1、第二章第二章 妇科病史及检查妇科病史及检查 病史采集方法：病史采集方法：1 1、采集病史时，医护人员要采集病史时，医护人员要真诚、耐心和具有同情心真诚、耐心和具有同情心 。2 2、尽量、尽量少用医学术语少用医学术语。3 3、妇科病史常涉及与性生活有关的问题，病、妇科病史常涉及与性生活有关的问题，病人会感到害羞，在可能的情况下人会感到害羞，在可能的情况下避免第三者在避免第三者在场场。病史内容病史内容病史内容包括一般项目、主诉、现病史、月病史内容包括一般项目、主诉、现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史和家族史经史、婚育史、既往史、个人史和家族史等八个方面。等八个方面。1.1.一般项目一般项目 2
2、.2.主诉：你哪里不舒服？为什么来医院看病？主诉：你哪里不舒服？为什么来医院看病？妇妇科病人常见的症状是科病人常见的症状是 阴道流血、白带异常、下腹痛、下腹部包块、外阴道流血、白带异常、下腹痛、下腹部包块、外阴瘙痒、闭经以及不孕。阴瘙痒、闭经以及不孕。有的无任何自觉症状只是体检发现患有妇科疾病有的无任何自觉症状只是体检发现患有妇科疾病主 诉：停经39+1周，发现血压高1月余、头晕半天主 诉：停经39+1周，发现血压高1月余、头晕半天主 诉：停经39+1周，发现血压高1月余、头晕半天3、现病史、现病史 围绕主诉详细了解发病的时间、原因及可能的诱因、围绕主诉详细了解发病的时间、原因及可能的诱因、病
3、情发展的经过、有无就医经过及诊治结果，有无跟本病病情发展的经过、有无就医经过及诊治结果，有无跟本病相关的伴随症状，一般情况。相关的伴随症状，一般情况。妇科常见的症状妇科常见的症状1、阴道流血、阴道流血2、白带异常、白带异常3、下腹部包块、下腹部包块4、下腹痛、下腹痛1、阴道流血、阴道流血 除正常月经外均称为阴道流血除正常月经外均称为阴道流血，是女性生殖，是女性生殖系统最常见的一种症状。系统最常见的一种症状。阴道流血可来自于外阴、阴道、子宫颈、子宫体阴道流血可来自于外阴、阴道、子宫颈、子宫体阴道流血的表现形式归为二大类阴道流血的表现形式归为二大类1、有周期规律的阴道流血、有周期规律的阴道流血 （
4、1）经量增多）经量增多 子宫肌瘤子宫肌瘤2、无周期规律的阴道流血、无周期规律的阴道流血（1）接触性阴道流血）接触性阴道流血 宫颈癌宫颈癌 宫颈息肉宫颈息肉 子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤 (2)停经后阴道流血停经后阴道流血 宫外孕宫外孕 流产流产 （3）绝经后阴道流血）绝经后阴道流血 子宫内膜癌子宫内膜癌 (4)外伤后阴道流血外伤后阴道流血 引起阴道流血的六大病因引起阴道流血的六大病因1、内生殖器炎症、内生殖器炎症 2、内生殖器肿瘤、内生殖器肿瘤3、卵巢内分泌功能变化、卵巢内分泌功能变化4、病理性妊娠、病理性妊娠（先兆流产、宫外孕）（先兆流产、宫外孕）5、外伤、外伤6、某些全身性疾病、某些全身性
5、疾病2、白带异常、白带异常 女性正常白带主要由女性正常白带主要由阴道粘膜分泌物，宫颈管腺阴道粘膜分泌物，宫颈管腺体、子宫内膜腺体分泌物体、子宫内膜腺体分泌物等混合而成。等混合而成。正常白带呈蛋清样或白色糊状、无腥臭味、量少正常白带呈蛋清样或白色糊状、无腥臭味、量少。临床上往往可以通过白带的性状去初步诊断临床上往往可以通过白带的性状去初步诊断一些疾病一些疾病豆腐渣样白带豆腐渣样白带-霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎 问量、问量、性状、气味性状、气味血性白带血性白带-宫颈癌、宫颈息肉宫颈癌、宫颈息肉脓性白带脓性白带-为细菌感染为细菌感染3、下腹包块、下腹包块 女性下腹部包块可来自子宫与附件、肠道等。女性下
6、腹部包块可来自子宫与附件、肠道等。许多下腹部肿块患者并无明显的临床症状，可能仅是患者本人许多下腹部肿块患者并无明显的临床症状，可能仅是患者本人偶然发现或体检时发现。偶然发现或体检时发现。4、下腹痛、下腹痛下腹痛多由妇科疾病引起，但也可来自内生殖器下腹痛多由妇科疾病引起，但也可来自内生殖器以外的疾病。以外的疾病。询问下腹痛发病的时间、部位，程度。询问下腹痛发病的时间、部位，程度。不同年龄女性下腹痛的常见妇科病因不尽相同不同年龄女性下腹痛的常见妇科病因不尽相同（1）青春期前女性的急性下腹痛多由卵巢肿瘤蒂扭转所致。）青春期前女性的急性下腹痛多由卵巢肿瘤蒂扭转所致。（2）青春期女性的急性下腹痛）青春期
7、女性的急性下腹痛 多由痛经、蒂扭转引起多由痛经、蒂扭转引起 （3）性成熟期女性的急性下腹痛）性成熟期女性的急性下腹痛 多由痛经、异位妊娠、急性盆腔多由痛经、异位妊娠、急性盆腔 炎，卵巢肿瘤蒂扭转、流产所致，炎，卵巢肿瘤蒂扭转、流产所致，慢性下腹痛多由子宫内膜异位症慢性下腹痛多由子宫内膜异位症 盆腔粘连所致盆腔粘连所致 （4）围绝经期的妇女）围绝经期的妇女4、月经史、月经史 你几岁来的月经，月经规律吗？你几岁来的月经，月经规律吗？多久来一次月经？多久来一次月经？每次持续多长时间？每次月经量多吗？每天用多少每次持续多长时间？每次月经量多吗？每天用多少 片卫生巾，湿透多少，颜色是怎样？有无血块，有片
