1、 射频消融术 心律失常房颤杨明珠杨明珠心脏的解剖形态心律失常的简介 正常心律起源于窦房结，频率60次100次/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.121.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（0.10秒）。心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。心律失常的病因 心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病
2、）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。冠心病风心病心律失常的病理变化 与心律失常有关的心脏解剖和生理 心脏起搏传导系统心肌大部分由普通心肌纤维组成，小部分为特殊分化的心肌纤维，后者组成心脏的起搏传导系统。心肌的电生理特性 心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关系密切。心律失常的分类：房颤 基本概述 冬季心慌气短警惕房颤 60岁以上为高发人群针对冬天一些人出现心
3、慌、气短、胸闷、疲劳、眩晕的现象，专家提醒说，这样的症状如果频繁出现，就要警惕房颤。房颤是常见的心血管疾病之一，我国房颤患者数量非常多，60岁以上是高发人群。房颤有随年龄增长患病率明显增高的趋势。心房纤颤简称“房颤”是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱的蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤，房颤是增加死亡的重要危险因素。房颤可以是阵发性的，也就是可以自行终止，如果发作后不能自行终止，但可以经治疗后终止，那就是
4、持续性房颤，如果经治疗后也不能终止，就属于永久性房颤。房颤的相关病因1.房颤的急性原因：房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括饮酒、外科手术、电击、心肌炎、肺栓塞、其它肺脏病以及甲状腺机能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗塞和心胸外科手术后较常见的早期并发症。2.伴有相关心血管病的房颤：与房颤有关的心血管病包括瓣膜性心脏病（大多为二尖瓣性）、冠心病（CAD）以及高血压，尤其是存在左室肥厚（LVH）时。3.不伴有相关心血管疾病的房颤：年轻患者中，大约30%-45%的阵发性房颤和20%-25%的持续性房颤属于孤立性房颤。4.神经性房颤：自主神经系统通过提高迷走神经或交感神经张力可以触发易感
5、病人发生房颤。许多患者房颤发作都是出现在迷走神经和交感神经张力增强的时候。Coumel(77)描述了一组病人，并将其分为迷走型房颤和交感型房颤。纯粹迷走型房颤或交感型房颤患者比较少见，但是如果患者有某型房颤发作史以及相关特征性症状之一，那么临床医师选用相应药物才能更有效地防止反复发作。房颤的症状表现1.阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然，病人感心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。有冠心病的老年人，房颤发作开始时心室率很快，可出现眩晕，甚至晕厥，有时可出现心力衰竭及休克。每次发作的持续时间不一，短者仅数秒，可频频发作，长者可持续数日至数周。2.持续性房颤症状与原有的心脏病和心室率有关。这种房颤
6、的症状主要为：房颤病人感心悸、气短，尤其是活动后心室率明显增快。持续性房颤者易于发生心力衰竭。房颤时因心房无收缩力，血流动力学紊乱，易发生附壁血栓，导致体、肺循环栓塞，以脑栓塞和肢体动脉栓塞为多见。3.如果没有其它心脏病，且房颤时心跳又基本正常，病人可以没有任何房颤症状，是在偶然的机会被发现，如果房颤引起心跳过快，病人会出现心慌、气短、胸闷、憋气、惊慌等，如果有其它的心脏病，就会加重心脏病的症状，尤其会加重心力衰竭。4.房颤的症状也受患者感知症状的敏感性及耐受性的影响，有的患者刚发生房颤时，可有明显的症状，随着病程的延长，有的患者可逐渐适应，症状可能减轻甚至消失。房颤的诊断检查1.病史、症状：
