1、主动脉夹层动脉瘤王伟主动脉夹层动脉瘤王伟l主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤l称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉（向剥离，形成双腔主动脉（double-barreldouble-barrel），），或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有内膜或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层。破裂而是中层出血形成夹层。病因病因发病机制发病机制年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维
2、为主内膜裂开内膜裂开发病发病年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主先决条件：先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力：主动脉壁压力：500mmHg500mmHgDeBakeyDeBakey分型分型型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至达髂动脉和降主动脉，甚至达髂动脉型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 aa
3、型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 bb型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉Stanford Stanford 分型分型A A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何B B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉l急性期急性期-起病起病2 2周以内为急性期周以内为急性期 l慢性期慢性期-起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期l亚急性期亚急性期-主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周22月以内月以内 ADAD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最
4、危险的心血管疾病之一是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 。未经治疗的患者未经治疗的患者,发病第一个发病第一个2424小时内每小时死亡约小时内每小时死亡约1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约70%70%二周内死亡二周内死亡;约约90%90%一年内死亡一年内死亡1.1.高危人群：年龄高危人群：年龄60-7060-70岁，高血压病患者岁，高血压病患者2.2.诱因：诱因：l 用力解大便用力解大便l 情绪激动情绪激动l 发热咳嗽发热咳嗽l 劳累劳累 l 外伤外伤胸主动脉胸主动脉主动脉弓主动脉弓降主动脉降主动脉头臂干头臂干左颈总左颈总左锁骨下左锁骨下右锁骨
5、下动脉右锁骨下动脉横膈横膈右右 肾肾 动动 脉脉左肾动脉左肾动脉 髂总动脉髂总动脉 肝动脉肝动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉腹腔干腹腔干Abdominal Aortal特点：多样性特点：多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 疼痛疼痛出血症状出血症状缺血症状缺血症状压迫症状压迫症状心功能不全症状心功能不全症状v部位部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射v性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈v持续性：一旦发作
6、即达高峰，可持续至死亡持续性：一旦发作即达高峰，可持续至死亡 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低裂出血则血压降低；低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致。v当当DeBekay IDeBekay I、IIII型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣
7、区的舒张期或收缩期杂音，主动脉瓣关闭不全型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。v夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。猝死。v当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢
8、体缺血坏死。坏死。v夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。v降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。v累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。n常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值胸部平片仅有辅助诊断价值 n目前可用于此的诊断方法包括目前可
9、用于此的诊断方法包括主动脉造影术主动脉造影术计算机体层摄影计算机体层摄影(CTCT)磁共振磁共振(MRIMRI)经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCGUCG)血管内超声。血管内超声。l突出优点突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为早期报道其敏感性和特异性为 88%88%和和95%95%l缺点缺点属于有创性检查属于有创性检查,有潜在危险性有潜在危险性,且准备及操且准备及操作费时作费时,已少用于急诊已少用于急诊lCTCT:其诊断其诊断ADAD敏感性为敏感性为83%94%,特异性为特异性为87%100%lMRIMRI:
10、其敏感性和特异性均为其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准为是诊断主动脉夹层分离的金标准金标准金标准n经胸腔超声心动图敏感性仅为经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%59%85%,85%,特异性为特异性为77%77%n食管超声心动图食管超声心动图(TEE)(TEE)目前认为目前认为,TEE,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有且能为心血管外科提供有价值的信息价值的信息,对评估对评估ADAD是一项易行且成功率高的诊断技术是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断其诊断ADAD
11、的敏感性达到的敏感性达到98%98%99%,99%,特异性达特异性达77%77%97%97%l血管内超声是最近发展的一项新技术血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。l少数病例可以在胸片上见到纵膈少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增宽增宽或主动脉增宽l药物治疗药物治疗l手术手术l血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗l的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑药物治疗是怀疑ADAD或确诊或确诊ADAD后能立即进行的治疗后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明
12、确 ,不亚于外科治疗不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。l的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩 ,降低降低dp/dt,dp/dt,使搏动性张力下降。使搏动性张力下降。l较理想的药物为较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物其他抗高血压作用的药物其他抗高血压作用的药物 lCCB CCB l利尿剂利尿剂 lA
13、CEIACEIlARBARBl受体阻滞剂受体阻滞剂镇静剂镇静剂通便药通便药对症、支持治疗对症、支持治疗l一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。l如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆
14、（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。应立即考虑手术治疗。l缺氧缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄有关。与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流量吸氧。入院后即给予持续低流量吸氧。l有血栓形成有血栓形成/栓塞的危险栓塞的危险:与血管内膜受损，血液湍流有关。与血管内膜受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。l疼痛疼痛：由动脉缺血所致：由动脉缺血所致。根据疼痛的位
15、置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。l有血管破裂出血的危险有血管破裂出血的危险:与原发病及血压控制不佳有关。与原发病及血压控制不佳有关。给予降血压药物，每半小时测血压给予降血压药物，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100120mmHg，平均压维持在平均压维持在6075mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。l 组织灌注不良组织灌注不良：在夹层形成过程中，主动脉分支如冠
16、状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做MRI检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或解有无脑灌注不良，评估中枢神
17、经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。l心理护理心理护理 患者患者急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，护士应护士应给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。受解释工作和主动配合治疗。