8、卫生巾，湿透多少，颜色是怎样？有无血块，有 无痛经，痛经的话会吃止痛药吗？吃了止痛药有无无痛经，痛经的话会吃止痛药吗？吃了止痛药有无 缓解。缓解。可简写为可简写为 5、婚育史：、婚育史：有没有结婚，有没有生过小孩，生过几个，是男还有没有结婚，有没有生过小孩，生过几个，是男还是女孩，是顺产还是剖宫产，有没有流产过，是自然是女孩，是顺产还是剖宫产，有没有流产过，是自然流产还是人工流产，几次。采用什么样的避孕方式流产还是人工流产，几次。采用什么样的避孕方式 例子：生了例子：生了2男男3女，自然流产女，自然流产1次，人工流产次，人工流产3次次 G P A？6、既往史：、既往史：既往史：既往史：2008
9、年因青春期功能失调性子宫出血在我科住院年因青春期功能失调性子宫出血在我科住院治疗好转，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认高血治疗好转，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、肾炎、糖尿病病史，否认重大外伤史，否认压、心脏病、肾炎、糖尿病病史，否认重大外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详 7、个人史、个人史 个人史：个人史：原籍出生长大，否认疫水、疫区、放射性物质及原籍出生长大，否认疫水、疫区、放射性物质及化学毒物接触史，否认烟、酒、毒品等不良嗜好，否认冶游化学毒物接触史，否认烟、酒、毒品等不良嗜好，否认冶游史史8、家
10、族史、家族史家族史：家族史：否认家族遗传性、精神性、传染性、恶性疾否认家族遗传性、精神性、传染性、恶性疾病病史病病史第二节第二节 检查检查 盆腔检查盆腔检查 又称妇科检查。盆腔检查范围包括又称妇科检查。盆腔检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件 一一.检查前的准备及注意事项检查前的准备及注意事项 1 1、用物准备、用物准备 2、检查者准备、检查者准备 做好解释工作，告知病人检查时可能引起的不适，不做好解释工作，告知病人检查时可能引起的不适，不必紧张，做好屏风遮挡等措施。必紧张，做好屏风遮挡等措施。3、病人准备、病人准备 检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱
11、。脱去检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。脱去一侧裤腿一侧裤腿（二）、注意事项（二）、注意事项 1、检查时认真仔细，动作轻柔，保证良好的光源。、检查时认真仔细，动作轻柔，保证良好的光源。2、每检查每检查1人，更换垫单人，更换垫单，避免交叉感染。，避免交叉感染。3、正常月经期应避免做阴道检查正常月经期应避免做阴道检查，若，若有异常阴道流血有异常阴道流血必须检查者，应先消毒外阴并使用消毒手套及器具必须检查者，应先消毒外阴并使用消毒手套及器具。4.未婚病人或无性生活的病人禁止做双合诊及阴道窥阴未婚病人或无性生活的病人禁止做双合诊及阴道窥阴器器检查。检查。5、协助老人上下床，避免摔伤、协助老人上下床
12、，避免摔伤6、男医生对女病人进行检查时，、男医生对女病人进行检查时，必须要有女医务人员在必须要有女医务人员在场场，以减轻病人紧张心理和避免发生不必要的误会。，以减轻病人紧张心理和避免发生不必要的误会。1、外阴检查：、外阴检查：二、检查方法及步骤二、检查方法及步骤2、阴道窥器检查、阴道窥器检查 （1）放置与取出）放置与取出2、窥视（视诊）、窥视（视诊）v（1）观察阴道壁）观察阴道壁v（2)观察子宫颈观察子宫颈 大小、外口形状大小、外口形状（3）白带常规、）白带常规、LCT、HPV（三）双合诊（三）双合诊v1、检查方法、检查方法 检查者一手的检查者一手的2指或指或1指放入阴道，指放入阴道，另一手在
13、腹部配合检查，称为双合诊。另一手在腹部配合检查，称为双合诊。v经直肠、阴道、腹部联合经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊检查成为三合诊v是对双合诊的重要弥补是对双合诊的重要弥补 了解盆腔后壁的情况，可发了解盆腔后壁的情况，可发现子宫后壁、直肠子宫陷现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带的病变凹、宫骶韧带的病变v直肠腹部诊v 检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠腹部诊部配合检查称为直肠腹部诊v适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的患者能或不宜行双合诊的患者妇科检查v记录格式记录格式v外阴：发
14、育情况及婚产式外阴：发育情况及婚产式v阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性 状状 状、量及有无异味状、量及有无异味v宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触 血血 血、举痛及摇摆痛血、举痛及摇摆痛v宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛v附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大大 大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁 壁壁关系，两侧分别记录关系，两侧分别记录v妇查：外阴发育正常，阴道平滑通畅，
