1、护理查房护理查房 子痫前期（轻度）子痫前期（轻度）指导老师：田宏指导老师：田宏主讲人：程辰、王丽主讲人：程辰、王丽小组成员：小组成员：5454组、组、5555组组2一、病史汇报一、病史汇报二、辅助检查二、辅助检查三、疾病介绍三、疾病介绍四、护理诊断四、护理诊断五、护理措施五、护理措施3u基本资料基本资料 李静，女，李静，女，2525岁，已婚，职员，皖肥东县人，家住经开区九龙园。岁，已婚，职员，皖肥东县人，家住经开区九龙园。主诉主诉“孕孕37373 3周，发现血压增高一周周，发现血压增高一周”。20132013年年7 7月月1515日入院，入院时日入院，入院时生命体征：生命体征：T 36.6T
2、36.6，P 84P 84次次/分，分，R 19R 19次次/分，分，BP 140/90mmHgBP 140/90mmHg。入院初步诊断：孕入院初步诊断：孕37373 3周，周，G1P0,LOAG1P0,LOA；子痫前期（轻度）子痫前期（轻度）4u现现病史病史 该孕妇平素月经规律，该孕妇平素月经规律，7/307/30天，量中，天，量中，LMPLMP：2012-10-232012-10-23，EDCEDC：2013-7-302013-7-30，停经，停经40+40+天自测尿天自测尿HCGHCG（+），早孕反应不明显，孕早期无病），早孕反应不明显，孕早期无病毒感染史，无放射线及有害有毒物质接触史。
3、停经毒感染史，无放射线及有害有毒物质接触史。停经4+4+月自觉胎动至今。月自觉胎动至今。孕孕20+520+5周时建卡，正规产检周时建卡，正规产检6 6次。次。7 7月月1212日产检时发现日产检时发现血压增高血压增高，为，为143/100mmHg143/100mmHg，7 7月月5 5日日尿蛋白（尿蛋白（+）7 7月月7 7日日2424小时小时尿蛋白尿蛋白153mg153mg。今来我。今来我院，拟院，拟“妊娠妊娠37+337+3周，周，G1P0G1P0，左枕前，子痫前期，左枕前，子痫前期”收住，孕期无头晕眼收住，孕期无头晕眼花、心慌胸闷、无皮肤瘙痒，饮食睡眠可，二便正常，近两周无性生活花、心慌
4、胸闷、无皮肤瘙痒，饮食睡眠可，二便正常，近两周无性生活及盆浴史。及盆浴史。52013-7-7 2013-7-7 外院外院2424小时尿蛋白：总蛋白小时尿蛋白：总蛋白153.oomg/24h153.oomg/24h（0-1500-150）7-15 NST 7-15 NST大致正常大致正常 7-16 PT 7-16 PT系列：凝血酶原活动度系列：凝血酶原活动度120.3%120.3%（70-120%70-120%），凝血酶时间），凝血酶时间26.6 s26.6 s（14-21 s14-21 s）,纤维蛋白原纤维蛋白原4.18g/l4.18g/l（1.7-4g/l1.7-4g/l）；肝肾功能：白蛋白
5、）；肝肾功能：白蛋白31.8g/l31.8g/l（35-5535-55），白球比例），白球比例1.11.1（1.2-2.51.2-2.5），谷丙转氨酶），谷丙转氨酶4u/l4u/l（10-4010-40），尿素氮），尿素氮3.05mmol/l(3.2-7.1),3.05mmol/l(3.2-7.1),肌酐肌酐42umol/l42umol/l（44-9344-93），尿酸），尿酸207umol/l207umol/l（208-428208-428）7-18 B 7-18 B超（胎儿五项）：提示宫内妊娠单活胎，脐带绕颈一周超（胎儿五项）：提示宫内妊娠单活胎，脐带绕颈一周 6 概念概念妊娠高血压综合症
6、（妊娠高血压综合症（PIHPIH）：）：简称妊高征，是指妊娠简称妊高征，是指妊娠2020周以后出现的高血压、周以后出现的高血压、水肿、尿蛋白三大症候群，严重时可有抽搐、昏迷、心肾功能衰竭、甚至发水肿、尿蛋白三大症候群，严重时可有抽搐、昏迷、心肾功能衰竭、甚至发生母婴死亡。生母婴死亡。妊高征是妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围生儿死亡的重要妊高征是妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一，目前它是导致我国孕产妇死亡的第二位死因。原因之一，目前它是导致我国孕产妇死亡的第二位死因。好发因素：好发因素：寒冷季节或气温变化过大、气压升高时；精神过分紧张或受刺寒冷季节或气温变化过大、气压升高时