7、临床症状取决于房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病。轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。病史应注意询问房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。2.体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整（取决于心房与心室传导比率），房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。3.辅助检查：心电图除可以明确诊断外，还能了解房扑、房颤时心室率的快慢，对治疗有指导意义，房扑者P波消失，代之以锯齿样
8、的心房扑动波（F波），房室传导比率可呈2:1、3:1或4:1，QRS呈室上性，房颤时P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），QRS间距绝对不规则。24小时动态心电图检查对阵发性房扑、房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外，还能了解心房内有无附壁血栓存在。4.鉴别诊断：当房扑、房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速及室颤相鉴别。房颤的治疗方法 房颤治疗的目的是恢复心脏正常的节律性搏动，或控制合理的心室 速率；防止中风等严重并发症的出现等。l药物治疗：抗心律失常药物和抗凝药物。药物治疗只能控制症状和预防并发
9、症的发生，不能治疗房颤，一般需要长期服药。l直流电复律：用两个电极片放置于患者胸部的相应部位，通过除颤仪发放电流而消除房颤，恢复窦性心律。患者需要住院，有一定痛苦，同时单独施行直流电复律不能治愈慢性房颤，疗效随患者病史增长，心房扩张加重，年龄增高而显著降低。l安装永久起搏器：首先消融房室结，然后安装永久起搏器，完全控制心室率，这一方法并不能消除房颤，病人仍有中风危险；同时该方法较为昂贵，而且起搏器寿命有限，需定期更换。l 心内科导管消融：应用特殊的导管经过静脉通路插入到心脏，然后在X线监视下将导管送至发生异常电刺激信号的心房相应部位，通过射频等热能损伤，来消除这些异常电活动，达到消除房颤的目的
10、。心内科导管操作复杂，手术时间长，首先要标测出发生异常电生理信号的部位，然后进行处理，此种方法对于阵发性房颤效果较好，但对合并器质性心脏疾患的房颤患者，导管消融无法同期处理心脏问题，同时对慢性房颤患者疗效不佳，总体成功率仅2050。并且X线暴露时间长，总体约20分钟至数小时，对病人、包括医生本人都有较大损伤，治疗费用也非常昂贵。射频消融术 射频是指无线电频率，但它不属于无线电通信中波段的划分，因为在这样的频率范围内辐射性能很低，故通讯设备中较少采用，面对生物体的作用主要是热效应。当射频的电流频率高到一定值时(100kHz)，引起组织内带电荷的离子运动即摩擦生热(60100)。射频消融设备常用的
11、频率为200500kHz，输出功率100 400W。所有射频热消融垂堑均由电发生器、测控单元、电极针、皮肤电极和计算机五部分组成。该系统组成一闭合环路，将电极针与患者皮肤电极相连。测控单元是通过监控肿瘤组织的阻抗、温度等参数的变化，自动调节射频消融的输出功率，使肿瘤组织快速产生大范围的凝固性坏死。消融电极是射频消融仪器的核心部件，因为它直接影响凝固坏死的大小和形状。理想的凝固区形状应为球形或扁球形。在B超或CT的引导下将多针电极直接刺人病变组织肿块内，射频电极针可使组织内温度超过60，细胞死亡，产生坏死区域；如局部的组织温度超过100，肿瘤组织和围绕器官的实质发生凝固坏死，治疗时可产生一个很大
12、的球形凝固坏死区，凝固坏死区之外还有4360的热疗区，在此区域内，癌细胞可被杀死，而正常细胞可恢复。射频消融术的简介 射频消融发展的历史很久，因此技术也经过了不断的完善和成熟，疗效确切。射频消融针从最初的单极发展到了多极，单极的有效消融范围小，对于大肿瘤效果差，因此才有现在的集束多极针。经研究证明，如果用直径4cm球形损毁灶治疗一个直径7cm的肿瘤，需要22个点才能完整地覆盖（实际操作困难）。用直径5cm球形损毁灶，也需要12个点。针对这种情况，美国RITA公司已经开发出针对不同大小肿瘤的系列射频针。根据肿瘤大小选择个体化的射频消融针直径3cm以下的肿瘤可以选择第一代伞状多极针或单极针，但由于
13、受温度传导影响，各种单极针损毁灶体积较小，3cm以上较大肿瘤损毁将不彻底，即使对肿瘤进行单极针分次多点损毁，也不能完全覆盖，对患者正常肺组织损伤也较大。直径3cm至5cm的肿瘤应选择二代多极针美国RITA公司研发的二代锚状多极针一次最大消融直径达5cm以上，因此适合5cm以下的所有肿瘤。直径5cm至7cm以上的肿瘤应选择最新第三代超级针经研究证明，如果用直径4cm球形损毁灶治疗一个直径7cm的肿瘤，需要22个点才能完整地覆盖（实际操作困难）。用直径5cm球形损毁灶，也需要12个点。美国RITA公司最新研发第三代超级多极针，一次消融直径达7cm以上，并使用了特殊注射泵，使热传导更快更均匀，治疗时