15、阴道内未妇查：外阴发育正常，阴道平滑通畅，阴道内未见血污，宫颈见血污，宫颈33cm，中度糜烂，宫颈抬举痛阴，中度糜烂，宫颈抬举痛阴性，子宫受肿物影响门诊欠清，子宫前方可扪及性，子宫受肿物影响门诊欠清，子宫前方可扪及一一10*8cm包块，质中，活动，轻压痛，双侧附件包块，质中，活动，轻压痛，双侧附件区未扪及明显包块，无压痛。后穹窿穿刺抽出区未扪及明显包块，无压痛。后穹窿穿刺抽出0.2ml暗红色不凝血性液体暗红色不凝血性液体.v 住院志住院志1.关于双合诊检查，下列错误的是医学关于双合诊检查，下列错误的是医学 全在全在.线提供线提供A.双合诊是盆腔检查最常用的方法双合诊是盆腔检查最常用的方法B.方
16、法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手掌手掌面向下按下腹部，双手配合进行面向下按下腹部，双手配合进行C.检查前需排光膀胱检查前需排光膀胱D.正常情况下，可触及输卵管、卵巢正常情况下，可触及输卵管、卵巢E.双合诊前应向病人做好解释工作双合诊前应向病人做好解释工作2.下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是A.检查时应认真仔细检查时应认真仔细B.防止交叉感染防止交叉感染C.男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场D.检查前应导尿检查前应导尿E.对未婚妇女仅做外阴视诊和肛腹诊
17、对未婚妇女仅做外阴视诊和肛腹诊v4妇科检查时，下述哪项是不对的妇科检查时，下述哪项是不对的 A盆腔检查前应首先排空膀胱盆腔检查前应首先排空膀胱 vB每检查一个病人应更换臀垫每检查一个病人应更换臀垫 v C查内诊应消毒外阴查内诊应消毒外阴 vD避免月经期内诊检查避免月经期内诊检查 E未婚者禁内诊检查未婚者禁内诊检查v5发现子宫后壁、直肠子宫陷凹，宫骶韧带病变选用发现子宫后壁、直肠子宫陷凹，宫骶韧带病变选用 A双合诊双合诊 B三合诊三合诊 C 直肠腹部诊直肠腹部诊 vD 腹部扪诊腹部扪诊 vE 肛诊肛诊v6关于双合诊检查，下述哪项正确关于双合诊检查，下述哪项正确 A 双合诊不是盆腔检查的主要方法双
18、合诊不是盆腔检查的主要方法 B 检查检查前可以不必排空膀胱前可以不必排空膀胱 C 在正常情况下可以摸在正常情况下可以摸到卵巢到卵巢 D 在正常情况下可以摸到输卵管在正常情况下可以摸到输卵管 E 检查方法是一手放入阴道，另一手按下腹部检查方法是一手放入阴道，另一手按下腹部，双手配合进行，双手配合进行v8妇科检查中哪项不正确妇科检查中哪项不正确 A检查前必须排空膀胱检查前必须排空膀胱 v B阴道出血者可暂不检查阴道出血者可暂不检查 vC未婚妇女主要采用双合诊检查未婚妇女主要采用双合诊检查 vD宫颈癌患者必须行三合诊检查宫颈癌患者必须行三合诊检查 v9在询问病史时错误的是在询问病史时错误的是 A主诉
19、是简单明确地指出主要症状和病期主诉是简单明确地指出主要症状和病期 B现病史包括主要疾病发生、发展、治疗全过程现病史包括主要疾病发生、发展、治疗全过程 C家族史主要了解父母、兄弟、姐妹及子女的健家族史主要了解父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况康情况 D家族史还应包括其爱人父母家族史还应包括其爱人父母 E过去过去史主要了解病人以往健康情况，曾患何种疾病史主要了解病人以往健康情况，曾患何种疾病第一节 阴道流血 病 因引起阴道流血的常见原因有以下6类。1.卵巢内分泌功能变化 包括无排卵性和排卵性功能有失调性子宫出血，以及月经间期子宫出血。2.病理性妊娠 常见有流产、异位妊娠以及滋养细胞疾病等。3.内生殖
20、器炎症 有阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。4.内生殖器肿瘤 子宫肌瘤是引起阴道流血的良性肿瘤，其他多为恶性肿瘤，如阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤所致。5.外伤、异物和外源性性激素。6某些全身性疾病 如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性盆血以及肝功能损害等。临床表现及鉴别要点1.有周期规律的阴道流血（1）经量增多：表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血多与子宫肌瘤、子宫腺肌病或放置宫内节育器有关。（2）月经间期出血：两次月经来潮的中期，常34日，出血量少于月经血量，此类称排卵期出血。（3）经前或经后点滴出血：可见于排卵性月经失调或放置宫内节育器的副反
21、应。子宫内膜异位症也可出现类似情况。第一节 阴道流血 临床表现及鉴别要点2.无周期规律的阴道流血（1）接触性出血：性交后或阴道检查出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤。（2）停经后阴道流血：首先考虑与妊娠相关的疾病，如流产、异位妊娠或滋养细胞疾病等；青春期或围绝经期妇女，应考虑无排卵性功能失调性子宫出血。对于后者应先排除生殖道恶性肿瘤。（3）绝经后阴道流血：一般流血量较少，首先应考虑子宫内膜癌，也可见于老年性阴道炎或子宫内膜炎等。（4）外伤后阴道流血 第一节 阴道流血 阴道异物阴道损伤月经异常妊娠相关疾病肿瘤凝血功能异常青春期前 玩具等骑跨
