1、病史摘要病史摘要1 患者，女性，患者，女性，70岁。岁。2003.11.6 7:20AM入急诊入急诊主诉：主诉：头晕、乏力、口干、多饮头晕、乏力、口干、多饮11天，意识模天，意识模糊糊1天。天。既往史：高血压病既往史：高血压病10余年，脑梗余年，脑梗10余年，余年，胆胆结石行胆囊切除术后结石行胆囊切除术后2年，年，否认糖尿病史否认糖尿病史。院外诊断（曾院外诊断（曾5 5次就诊）：高血压，脑供血不足，次就诊）：高血压，脑供血不足，胃窦炎。胃窦炎。院外治疗经过：院外治疗经过：1111天内曾给予：天内曾给予：5%5%GS 250mlGS 250ml黄芪黄芪2020mlml静滴静滴qdqd3 3天，天
2、，5%5%GS250mlGS250ml丹参丹参2020mlml静滴静滴qdqd3 3天天 ，5 5日前曾口服蜂蜜日前曾口服蜂蜜150150mlml3 3次以通便，并进食西次以通便，并进食西瓜等水果，当天出现恶心、呕吐。瓜等水果，当天出现恶心、呕吐。NS 250mlNS 250ml生脉生脉3 3支静滴支静滴qdqd5 5天天 。病史摘要病史摘要2 2 救护车上查体：意识模糊，救护车上查体：意识模糊，Bp70/0mmHg，HR 110 bpm，毛细血管血糖毛细血管血糖Hi。处理不详。处理不详。我院急诊查体：神志清，精神萎靡，皮肤干我院急诊查体：神志清，精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，燥、弹性差，BP：
3、105/75mmHg。双肺呼吸双肺呼吸音粗。音粗。HR 114 bpm，齐。四肢有自主活动。齐。四肢有自主活动。毛细血管血糖毛细血管血糖Hi。病史摘要病史摘要3 3 病史摘要病史摘要4 4 实验室检查实验室检查(2003.11.6 7:50AM)：-BG 74.8mmol/L,血酮体血酮体1.96mmol/L,-BUN 26.0 mmol/L,Cr 232umol/L,UA 1025 umol/L-Na+136mmol/L,K+6.4 mmol/L,Cl_ 92mmol/L,CO2-CP 10mmol/L,AG 34mmol/L 实验室检查实验室检查(03.11.6 7:50AM)：-血气分析
4、血气分析：pH 7.243,PCO2 18.1mmHg，PO2 136mmHg，HCO3-8.4mmol/L,CO2ct 7.8mmol/L，BE-17.3 mmol/L，SBC 11.5 mmol/L，SBE-19.7 mmol/L。病史摘要病史摘要5 5 实验室检查实验室检查(2003.11.6)：-心电图：窦性心动过速，心电图：窦性心动过速，V3-V6 ST下移下移T倒置。倒置。-CT：右侧基底节区腔隙性梗塞（趋于陈旧性）。右侧基底节区腔隙性梗塞（趋于陈旧性）。-血血Rt:RBC4.861012/L,Hb 141 g/L,PLC 220109/L,WBC 12.1109/L,N 90%,
5、L 6%病史摘要病史摘要6诊断？-糖尿病？分型?-糖尿病高血糖危象？糖尿病酮症酸中毒(DKA)？高渗性高血糖状态(HHP)？-休克？-肾功能不全？肾前性、肾性、肾后性？-电解质紊乱？-感染？-鉴别诊断？问问 题题 1 1 治疗方案？治疗方案？-补液通路？补液通路？-补液？补液？-胰岛素？胰岛素？-补钾？补钾？-补碱？补碱？-监测指标？监测频度？监测指标？监测频度？问问 题题 2 2 该病人诊断该病人诊断糖尿病糖尿病,2型可能性大型可能性大糖尿病高血糖危象糖尿病高血糖危象 -糖尿病酮症酸中毒(DKA)-高渗性高血糖状态(HHP)休克休克氮质血症氮质血症-肾前性肾前性高钾血症高钾血症潜在潜在感染不
6、能排除感染不能排除鉴别诊断：脑梗，冠心病心梗，高血压，胆囊结石。鉴别诊断：脑梗，冠心病心梗，高血压，胆囊结石。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准-1997年ADA/1999WHO诊断标准 FPG 7.0mmol/L、或随机血糖11.1mmol/L，或OGTT 2hPG 11.1mmol/L-糖尿病 FPG6.1mmol/L,OGTT 2hPG7.8mmol/L-正常 FPG6.1mmol/L,但7.0mmol/L-IFG OGTT 2hPG7.8mmol/L,但11.1mmol/L-IGT如无多尿、多饮等症状，血糖仅略高于诊断标准，应再重复一次血糖（空腹、随机或OGTT）。IFGNGT糖尿病糖尿病7