7、；精神过分紧张或受刺激；年龄激；年龄1818岁或岁或4040岁；有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史；营养不良岁；有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史；营养不良 如贫血、低蛋白血症者；矮胖，体重指数如贫血、低蛋白血症者；矮胖，体重指数2424；子宫张力大，如羊水过多、；子宫张力大，如羊水过多、双胎妊娠、巨大儿双胎妊娠、巨大儿 ；家族史；家族史7临床表现：高血压、水肿、蛋白尿是妊高征的三大临床表现分类及临床表现分类及临床表现血压血压/mmHg/mmHg蛋白尿蛋白尿/g/g水肿（见附表）水肿（见附表）轻度轻度140/90,150/100140/90,150/100或超过原基础血压或超过原基础血压30/15
8、30/150.5g/24h,0.5g0.5g或出现凹陷或出现凹陷性水肿性水肿中度中度150/100150/100但但160/110160/110+,+,即即24h24h0.50.5但但5g5g或伴有水肿，无自或伴有水肿，无自觉症状觉症状重度重度160/110160/110+-+,+-+,即即24h24h5g5g不同程度的水肿不同程度的水肿先兆子痫先兆子痫除有上述症状外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐除有上述症状外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状，可能随时发生抽搐等症状，可能随时发生抽搐子痫子痫在先兆子痫的基础上进而出现抽搐大作，或伴昏迷。其分为产在先兆子痫的基础上进而出现
9、抽搐大作，或伴昏迷。其分为产前子痫（妊娠晚期或临产前）、产时子痫（分娩中）、产后子前子痫（妊娠晚期或临产前）、产时子痫（分娩中）、产后子痫（产后痫（产后24h24h内）。典型表现：眼球固定、瞳孔放大、瞬即头内）。典型表现：眼球固定、瞳孔放大、瞬即头歪向一侧，牙关紧闭，口角或面部肌肉颤动，肌肉僵直等歪向一侧，牙关紧闭，口角或面部肌肉颤动，肌肉僵直等8+踝部及小腿踝部及小腿,休息后不退休息后不退+延及大腿延及大腿+延及外阴及腹部延及外阴及腹部+全身水肿伴腹水全身水肿伴腹水 水肿表示法水肿表示法:隐性水肿隐性水肿:体重每周超过体重每周超过0.5kg0.5kg。9处理原则：处理原则：对于轻度妊高征患者
10、，应加强孕期检查，密切观察病情对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症。变化，以防发展为重症。治疗原则：治疗原则：解痉解痉 硫酸镁硫酸镁 镇静镇静 安定、冬眠合剂安定、冬眠合剂 降压降压 舒张压大等于舒张压大等于110mmHg110mmHg或平均动脉压或平均动脉压140mmHg140mmHg 扩容扩容 在解痉的基础上进行（注意生命体征和尿在解痉的基础上进行（注意生命体征和尿 量，防止肺水肿和心衰）量，防止肺水肿和心衰）利尿利尿 仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水
11、肿者10一、焦虑一、焦虑 二、体液过多二、体液过多 三、潜在并发症：胎盘早期三、潜在并发症：胎盘早期 剥离、急性肾脏衰竭、心力剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血等衰竭、脑出血等四、知识缺乏四、知识缺乏 缺乏疾病相关缺乏疾病相关 的知识的知识11一、焦虑一、焦虑 与担心自身与胎儿安危有关与担心自身与胎儿安危有关护理目标：患者焦虑减程度减轻护理目标：患者焦虑减程度减轻护理措施：护理措施：（1 1）向患者及家属解释病情，提供相关信息，说明）向患者及家属解释病情，提供相关信息，说明 该病的可逆性，鼓励积极配合治疗及护理，增强信心。该病的可逆性，鼓励积极配合治疗及护理，增强信心。（2 2）遵医嘱监测血