22、穿透伤 性早熟宫颈葡萄状肉瘤青春期*无排卵性功血特发性血小板减少性紫癜性成熟期有排卵性功血流产、异位妊娠、滋养细胞疾病子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌围绝经期无排卵性功血子宫内膜癌、宫颈癌、输卵管癌不同年龄期女性阴道流血的常见原因第二节 异常白带 女性阴道内常有少量分泌液，主要由阴道粘膜渗出物，宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成，称为白带。临床表现及鉴别要点 1、灰黄色或黄白色泡沫稀薄分泌物 为滴虫阴道炎的特征多伴外阴瘙痒。2、凝乳块或豆渣样分泌物 为念珠菌阴道炎的特征多伴外阴奇痒或灼痛。3、灰白色匀质分泌物 为细菌性阴道病的特征。有鱼腥味，可伴有外阴瘙痒或灼痛。4、透明粘性分泌物 外观
23、与正常白带相似，但量显著增加。可考虑慢性宫颈炎、卵巢功能失调。偶见于宫颈高分化腺癌或阴道腺病等。5、脓性分泌物 色黄或黄绿，质稠伴臭味，为细菌感染所致可见于急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎、宫颈癌或阴道癌并发感染、宫腔积脓、阴道内异物等。6、血性分泌物 阴道分泌物中混有血液，量多少不一，可由重度宫颈糜烂、宫颈息肉、癌、子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤或输卵管癌所致。放置宫内节育器也可引起血性分泌物。7、水样分泌物 量多、持续、淡乳白色，常伴有奇臭味。多见于宫颈管腺癌、晚期宫颈癌、阴道癌或子宫粘膜下肌瘤伴感染。间歇性排出清澈、黄红色液体，应考虑输卵管癌的可能。第二节 异常白带 透明粘性分泌物脓性分泌物血性
24、分泌物水样分泌物青春期前阴道异物阴道异物、宫颈葡萄状肉瘤青春期*卵巢功能失调阴道炎性成熟期阴道炎、宫颈炎宫颈病变（炎症、上皮同瘤样病变、癌）围绝经期子宫颈癌阴道炎宫颈癌、子宫内膜癌宫颈癌、输卵管癌不同年龄期女性阴道分泌物异常的常见原因第三节 下腹部肿块 下腹部肿块是妇科患者就医时的常见主诉。女性下腹部肿块可来自子宫与附件、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。临床表现及鉴别要点 1.囊性肿块 一般为良性或炎性肿块。(1)活动性囊性肿块：位于子宫侧旁，边界清楚，囊壁薄、光滑，无触痛的肿块，一般为卵巢肿块。囊肿壁无乳头，直径6cm，增大缓慢或停滞，于月经净后略有缩小的肿块多为卵巢非赘生性囊肿，囊肿壁有
25、或无乳头，直径6cm，有增大趋势的肿块则多为卵巢赘生性囊肿。囊肿在短期内增大明显者应考虑卵巢恶性肿瘤可能。肿块有明显触痛，且患者有短期停经后阴道少量流血及腹痛史，应考虑输卵管妊娠。2.实性肿块 首先要排除恶性可能 (1)活动性实性肿块：多为子宫浆膜下肌瘤或卵巢肿瘤。(2)固定性实性肿块：肿块固定于子宫侧旁、表面不规则、尤其是盆腔内可扪及其他结节、伴有腹水或胃肠道症状者多为卵巢恶性肿瘤。双子宫或残角子宫者可于子宫一侧扪及与子军团对称或不对称的肿块，两者相连，质地相同。3、半实半囊性肿块 囊性与实性相间肿块多来自附件组织。(1)活动性半实半囊性肿块：无症状者多见于卵巢肿瘤。(2)固定性半实半囊性肿
26、块：伴腹水、肿块表面可扪及结节者多为卵巢恶性肿瘤；若肿块压痛明显，伴发热，亦应考虑输卵管卵巢脓肿或积脓。第三节 下腹部肿块 子宫卵巢输卵管青春期前宫颈葡萄状肉瘤生殖细胞肿瘤（80%为恶性）青春期*畸形、子宫积血非赘生性囊肿、生殖细胞肿瘤性成熟期子宫肌瘤非赘生性囊肿、炎性肿块、生殖细胞肿瘤、上皮性肿瘤异位妊娠、上皮性肿瘤、炎性肿块围绝经期子宫内膜癌、宫颈癌、子宫内瘤各种卵巢肿瘤（50%为恶性）癌肿、炎性肿块不同年龄期女性下腹部肿块的常见原因第四节 下腹痛 下腹痛多由妇科疾病所致来自内生殖器以外的疾病也不少见。临床表现及鉴别要点 下腹痛分为急性与慢性两种 1.急性下腹痛 起病急，疼痛剧烈，常伴有恶
27、心、呕吐、出汗及发热等症状。(1)下腹痛伴阴道流血，有或无停经史：此类急性下腹痛多与病理妊娠有关。常见于输卵管妊娠与流产。(2)下腹痛伴发热，有或无寒战：由炎症所致见于急性盆腔炎、子宫内膜炎或输卵管卵巢脓肿。右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎可能。(3)下腹痛伴附件肿块：常为卵巢非赘生性囊肿或卵巢肿瘤扭转，子宫浆膜下肌瘤扭转，也可能是输卵管妊娠。2.慢性下腹痛 多为隐痛或钝痛，病程长。可分为非周期性与周期性两种。(1)非周期性慢性下腹痛：常见于下腹部手术后组织粘连、子宫内膜异位症、慢性输卵管炎、残余卵巢综合征、盆腔静脉瘀血综合征及晚期妇科癌肿。(2)周期性慢性下腹痛：疼痛呈周期性发作，且与月经关系密
