1、2023-2-10Dr.HU Bijie1郎溪县中医院郎溪县中医院 姚中菊姚中菊2011年年1月月23日日2023-2-10Dr.HU Bijie2n定义：多重耐药菌是指被有多重耐药性的病原体感染，多重耐药菌引起的临床感染始终是经验治疗失败的关键因素。2023-2-10Dr.HU Bijie3耐药分类耐药分类n耐药分类耐药分类q天然耐药天然耐药q获得性耐药获得性耐药n多重耐药定义多重耐药定义q=2种？种？q=2类？类？nMRSAnVREnPRSPnESBLnPDR-ABnPAnKPCnCDnMDR/XDR-TB2023-2-10Dr.HU Bijie410409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的
2、耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素2023-2-10Dr.HU Bijie57613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2023-2-10Dr.HU Bijie613720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2023-2-10Dr.HU Bijie7医院感染中医院感染中MRSA的检出率的检出率:1975-1997YearMRSA%2023-2-10D
3、r.HU Bijie8医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Data,1989-1999.2023-2-10Dr.HU Bijie9MRSA超级细菌？超级细菌？n2007年年11月：月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，位
4、，年致死的人数可能超过艾年致死的人数可能超过艾滋病滋病n2007年年11月：新华社记者内参报告，上海发现月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌超级细菌”感染患感染患者者 n2007年年11月：北京市卫生局关于印发月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案菌病例监测与控制方案的通知的通知n2007年年12月：卫生部组织召开专家研讨会月：卫生部组织召开专家研讨会n中国中国MRSA的流行和危害可能超过美国的流行和危害可能超过美国n2008年卫生部办公厅年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2
5、023-2-10Dr.HU Bijie10为什么多重耐药菌受到关为什么多重耐药菌受到关注？注？2023-2-10Dr.HU Bijie11耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因n耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选药基因转移的耐药菌进行了筛选n耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药的传播
6、，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播菌在医院间甚至社区进行传播2023-2-10Dr.HU Bijie12 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染
7、，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！2023-2-10Dr.HU Bijie13多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林极少数
8、文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关2023-2-10Dr.HU Bijie14n用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去n抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？白念？曲霉？2023-2-10Dr.HU Bijie15对超级细菌对超级细菌MRSAMRSA感染感染的的“零宽容零宽容”主动筛查：快速监测主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒就地消灭：包括环境消毒2023
9、-2-10Dr.HU Bijie16卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操
10、作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日2023-2-10Dr.HU Bijie17xx省综合医院评审标准省综合医院评审标准二级以上医院必须开展细菌耐药性监测：二级以上医院必须开展细菌耐药性监测：重点监测重点监测VREVRE（耐万古霉素肠球菌），（耐万古霉素肠球菌），MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），MRSCONMRSCON（耐甲氧西林凝固酶
11、阴性葡萄球（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌），多重耐药菌），多重耐药G-G-杆菌。杆菌。2023-2-10Dr.HU Bijie18如何监测控制多重耐药如何监测控制多重耐药菌？菌？2023-2-10Dr.HU Bijie19多重耐药菌的目标性监测和报告多重耐药菌的目标性监测和报告 临床科室：临床科室：n接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报小时内报医院感
12、染报告卡。医院感染报告卡。n医院感染突发事件：医院感染突发事件：短时间发生短时间发生5例以上特殊病原体或例以上特殊病原体或者新发病原体者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。关部门报告。2023-2-10Dr.HU Bijie20检验科检验科 n 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林
13、的金黄色葡萄球对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生），产生超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记多重耐药菌监测报告表多重耐药菌监测报告表每天报医院感染管每天报医院感染管理科。理科。2023-2-10Dr.HU Bijie21医院感染管理科医院感染管理科 n院感专职人员每天到微生物实验室了解院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测情况；多重耐药菌监测情况；n到科室指导接触隔离工作。到科室指导接触隔离工
14、作。2023-2-10Dr.HU Bijie22预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播患者的隔离预防患者的隔离预防：n首选首选单间隔离，单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。植者安置在同一房间。n隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。患者安置在同一房间。n当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上
15、粘贴接触隔离标识，防止无关人员病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进入。n进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后感染病人安排在最后。2023-2-10Dr.HU Bijie23n如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。防止感染的扩散。n在该病人转送
16、去其他科室时，必须由一名工作在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。触传播预防措施。n接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。清洁消毒。2023-2-10Dr.HU Bijie24 控制医院感染控制医院感染最简单最简单,最有效最有效,最方便最方便,最经济方法最经济方法 2023-2-10Dr.HU Bijie25WHO关于手卫生的六个指征关于手卫生的六个指征n接触病人前后接触病人前后n摘除手套后摘除手套后n进行侵入性操作前进行侵入性操作前n接触病人体
17、液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后者伤口敷料后n从病人脏的身体部位到干净的身体部位从病人脏的身体部位到干净的身体部位n直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后械）后2023-2-10Dr.HU Bijie26洗手的优点洗手的优点2023-2-10Dr.HU Bijie27洗手缺点洗手缺点n人员依从性差人员依从性差n手皮肤刺激手皮肤刺激n比酒精擦手效果差比酒精擦手效果差n花费时间长花费时间长n需要肥皂、水和毛巾干燥需要肥皂、水和毛巾干燥n其他问题如滴水等其他问题如滴水等n维护维护:洗洗,干燥干燥,反覆装
