1、食管癌患者围手术期护理的问题及对策 食管癌是常见的一种消化道肿瘤，以胸中较多见，下次之，上较少。早期常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉；中晚期表现为进行性吞咽困难，直至最后出现恶病质。临床上主要以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。现就我院近几年来在食管癌手术患者围手术期护理过程中出现的问题及护理经验论述如下：1 食管癌围手术期患者护理中的问题 11术前护理 111心理状况评估不全面 术前通常能正确评估患者的一般资料、健康史、身体状况并进行辅助检查等，而对心理状况不能全面评估，使手术前患者不能得到合适的心理护理，因而引起一定的心理反应和问题。最常见的心理反应 担忧手术
2、效果、被误诊或误治、惧怕麻醉、疼痛及术后并发症等。112对插管患者缺乏告知义务 食管癌患者手术前需要灌肠、导尿、插胃管及十二指肠营养管等，操作前如不告诉患者，操作时往往使患者紧张、恐惧，不能有效配合，影响插管的顺利进，给患者带来痛苦；对操作者来说，不可能花太多的时间对患者做好仔细解释，导致因患者配合不当，插管不顺畅而影响时间，使护护及护患之前的关系受到影响。113生理准备不充分 呼吸道准备：食管癌患者术前训练腹式呼吸，深呼吸、有效排痰法，戒烟。胃肠道准备：食管癌手术患者对胃肠道的准备有严格的要求。排尿练习：术后患者因创伤和麻醉影响，加之不习惯在床上大小便，易发生尿潴留，尤其老年男性患者，术前应
3、进行练习。血氧饱和度的测定：术前测血氧饱和度，尤其对患有肺部疾患的患者及有吸烟史的老年男性患者尤为重要。口腔卫生的保持：口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合。术前及术后对口腔护理的健康宣教十分重要。12 术后护理 121对生命体征的异常变化缺乏科学的判断 食管癌手术为胸科大手术之一，术后的生命体征有时会出现波动。结合患者情况，如果不能及时做出判断并通知医生，将延误病情。122管道护理不认真 食管癌术后患者管道多，有胃管、十二指肠营养管、氧气管、胸腔闭式引流管、留置尿管等。问题主要表现为术后负压吸引器不能与胃管及时衔接上，如果时间过长，
4、随着胃内引流液的增多，对吻合造成的压力影响也随之加在；其次，表现为对胸腔闭式引流观察不认真，只注重观察引流量，忽视了对整个装置的全面护理。123饮食护理不全面 食管癌术后患者的饮食有严格的要求，不能顾此失彼，应根据患者的情况与医生经常沟通，给患者科学、恰当、全面的饮食护理指导。2 对策 食管癌患者围手术期护理中出现的问题有的是经常发生，有的是偶尔发生，无疑都给患者带来一定影响，有的甚至造成生命危险。鉴于此，在护理过程中，对食管癌手术患者护理过程中出现的问题及时给予总结，找到对策，并认真执行。21术前护理 211全面评估患者的心理状况，正确引导和及时不良的心理反应 食管癌患者随着进食困难的进行性
5、加重、体重的日益减轻，其心理反应也日益加重。护士应从患者入院开始，加强与患者和家属的沟通，仔细了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，了解患者的心理状况。根据患者的具体情况，实施耐心的心理疏导。手术前1天，由手术室护士对患者进行术前访视，主动介绍自己及麻醉师，解答患者提出的各种手术中的问题，减轻患者对麻醉和手术意外及疼痛的担心。212认真履行插管告知义务 任何侵入性的插管操作都会或多或少地给患者造成痛苦，如果提前告诉患者此种操作的必要性、方法、可能引起的不适及有效的配合方法等，患者通常能主动配合，可大大减轻插管的不适。值得注意的是，切忌将插管引起的不适症状夸大或强调说明，尤其是对女性、老年人及易
6、受暗示者。通常于手术前12天，由经管护士和医生向患者告知；插管时由操作护士解释说明，取得配合后，在进行过程中边操作边指导；结束操作后，要关心患者，观察有无不适。在履行告知义务时，要求医务人员语气委婉，要有耐心、细心和爱心。213做好充分的生理准备 目的是使患者在最佳状态下接受手术，安全度过手术治疗的全过程。（1）呼吸道准备：对吸烟者，从入院开始就严格劝其戒烟；指导并训练患者腹式深呼吸和有效排痰法（先轻轻咳数次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽将痰液咳出）。呼吸道的充分准备有利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰可增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎。（2）消化道准备：应遵医嘱严格进行。口服抗生素；术前