28、切。月经期慢性下腹痛：多由子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、宫颈狭窄或盆腔炎所致；亦可原发性痛经。月经间期慢性下腹痛常伴阴道少量流血。为排卵期疼痛。人工流产或刮宫术后也可有周期性慢性下腹痛。原因为宫颈或宫腔部分粘连所致。第四节 下腹痛 急 性慢 性青春期前卵巢肿瘤蒂扭转青春期*痛经，卵巢肿瘤蒂扭转卵巢囊肿破裂生殖器官发育异常（处女膜闭锁，阴道横隔等）性成熟期痛经、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂，流产子宫内膜异位症、炎症、盆腔内炎性粘连围绝经期卵巢肿瘤破裂、蒂扭转炎症、盆腔内炎性粘连、晚期恶性肿瘤不同年龄期女性下腹痛的常见妇科原因第十六章女性生殖系统炎症 生殖系统炎症是妇女常疾病
29、，包括下生殖道的外阴炎、阴道炎、宫颈炎和上生殖道的子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及盆腔结缔组织炎。第一节 外阴及阴道炎症 生理情况下，卵巢分泌的雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原，增加对病原体的抵抗力，糖原在阴道乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH4.5，多在3.84.4），使适应于弱碱性环境中的病原体受到抑制，称为阴道自净作用。（一）阴道正常菌群 革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌；革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌；专性厌氧菌；支原体及念珠菌。（二）阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素 影响阴道生态平衡的阴道环境主要为Ph阴道菌群的变化其他因素如阴道异物。（三）阴道分泌物检
30、查 颜色、气味及pH病原体检查。第一节 外阴及阴道炎症 一、非特异性外阴炎non-specific vulvitis 病 因 经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激，糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激尿瘘患者尿液的长期浸渍化纤内裤局部潮湿卫生巾的刺激。临 床 表现外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿及排便时加重。检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。治 疗 病因治疗 局部治疗 0.1%碘附液或15000高锰酸钾液坐浴，每日2次，坐浴后涂抗生素软膏或紫草油。此外，可选用中药水煎熏洗外阴部，每日12次。第一节 外阴及
31、阴道炎症 二、前庭大腺炎Bartholinitis 病 因 性交、分娩等其他情况污染外阴部时，病原体侵入而引起主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。随着性传播疾病发病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。急性炎症发作时，腺管开口阻塞，脓液不能外流、积存而形成脓肿，称前庭大腺脓肿（abscess of Bartholin gland）。临床表现 炎症多发生于一侧。检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显。严重者脓肿直径可达56cm，患者出现发热等全身症状。治 疗 卧床休息，局部保持清洁。分泌物作细菌培养，确定病原体。根据病原体选用口服或肌内注射抗生素。脓肿形成后可切开引流并作造
32、口术。第一节 外阴及阴道炎症 三、前庭大腺囊肿Bartholin cyst 病 因 系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。原因：前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物所代替。先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅，前庭大腺管损伤。临床表现 囊肿大小不等，多由于逐渐增大，有些可持续数年不变。囊肿小患者可无自觉症状，膈 肿大，患者可感到外阴有坠胀感或有性交不适。检查见囊肿多为单侧，也可为双侧，囊肿多呈椭圆形。治 疗 行前庭大腺囊肿造口术近年采用CO2激光作囊肿造口术效果良好，术中无出血，无需缝合。第一节 外阴及阴道炎症 四、滴虫阴道炎trichomonal vag
33、initis 病 因 滴虫阴道炎是常见阴道炎，由阴道毛滴虫引起。往往与其他阴道炎并存，约60%同时合并细菌性阴道病。传播途径 经性交直接传播。经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。临床表现 主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绝色、泡沫状、有臭味。检查见阴道粘膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。诊 断 阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。多次未能发现滴虫时，培养准确性达98%左右。目前聚合酶链反应（PCR）也可用于滴虫的诊断，敏感性90