7、5g OGTT2小时血糖值小时血糖值(mg/dl)(mg/dl)7.0 (126)6.1(110)空腹血糖空腹血糖 7.8(140)11.1(200)IGTDM和和IGR的诊断标准的诊断标准1997年ADA/1999WHO诊断标准糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabetic diabetic ketoacidosisketoacidosis,DKA)DKA)-血糖血糖13.913.9mmolmmol/L/L -血酮体阳性血酮体阳性 -阴离子间隙增大阴离子间隙增大 -血血pH7.243pH7.243糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症1 1-高血糖危象高血糖危象1 1高渗性高血糖状态(hype
8、rosmolar hyperglycemic state,HHS)-有效血浆渗透压=2(血钠(mmol/L)+血糖(mmol/L)=2136+74.8=346.8mOsm/Kg.H2O-有效血浆渗透压320mOsm/Kg.H2O即可诊断即可诊断HHP糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症2 2-高血糖危象高血糖危象2 2 休克血容量不足氮质血症(血Cr 133umol/L)可能原因 -肾前性 血容量不足 -肾性 -肾后性 梗阻性糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症3 3高钾血症可能原因：-酸中毒，细胞内钾向细胞外转移-血容量不足，血液浓缩-晚期，肾功能不全，尿钾排泄减少总体钾缺乏-多尿致尿钾排泄增多-呕
9、吐、腹泻致钾摄入减少，以及胃肠道失钾糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症4 4治疗回顾治疗回顾-第一24h7:50 NS500ml+多巴胺多巴胺80mg ivgtt NS500ml+RI 16u ivgtt NS500ml+新天欣新天欣2.0 ivgtt 三路补液三路补液10:19 NS500ml+RI 16u,NS500ml+多巴胺多巴胺100mg ivgtt12:05 NS500ml+KCl 1.5g,706代血浆代血浆500ml ivgtt前前2h补液量补液量1500ml,胰岛素用量胰岛素用量16u,平均平均8u/h前前4h补液量补液量3500ml,胰岛素用量胰岛素用量32u,平均平均8u/
10、h14:00 NS500ml+KCl 1.0g,NS500ml+RI 16u ivgtt20:00 NS500ml+RI 20u,5%GS500ml+RI 8u ivgtt0:20 5%GS500ml+KCl 1.5g,+RI 6u ivgtt3:00 5%GS500ml+KCl 1.5g,+RI 6u ivgtt4:10 NS 500ml+RI 20u,5%GS 500ml+RI 8u+KCl1.5g ivgtt7:00 NS 500ml+RI 8u ivgtt24h补液总量补液总量8000ml,胰岛素用量胰岛素用量124u,平均平均5.2u/h治疗回顾治疗回顾-第一24h监测回顾监测回顾-
11、第一24h时时 间间 血糖血糖 血酮血酮 尿素尿素 肌酐肌酐 Na+K+CO2-CP AG mmol/L mmol/L mmol/L umol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 7:50 74.8 1.96 26.0 232 136 6.4 10 34 9:58 67.0 1.96 142 4.7 9 34 14:25 36.8 1.96 23.1 170 152 5.6 12 2716:35 26.7 1.96 19.1 143 152 4.9 17 1919:24 21.1 1.96 153 5.0 18 1722:30 18.1 1.96 152 4.4 19