7、3天流质饮食，术前1天禁食；结禁食后有滞留或反流者，术前1天予以生理盐水100 ml加抗生素经胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止发生吻合瘘；结肠代食管手术患者，术前35天口服甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2天进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食；手术日晨常规放置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待术中直视再置于胃中。（3）排尿练习：术后患者卧床，由于不习惯床上排便或麻醉的作用，可能出现排尿不畅，因此在术前3天让患者有意识地在床上排便，预防术后可能出现的排便困难。（4）血氧饱和度测定：即使手术前常规做过血气分析和肺功能测定
8、，在术前一天也要做血氧饱和度测定，认真记录，以便于术后对比和监护。（5）保持良好的口腔卫生：患者进食后漱口，早晚两次刷牙，有口腔疾患的患者积极治疗，防止术后禁食时细菌在口腔内滋生繁殖，引起吻合口感染而导致吻合口瘘。22术后护理 221密切观察生命体征并对异常变化做出及时、科学的判断T、P、R、BP，每30min测1次，平稳后可1-2h测1次，及时记录。食管癌术后患者易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。行食管、胃胸部吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限；行颈、胸、腹三切口术后患者，术后切口疼痛明显，常因虚弱致咳嗽无力。如果患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量
9、不足的表现，且术后3h内胸腔闭式引流量为100ml/h，呈鲜红色并有血凝块，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣,表示有吻合瘘;若引流量由清亮渐转为浑浊,则提示有乳糜胸；若术后6-12h从胃管内引流出大量鲜血，应考虑吻合口漏，上述变化应及时报告医师，协助处理，并认真记录。222严格交接食管癌术后患者各种管道 食管癌术后患者常常管道很多，术后首次接诊护士及时接上及妥善固定好每条管道，尤其是胃管的负压引流装置必须有正确及时安装，防止出现吻合口瘘等严重并发症。严格执行胸腔闭式引流护理常规，正确连接水封瓶的各导管，胸腔引流管接于长导管，下端插至水平面下34cm长管的水柱可随呼吸下下波动4-6cm,
10、若水柱不动，提示引流管不通畅或肺已完全复张。短导管下口远离水平面,使瓶内空间与大气相通。如将长导管和短导管接反,可导致张力性气胸等严重后果。22 体位 术后取平卧位休息，待麻醉清醒后取半卧位，并督促患者床上正确翻身，翻身时保持各管道通畅。告知病人深呼吸、咳嗽排痰和意义，并鼓励勤做深呼吸及咳嗽、咳痰，以利于肺膨胀，预防肺不张等并发症。23严密监测生命体征的变化。予以心电监护，保持各管道通畅，观察引流管的色、质、量，以及切口敷料渗出、汗出情况。24 予以氧气吸入，必要时面罩给氧。25胃肠减压的护理：a 持续胃肠减压,妥善固定胃管,防止滑脱,一旦脱出,应及时通知医生,切忌盲目插入，以免损伤吻合口。b
11、 保持引流通畅,经常挤压胃管,如不畅可在医生指导下用生理盐水冲洗胃管,并及时回抽.C 每天行口腔护理2次,准确记录引流液的色、质、量。并予一枝黄花漱口液间隔漱口。26胸腔闭式引流护理 维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液的色、质、量，并记录。严密观察生命体征的变化，若术后3h内胸腔引流量超过300ml,呈鲜红色并有较多血凝块,病人出现烦燥不安,血压下降,脉搏增快,尿量少等血容量不足的表现,应考虑活动性出血.若引流液中有食物残渣,表示有吻合瘘;若引流量同清亮渐转为浑浊,则提示有乳糜胸,应采取相应措施,及时处理,若术后2-3日胸腔闭式引流液颜色逐渐变淡，量减少，24h量少于50ml,可拔除引流管.27
12、 饮食护理 1)术后禁食期间,向患者讲解肠内营养的重要性.2)注意营养液输注的速度、浓度、温度，现配现用。3）观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等症状，如有异常，及时汇报医生，予以处理。4）鼻饲流质时，指导家属正确的喂服方法，饮食宜富营养，以优质蛋白为主如鱼汤，瘦肉汤。每次喂前需回抽胃液，鼻饲结束前用温开水冲洗十二指肠营养管，每次量不超过200ml,间隔不少于2小时,药物应研碎后注入,并用温水冲洗.如十二指肠营养管拔除后,可由口进食流质饮食,如果汁,米汤,及各种营养丰富的汤等.一般每2小时1次,每次50ml,逐渐过渡到200ml，适应后可过渡为半流质饮食，少量多餐，避免过硬、过辣、过烫及煎、炸、含骨、刺等食物。避免进食过快、过量，病人饭后2h内不要平卧,睡眠时把枕头垫高.3 健康宣教 做好卫生宣教和出院指导：不吃发霉变腐烂食物和酸菜。忌海腥发物和刺激性食物，如喝热浓茶，饮咖啡等。鼓励多吃新鲜蔬菜，少食多餐，养成细嚼慢咽的好习惯。情绪开朗，坚持服药和练气功，避免精神刺激。