34、%，特异性99.8%。第一节 外阴及阴道炎症 治 疗 需全身用药，单独局部用药疗效不如全身用药。1.全身用药 初次治疗首选甲硝唑2g，单次口服；甲硝唑400mg，每日23次，连服7日。初次失败可重复应用甲硝唑400mg,每日23次，连用7日。若仍失败给予甲硝唑2g，每日1次，连服35日。哺乳期用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。2.局部用药 甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次，连用710日；或0.75%甲硝唑凝胶，每次5g，每日次，共日。3.性伴侣的治疗治疗期间禁止性交。第一节 外阴及阴道炎症 .妊娠期滴虫阴道炎治疗美国疾病控制中心（CDC）推荐甲硝唑2g，单次剂量口服。妊娠期应用甲硝唑并未
35、增加胎儿畸形率。.治愈标准治疗后检查滴虫阴性时，应每次月经后复查3次检查均阴性，方可称为治愈。.顽固病例的治疗复发病例内裤及洗涤用的毛币，应煮沸510分钟以消灭病原体，并应对其性伴侣进行治疗。加大甲硝唑剂量及庆用时间，每日24g，分次全身及局部联合用药，连用714日。第一节 外阴及阴道炎症 五、丝酵母菌外阴阴道炎candidal vulvovaginitis 病 因 假丝酵母菌外阴阴道炎是由假丝酵母菌（俗称念珠菌）引起的一种常见外阴阴道炎，国外称为外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis,VVC）8090病原体为白假丝酵母菌，1020为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵
36、母菌、热带假丝酵母菌等。发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。其他诱因有胃肠道假丝酵母菌、穿紧身化纤内裤及肥胖。传染途径 主要为内源性传染。少部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。第一节 外阴及阴道炎症 临床表现 主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。阴道分泌物特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。妇科检查外阴可见地图样红斑，外阴水肿，常伴有抓痕。阴道炎阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面。诊 断 分泌物中找到白假丝酵母菌即可确诊。有症状而多次湿片检查为阴性，或为顽固病例，为可采用培养法
37、。Ph测定具有重要鉴别意义，若Ph4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若Ph4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。第一节 外阴及阴道炎症 治 疗 .消除诱因 .局部用药：咪康唑栓剂，每晚1粒（100mg），连用710日；或每晚1粒（200mg）,连用3日；克霉唑栓剂，每晚1粒（150mg），连用7日，或每日早、晚各1粒（150mg），连用3日；或1粒（500mg）,单次用药。制霉菌素栓剂，每晚1粒（10万），连用1014日。0.5%1%甲紫液涂擦阴道，每周34次，连续2周。.全身用药首选药物：氟康唑150mg，顿服。也可选用：伊曲康唑每次200mg,每日1次，连用35日；或用1日疗法
38、，每日口服400mg，分2次服用；酮康唑200mg，每日1次或2次，连用5日。第一节 外阴及阴道炎症 4.复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC）的治疗一年内发作次或以上称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病。消除诱因，并应检查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴虫阴道炎、细菌性阴道病等。抗真菌剂以全身用药为主，先用治疗量1014日，然后用预防量长期维持。常用药物的预防量：氟康唑150mg，每周1次，共6个月；克霉唑栓剂500mg，每周1次，连用6个月；伊曲康唑100mg，每日2次，连用7日，每月重复1次，共6个月；酮康唑每日100m
39、g，最多连用6个月。.性伴侣治疗 .妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗局部治疗为主，禁用口服唑类药物。第一节 外阴及阴道炎症 六、细菌性阴道病bacterial vaginosis 病 因 本病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。促使阴道菌群发生变化的原因仍不清楚，推测可能与多个性伴侣、频繁性交或阴道灌洗使阴道碱化有关。临床表现 表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，阴道粘膜无充血的炎症表现。诊断及鉴别诊断 下列项中有项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。.阴道Ph4.5。.胺臭味试验（whiff test）阳