12、163:10 17.3 1.96 148 4.2 19 147:21 15.4 0.98 146 4.1 18 1410:45 10.5 0.49 7.6 83 145 4.0 22 15020406080检测时间血糖(mmol/L)血糖变化趋势图血糖变化趋势图糖尿病高血糖危象的处理原则糖尿病高血糖危象的处理原则建立补液通路建立补液通路两路补液两路补液纠正脱水纠正脱水纠正高血糖纠正高血糖纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱明确并处理可能的致死性事件明确并处理可能的致死性事件定期监测定期监测处理处理-补液治疗补液治疗1 1初期的补液治疗可以直接扩张血管内外容量，恢初期的补液治疗可以直接扩张血管内外容量，
13、恢复肾脏血液灌注。复肾脏血液灌注。如何补？如何补？-如无心脏禁忌，可给予等渗盐水，补液速度为如无心脏禁忌，可给予等渗盐水，补液速度为15-20 15-20 ml/Kg.h ml/Kg.h，或普通成人第或普通成人第1 1h h补液补液1-1-1.51.5L L或更多，以后根据机体缺水情况、电解或更多，以后根据机体缺水情况、电解质水平、尿量等决定。质水平、尿量等决定。-第一个第一个2424h h补液量一般为补液量一般为3000-50003000-5000ml,ml,严重失严重失水者可达水者可达6000-80006000-8000ml.ml.补什么？补什么？-如已有休克，可先补充如已有休克，可先补充
14、NSNS和适量胶体溶液。和适量胶体溶液。-如无休克，先输注如无休克，先输注NS1000-2000ml.NS1000-2000ml.-以后根据血钠水平决定：以后根据血钠水平决定：血钠高：低渗液体血钠高：低渗液体 血钠低：血钠低：NSNS-血糖降至血糖降至1414mmolmmol/L(DKA)/L(DKA)或或16.716.7mmolmmol/L(HHP)/L(HHP)可可开始输入开始输入5%5%GS or GS or 5%5%GNS.GNS.处理处理-补液治疗补液治疗2 2除很轻的除很轻的DKADKA，均以均以0.10.1U/Kg.hU/Kg.h的初始速度持续静脉的初始速度持续静脉滴注滴注RIR
15、I保证每小时血糖平稳下降保证每小时血糖平稳下降2.8-4.22.8-4.2mmolmmol/L(50-/L(50-75mg/dl)75mg/dl)最初最初1 1h h如血糖下降速度未达如血糖下降速度未达2.82.8mmolmmol/L/L-首先检查补液量是否足够首先检查补液量是否足够-补液量足够时胰岛素成倍加量补液量足够时胰岛素成倍加量处理处理-胰岛素治疗胰岛素治疗消除酮血症常较消除高血糖需更长时间血酮体：乙酰乙酸、丙酮、-羟丁酸现用硝酸盐法只能检测乙酰乙酸、丙酮DKA时,-羟丁酸是最强也是最多的酸性物质，在治疗过程中转化为乙酰乙酸，可能使医生误认为酮症在恶化。因此，用硝酸盐法检测血尿酮体水平
16、不能 用于DKA治疗反应的评价。处理处理-DKADKA的转归的转归血钾情况：机体本身缺钾，再加胰岛素治疗、血钾情况：机体本身缺钾，再加胰岛素治疗、扩容、尿量恢复更加重缺钾。扩容、尿量恢复更加重缺钾。补钾时机：补钾时机：有足够尿量，血钾低于有足够尿量，血钾低于5.55.5mmolmmol/L/L开开始补钾始补钾。方法：方法：20-3020-30mmol/Lmmol/L，1g 1g KClKCl含含K K+13.4mmol13.4mmol低血钾时的治疗：补液开始时立即补钾，胰岛低血钾时的治疗：补液开始时立即补钾，胰岛素治疗可推迟至血钾恢复到素治疗可推迟至血钾恢复到3.33.3mMmM以上后开始以上
17、后开始。处理处理-补钾补钾当当pHpH7.07.0时，不需补碱。时，不需补碱。对于成年，当对于成年，当pH 6.9-7.0,pH 6.9-7.0,可将可将5050mmolmmol的碳酸氢的碳酸氢钠加入钠加入200200mlml注射用水中，以注射用水中，以200200ml/hml/h的速度输注。的速度输注。当当pHpH6.9,6.9,可将可将100100mmolmmol的碳酸氢钠加入的碳酸氢钠加入400400mlml注射用水中，以注射用水中，以200200ml/hml/h的速度输注，但应慎重。的速度输注，但应慎重。NaCO NaCO3 3 1g 1g相当于相当于11.911.9mmolmmol处理处理-补碱补碱 定时观察：症状、体征（生命体征、皮肤弹定时观察：症状、体征（生命体征、皮肤弹性等）、尿量等。性等）、尿量等。血糖血糖 q1-2h监测一次监测一次 血电解质血电解质 q2-4h监测一次监测一次 血尿素氮、肌酐血尿素氮、肌酐 血参透压血参透压 q2-6h监测一次监测一次 静脉血静脉血pH(常较动脉血常较动脉血pH低低0.03)处理处理-定期监测定期监测谢谢 谢！谢！