14、间大幅缩短，治疗大肿瘤效果更确切，病人更轻松。射频消融治疗的原理 射频是一种频率达到每秒15万次的高频振动。人体是由许多有机和无机物质构成的复杂结构，体液中含有大量的电介质，如离子、水、胶体微粒等，人体主要依靠离子移动传导电流。在高频交流电的作用下，离子的浓度变化方向随电流方向为正负半周往返变化。在高频振荡下，两电极之间的离子沿电力线方向快速运动，由移动状态逐渐变为振动状态。由于各种离子的大小、质量、电荷及移动速度不同，离子相互磨擦并与其它微粒相碰撞而产生生物热作用。由于肿瘤散热差，使肿瘤组织温度高于其邻近正常组织，加上癌细胞对高热敏感，高热能杀灭癌细胞，而不副作用发生。具有消融和切割功能的射
15、频治疗仪的治疗机理主要为热效应。射频波本质上是特定范围内的电磁波。目前医用射频大多采用200KHz 750KHz的频率。(内镜)射频治疗仪工作频率为400KHz。当射频电流流经人体组织时，因电磁场的快速变化使得细胞内的正、负离子快速运动，于是它们之间以及它们与细胞内的其它分子、离子等的摩擦使病变部位升温，致使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩脱落以致无菌性坏死，从而达到治疗的目的。射频消融治疗的适应症1.射频生物热效应使子宫内膜发生如下作用：在凝刮子宫内膜同时，消融基底层到23mm的浅基层，使其脱落排出，从而达到治疗功能性子宫出血的目的，对子宫肌层结构及卵巢功能无影响。因射频消融术是在B超的全程引导
16、下完成，术中直观易察，不需开腹，不会切除任何正常组织，从而完整的保留了子宫与盆腔结构的完整性。是妇科微创史中又一新的突破。射频消融除了能有效地消除肌瘤外，还可运用于功能性子宫出血、宫 颈糜烂、尖锐湿疣等疾病，经过多年来的临床研究表明，射频消融在妇科方面所表现的效果是极为理想的，据临床数据表明，当子宫肌(腺)瘤5CM时，一次性治愈率达97.83；子宫出血时的一次性治愈率达91.58。宫颈糜烂的治愈率为：97.03。2.肿瘤经皮射频消融治疗是在影像学(CT、B超等)导向下，使用射频热效应引起组织凝固性坏死而达到切除肿瘤的目的，目前已在众多的姑息疗法中成为新的热点。该技术的主要作用原理为弹头发出中高
17、频率的射频波(460k Hz)，能激发组织细胞进行等离子震荡，离子相互撞击产生热量，达到80-100，可有效快速地杀死局部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝同凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。整个治疗过程是在电脑控制于电视屏幕监视下进行，集束电极发出的射频波一次可使组织凝同性坏死范围(灭活肿瘤区)达5cm5cm5cm，是一种最先进的杀伤肿瘤较多而损害机体较轻的“导向治疗方法”和微创的肿瘤切除治疗方法。射频消融治疗的适应症3.将射频发生器产生的射频，在B超引导下定点发射到子宫肌瘤中心，使肌瘤加热至60以上，最后脱水、凝固、变性、坏死，以后逐渐被机体吸收排出体外，
18、达到不用开刀消除子宫肌瘤、保留子宫的目的。射频生物热效应使子宫肌瘤发生如下作用：1）肌瘤细胞死亡；2）血管损伤和闭锁血供；3）肌瘤内的神经破坏；4）pH值下降；5）激素受体被破坏；6）免疫系统特别使吞噬系统被激活，最后瘤体达到自行缩小、消失。4.心导管射频消融是通过心导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法。是一种可以达到根治心律失常的方法。经导管射频消融术根治快速心律失常诞生于20世纪的80年代中期，我国于上世纪90年代初引进此项技术，目前在全国各大医院均已开展此项技术，已累计完成手术例数数以万计。成千上万的原
19、来深受心动过速之苦的患者彻底摆脱疾病之苦，恢复正常生活、学习和工作。可以说射频消融术是迄今发展最迅速，最广泛为医患双方接受的新技术。目前射频消融术技术上已相当成熟，适应症已从当初的单纯阵发性室上性心动过速（主要是房室旁路，房室结双径路），发展到特发性室速，频发的室性早搏，心房扑动，房性心动过速，房颤等。对于常见的阵发性室上性心动过速，射频消融治疗的成功率可达95以上，术后复发率13。心导管射频消融是如何进行的？首先经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极行电生理检查，以明确诊断和所需消融的病灶所在的部位。然后选用特制的大头消融导管到达病灶部位，短时间内发射射频电流，电流功率一般为