40、性。.线索细胞（clue cell）阳性。第一节 外阴及阴道炎症 细菌性阴道病念珠菌阴道炎滴虫阴道炎症状分泌物增多，无或轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼感分泌物增多，轻度瘙痒分泌物特点白色，匀质，腥臭味白色，豆腐渣样稀薄、脓性，泡沫状阴道粘膜正常水肿、红斑散在出血点阴道pH4.5（4.75.7）5（56.5）胺试验阳性阴性阴性显微镜检查线索细胞，极少白细胞 芽孢及假菌丝，少量白细胞阴道毛滴虫，多量白细胞细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别诊断 治 疗 选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。.首选治疗方案甲硝唑400mg，每日23次，口服，共7日；或者2%克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7日；
41、或0.75%甲硝唑软膏（胶），每次5g，每日2次，共7日。.可选择治疗方案甲硝唑2g，单次口服；或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。.性伴侣的治疗不需常规治疗。.妊娠期细菌性阴道病的治疗多选择口服用药，甲硝唑200mg，每日34次，连服7日。甲硝唑2g，单次口服；或克林霉素300mg,每日2次，连服7日。第一节 外阴及阴道炎症 七、老年性阴道炎senile vaginitis 病 因 老年性阴道炎因雌激素水平降低局部抵抗力降低引起。临床表现 主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈脓血性白带。检查见阴道粘膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。诊 断 根
42、据年龄及临床表现，诊断一般不难，但应排除其他疾病才能诊断。第一节 外阴及阴道炎症 治 疗 治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。.增加阴道抵抗力给予雌激素制剂，己烯雌酚0.1250.25mg，每晚放入阴道深部，7日为一疗程；或用0.5%己烯雌酚软膏；或妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次。全身用药可口服尼尔雌醇，首次4mg，以后每24周1次，每次2mg。.抑制细菌生长用1乳酸或0.5醋酸液冲洗阴道，甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg放于阴道深部，每日1次，710日为1疗程。第一节 外阴及阴道炎症 八、婴幼儿外阴阴道炎infantile vaginitis 病 因 1.婴幼儿解剖特点 2.婴幼儿的
43、阴道环境与成人不同 3.婴幼儿卫生习惯不良 4.阴道误放异物 病原体 常见病原体有大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。目前，淋病奈瑟菌、滴虫、白假丝酵母菌也成为常见病原体。第一节 外阴及阴道炎症 临床表现 主要症状为阴道分泌物增多，呈脓性。分泌物刺激引起外阴痛痒，患儿哭闹、烦躁不安或用手搔抓外阴。部分患儿伴有泌尿系统感染，若有小阴唇粘连，排尿时尿流变细或分道。检查可见外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血、水肿，有脓性分泌物自阴道口流鸳鸯。病变严重者，外阴表现可见溃疡，粘连的小阴唇有时遮盖阴道口及尿道口，在检查时还应做肛诊排除阴道异物及肿瘤。第一节 外阴及阴道炎症 诊 断 婴幼儿语言表达能力差，询问母
44、亲有无阴道炎病史，结合症状及查体所见，通常可做出初步诊断。阴道分泌物找滴虫、白假丝酵母菌或涂片染色作病原学检查，以明确病原体，必要时做细菌培养。治 疗 治疗原则为：保持外阴清洁、干燥，减少摩擦；针对病原体选择相应口服抗生素治疗，对症处理：有蛲虫者，给予驱虫治疗；若阴道有异物，应及时取出；小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后，多可松解，严重者应分离粘连，并涂以抗生素软膏。第一节 外阴及阴道炎症 第二节 宫颈炎症（cervicitis）宫颈炎症是妇科常见疾病之一，约50已婚妇女经历此病。包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症。一、性宫颈炎acute cervicitis 病因及病原体 急性宫颈炎主要由性传播疾病的
