等6.诊断7.治疗 颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状，防止脑卒中的发生。治疗方法包括：保守治疗，手术治疗，介入治疗。1.保守治疗1）.抗血小板聚集（双抗）2）.降血脂（强化降脂）3）.严格戒烟4）.戒酒5）.降低体重6）.定期超声检查2.手术治疗颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作，标准的手术方式为：颈动脉内膜斑块切除术（CEA）3.介入治疗1）.颈动脉经皮血管腔内成形术2）.颈动脉支架成形植入术