18、瓶反覆装瓶2023-2-10Dr.HU Bijie28洗手的依从性研究洗手的依从性研究“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手洗手”：研究发现依从性：研究发现依从性 40%“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套戴手套”：观察研究结果：观察研究结果 依从性达到依从性达到80-90%2023-2-10Dr.HU Bijie29n在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。排泄
19、物时，应当戴手套。n预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。隔离衣。n离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。并洗手或用快速手消毒剂擦手。2023-2-10Dr.HU Bijie30消毒措施消毒措施n非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应专用。其他不能专人专表、输液架）等应专用。其他不能专人专 用的物品（如轮椅、担架），在每次使用用的物品（如轮椅、担架），在每次使用 后必须用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。有效氯溶液消毒。
20、2023-2-10Dr.HU Bijie31n 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍酒精进行擦拭三遍消毒。消毒。2023-2-10Dr.HU Bijie32n病房应当使用专用的清洁和消毒用品；病房应当使用专用的清洁和消毒用品；n对患者经常接触的物体表面、设备设施表对患者经常接触的物体表面、设备设施表 面，应当每天进行清洁和面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯有效氯 溶液擦拭消毒。溶液擦拭消毒。n使用过的抹布、拖布必须用使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效有效 氯溶液浸泡消毒处理。氯溶液
21、浸泡消毒处理。2023-2-10Dr.HU Bijie33n感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。间进行彻底终末消毒。2023-2-10Dr.HU Bijie34n院感科每天按照检验科填报的院感科每天按照检验科填报的多重耐药菌监多重耐药菌监测报告表测报告表到科室监督到科室监督MDRO控制措施的落实控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。室负责人签名。n对对MDRO的患者进行追踪，每周
22、应到相应的科的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于室不少于2次监督次监督MDRO控制措施的落实情况，控制措施的落实情况，直至解除隔离。直至解除隔离。2023-2-10Dr.HU Bijie35多重耐药菌感染的护理n病情观察：n1.严密观察生命体征的变化：n1）体温:应定时测体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑是否出现感染中毒，同时应通知医生，及时处理。体温大于39，应做到4h测量一次，并记录。2023-2-10Dr.HU Bijie36n2）呼吸：观察呼吸频率。若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能障
23、碍可能。还可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。n3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。n4)血压：定期测量，动态比较，严重者持续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。2023-2-10Dr.HU Bijie37n2、神志观察：轻者神志无改变，重者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。n3、观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状，严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，通知医生，及时处理，准时记录。n4、皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及瘀斑。n5、关节:观察
24、有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。2023-2-10Dr.HU Bijie38专科护理n1、保持呼吸道通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓励自行咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。n2、加强机械通气的相关护理。n3、预防隔离措施：n1）设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边放置快速干手消毒液。n2）仪器设备应专人专用n（1）听诊器、体温计或血压计等一般医疗器械应专人专用。n（2）公用的器械、物品（如轮椅、担架）等应在每次使用后必须进行消毒处理。2023-2-10Dr.HU Bijie39n3）污物处理：用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用
25、黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。锐利器具用后及时放入专用利器盒内，由专业的环卫公司统一收集，进行无害化处理。n4)个人防护：n（1）接触必须戴手套，如与患者或其环境有大面积接触，或从事可能污染工作服的操作时，护士须加穿隔离衣，若进行可能产生气溶胶的操作（吸痰、或雾化吸入等)，应戴口罩和护目镜。n（2）加强洗手：实施护理操作时，须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、操作前后。2023-2-10Dr.HU Bijie40n（3）摘掉手套后，从患者的污染部位转到清洁实施操作时，应当用皂液和流动水洗手。n（4）患者专科或外出检查前，应向接收方说明针对该患者实施的隔离措施，并由工作人员陪同。n (5)遵医嘱
26、进行细菌耐药性的监测。n（6）患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒。n（7）加强抗感染药物临床应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。n（8）常见耐药菌感染患者的隔离措施（见下表）：2023-2-10Dr.HU Bijie41 常见耐药菌感染患者的隔离措施项目 MRSA VRSA 其他MDR或PDR菌株患者安置 单间或同种病原同室隔离、单间隔离 床旁隔离 床边隔离人员限制 减少不必要的人员出入病室 医护人员相对固定、专人诊疗护理 减少不必要的人员接触患者手部卫生 接触污物戴手套，脱手套后 出入病室戴手套，脱手套后洗手和 接触患者后洗手 洗手 (或)手消
27、毒 眼、口鼻 接触患者戴口罩 进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜 接触患者戴口罩防护 （吸痰、插管等）隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 必须穿一次性隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备 用后严格清洁、消毒灭菌 仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌 用后严格清洁、消毒灭菌 物体表面 用消毒液浸湿抹布擦拭 用消毒液浸湿抹布擦拭、抹布专用 用消毒液浸湿抹布擦拭 终末消毒 床单位清洁消毒 终末消毒 床单位清洁消毒 标本运送 密闭容器 防渗漏密闭容器运送，外包装污染时 密闭容器 加套袋 生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后，方可带出污染环境 无特殊处理医疗废物 防渗漏密闭容器运送 双层污物袋，防渗漏密闭容
28、器运送，利 防渗漏密闭容器运送 器放入利器盒解除隔离 临床症状好转或治愈 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性 临床症状好转或治愈 2023-2-10Dr.HU Bijie42一般护理n1、重症监护一般护理。n2、限制患者出病房，同时要限制陪客，减少人员出入，探视者应更衣、换鞋、戴口罩。n3、鼻饲护理：在鼻饲前30min进行有效的吸引，清除口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予抬高床头，两次鼻饲间隔时间大于2小时，以减少误吸的发生。如果出现明显呛咳、呼吸急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引。进食后如有恶心，头应偏向一侧。n4、加强营养摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。n5、药物不良反应的观察：激素的不良反应。2023-2-10Dr.HU Bijie43健康教育n1、向患者极其家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。n2、按时、按量服药，严禁滥用抗生素。n3、定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。2023-2-10Dr.HU Bijie44医院感染的过程监控医院感染的过程监控比结果监控更重要比结果监控更重要