45、病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致。由葡萄球菌、链球菌、肠球菌引起的急性宫颈炎较少见。临床常见急性宫颈炎为粘液脓性宫颈炎（mucopurulent cervicitis,MPC）,其特点是于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物擦拭宫颈管容易诱发出血。病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌。临床表现 主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，外阴瘙痒及灼热感，伴有腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状。常有下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻呈“撅嘴”状，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。诊 断 对MPC者应作衣原体及淋
46、病奈瑟菌的检测。革兰染色分泌物培养、PCR及酶联免疫吸附试验（ELLISA）。治 疗 治疗主要针对病原体。急性淋菌性宫颈炎大剂量、单次给药，常用第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素。治疗衣原体药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外，同时应用抗衣原体感染药物。第二节 宫颈炎症（cervicitis）二、慢性宫颈炎(chronic cervicitis)慢性宫颈炎多由急性宫颈炎转变而来，也有的患者无急性宫颈炎病史，直接表现为慢性宫颈炎。病 理 .宫颈糜烂（cervical erosion）宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，糜烂面为完整的宫颈
47、管单层柱状上皮所覆盖。根据糜烂深浅程度分为3型：单纯型；颗粒型；乳突型。根据糜烂面积分为3度（图161）；轻度（度）；中度（度）；重度（度）。.宫颈息肉（cervical polyp）慢性炎症长期刺激使宫颈管局部粘膜增生，增生的粘膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。第二节 宫颈炎症（cervicitis）宫颈糜烂分度宫颈息肉宫颈腺囊肿 .宫颈粘膜炎（endocervicitis）病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织。.宫颈腺囊肿（Naboth cyst）宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分
48、泌物引流受阻、潴留形成囊肿。.宫颈肥大（cervical hypertrophy）慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度肥大、硬度增加。第二节 宫颈炎症（cervicitis）临床表现 主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴息肉形成时可有血性白带或性交后出血。当炎症涉及膀胱下结缔组织出现尿急、尿频。炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。妇科检查时可见宫颈有不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿。诊 断 根据临床表现作出慢性宫颈炎的诊断并不困难，但明确病原体困难。性病高危妇女，庆作淋
49、病奈瑟菌及衣原体的相关检查。需常规作宫颈刮片、宫颈管吸片，必要时作阴道镜检查及活组织检查。第二节 宫颈炎症（cervicitis）治 疗 慢性宫颈炎以局部治疗为主，根据病变特点采用不同的治疗方法。1.宫颈糜烂 (1)物理治疗：临床常用的方法有激光、冷冻，红外线凝结及微波等；(2)药物治疗；(3)手术治疗：糜烂面较深、较广或累及宫颈管者，可考虑作宫颈锥形切除术，现已少用。应用环形电切术（loop electrosurgical excision proce-dure,LEEP），效果较好。.宫颈息肉行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。.宫颈管粘膜炎需行全身治疗，根据培养及药敏试验结果，
50、采用相应抗感染药物。.宫颈腺囊肿小的可不予处理，大或合并感染，可用微波治疗，或采用激光照射。第二节 宫颈炎症（cervicitis）第三节 盆腔炎症 女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎（Pelvic inflammato-ry disease,PID）,主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎（salpingitis）、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）、盆腔腹膜炎（peritonitis）。盆腔炎有急性和慢性两类。女性生殖道的自然防御功能 .两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。.由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前