12、压变化，每）遵医嘱监测血压变化，每4h4h测一次血压，并随时观察和询问患测一次血压，并随时观察和询问患者有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。者有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。（3 3）嘱患者多卧床休息，保证充分的睡眠，左侧卧位。）嘱患者多卧床休息，保证充分的睡眠，左侧卧位。（4 4）嘱患者避免过分激动，保持心情愉快，精神放松，可以通过听）嘱患者避免过分激动，保持心情愉快，精神放松，可以通过听轻音乐、与人交流等方式帮助其减轻紧张焦虑的情绪。轻音乐、与人交流等方式帮助其减轻紧张焦虑的情绪。效果评价：效果评价：7.15-7.217.15-7.21患者焦虑程度明显减轻患者焦虑程度明显减轻12二、体液过多二
13、、体液过多 与水肿有关与水肿有关护理目标：患者水肿减轻或者消失护理目标：患者水肿减轻或者消失护理措施：护理措施：（1 1）嘱患者多卧床休息，左侧卧位，抬高下肢，减轻水肿。）嘱患者多卧床休息，左侧卧位，抬高下肢，减轻水肿。（2 2）遵医嘱用药，静滴）遵医嘱用药，静滴25%25%硫酸镁预防子痫，降低血压，同时硫酸镁预防子痫，降低血压，同时需明确需明确硫酸镁的用法及不良反应，并准备葡萄糖酸钙。硫酸镁的用法及不良反应，并准备葡萄糖酸钙。（3 3）加强巡视，观察用药前后孕妇的反应，防止硫酸镁中毒）加强巡视，观察用药前后孕妇的反应，防止硫酸镁中毒，滴注速度，滴注速度1g/h1g/h，不超过，不超过2g/h
14、,2g/h,每日维持用量每日维持用量1520g1520g效果评价：效果评价：7.217.21患者水肿消失患者水肿消失正常孕妇血镁正常孕妇血镁0.751mmol/L治疗有效血镁治疗有效血镁1.73mmol/L中毒浓度中毒浓度3mmol/L中毒表现：中毒表现：膝反射消失、全身肌张力减膝反射消失、全身肌张力减退及呼吸抑制、心跳停止退及呼吸抑制、心跳停止13三、潜在并发症：胎盘早期剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血三、潜在并发症：胎盘早期剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血等等护理目标：避免潜在并发症的发生或者发生时及时被发现并被处理护理目标：避免潜在并发症的发生或者发生时及时被发现并被处理护理措施
15、：护理措施：（1 1）加强巡视，询问孕妇有无头昏、头痛、恶心等自觉症状。）加强巡视，询问孕妇有无头昏、头痛、恶心等自觉症状。（2 2）注意胎心变化，以及胎动、子宫敏感性（肌张力）有无改变。）注意胎心变化，以及胎动、子宫敏感性（肌张力）有无改变。（3 3）嘱孕妇调整饮食，补充优质蛋白质、高维生素等食物，适当限）嘱孕妇调整饮食，补充优质蛋白质、高维生素等食物，适当限制食盐量，每日或隔日称体重，记录液体出入量、测尿蛋白，必要时制食盐量，每日或隔日称体重，记录液体出入量、测尿蛋白，必要时测测24h24h尿蛋白量。尿蛋白量。（4 4）保持卫生，防止感染，做好皮肤、口腔、外阴的护理。）保持卫生，防止感染，
16、做好皮肤、口腔、外阴的护理。效果评价：效果评价：7.15-7.217.15-7.21患者没有发生并发症患者没有发生并发症14四、知识缺乏四、知识缺乏 缺乏疾病相关的知识缺乏疾病相关的知识护理目标：患者了解妊高征的相关知识及注意事项护理目标：患者了解妊高征的相关知识及注意事项护理措施：护理措施：（1 1）告知患者病情可逆，鼓励患者积极配合治疗。）告知患者病情可逆，鼓励患者积极配合治疗。（2 2）对患者解释说明妊娠高血压的临床表现、处理方法、）对患者解释说明妊娠高血压的临床表现、处理方法、疾病转归等知识疾病转归等知识（3 3）指导患者监测胎动、自我监测身体变化，一旦有不）指导患者监测胎动、自我监测身体变化，一旦有不适应立即告知医生适应立即告知医生（4 4）根据病人情况给予健康教育，指导病人饮食活动）根据病人情况给予健康教育，指导病人饮食活动效果评价：效果评价：7.21 7.21 患者已了解疾病相关知识及其注意事项患者已了解疾病相关知识及其注意事项