20、2030瓦，射频电流接触到心肌组织后产生局部的相对高温，从而使局部心肌组织干燥坏死，坏死的心肌组织不再起到传导电信号作用，因而心律失常得以根治。射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约34毫米直径范围及深度，不会影响心脏功能。经心内电生理检查证实消融成功即结束手术。手术是在局麻状态下进行，病人在整个手术中都是清醒的，随时可将自已的感受告诉医生。手术完成后，大部分病人在第二天就可以下地活动，一般两到三天就可以出院目前用该技术可治疗的疾病包括：预激综合征和房室结双经路引起的阵发性室上性心动过速、房扑和房颤、室性心动过速及房性心动过速。其中阵发性室上性心动过速的根治率可达90以上，室性心动过速的治愈率
21、约在50左右。房性心动过速、房扑及房颤的射频消融正在临床试验阶段。多极射频肿瘤消融术 是近年兴起的实体肿瘤的微创治疗新技术，能使患者免除开刀之苦，与传统治疗相比具有疗效高、创伤小、痛苦小、恢复快、无后遗症、无风险、适应症广等优点，国内外专家誉为绿色治疗技术。肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，局部加温至39-40可使癌细胞停止分裂，达41-42时可致癌细胞死亡或引起其DNA损伤，49以上发生不可逆的细胞损伤。集束电极射频电极发出高频率射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，所产生的热量可使局部温度达到90以上，从而快速有效地杀死肿瘤细胞。该技术的原理是在CT、彩色B超的引导下，将多极子母针消融电极
22、准确刺入肿瘤部位，射频消融仪在电子计算机控制下将射频脉冲能量通过多极针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温（70 -95），从而达到使肿瘤组织及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的，坏死组织在原位被机化或吸收。多极射频肿瘤消融术的适应症、目的、方法适应症：射频消融术可用于人体器官良、恶性实体肿瘤，目前临床应用较多的是：肝癌、肺癌、乳腺癌。原发性肿瘤、转移性肿瘤、不能手术切除的晚期肿瘤、手术中探查发现不能完全切除的肿瘤、不能承受放疗化疗的肿瘤患者，均可接受射频消融治疗。目的：治疗在局麻下进行，治疗时间约1-2小时，患者可一边听音乐看电视，一边接受肿瘤消融治疗，安全系数较高，比较传统的肿瘤治
23、疗方法，其费用低、痛苦小、恢复较快，术后观察 1-3 天可出院。结合化疗或放射治疗，可达到延长患者生命，提高生命质量，减轻患者痛苦的目的。方法：一般采用局麻，CT扫描定位，按测定的距离和角度对肿瘤进行（经皮）穿刺，将电极针刺入肿瘤中心后，展开电极，开始进行射频消融。射频消融治疗适合三岁以后进行 射频消融治疗，是通过血管穿刺，将电极导管送到心脏腔内特定部位，寻找心脏的异常传导路径，或者异位起搏点的位置，精细标测后放电消融。通常，当一天中早搏次数大于1万，病变的位置又便于导管操作时，可以选择射频消融治疗。小儿快速型心律失常通常也需要射频消融手术治疗，其特点是心跳突然加速，心率每分钟可高达18030
24、0次，除射频消融术外，无其他根治方法。心律失常可能会持续存在很长时间，例如早搏，多数会存在七八年，甚至十余年，预激综合征将终生存在。严重的心律失常发作时，孩子活动受限、生活质量差，如果反复发作，长时间以后会造成心脏扩大、心功能下降，应该尽早治疗。有些心律失常，如早搏，药物不能缩短病程，只是缓解症状。况且药物是有毒性的，如果一直用药，孩子得不偿失。因此，只有当心律失常影响到孩子的生活质量、身体状况时，才用药治疗，在合适的情况下也可采用射频消融治疗。射频消融术的术后护理1.心电图的观察：术后持续进行心电监护，观察有无心律失常的发生，对于室性期前收缩的射频消融治疗术后尤其要观察有无室性心动过速，同时
25、给予24小时动态心电图监测，观察有无心律失常的发生及心律失常的形态，经常巡视患者，询问有无胸闷、心悸等不适症状，做好患者生命体征的监护。2.疼痛的护理：少数患者在术中主诉放电时有胸或背部疼痛，术后可能出现类似的疼痛。护士要向患者解释疼痛发作的诱因，教会患者胸痛时自我护理的方法，如做深呼吸运动、听音乐等。并用长海痛尺对患者胸痛进行评分，评估疼痛的性质、范围、持续时间，当评分5分需要给予药物镇静止痛，同时观察药物的疗效。射频消融术的术后护理3.一般护理：由于术后12小时都要卧床休息，大、小便都要在床上进行。术后要适量饮水，一旦发生尿潴留要及时诱导排尿或导尿，以免膀胱过度充盈发生意外。同时，术后要使
26、用青霉素等抗生素预防感染治疗，并观察患者体温和血常规变化。4.伤口的护理：患者回病房后测血压30MIN，连续测6次，2-4小时后如病情平稳即可拔除动脉鞘管，拔管前向患者做好解释工作，嘱患者排空大、小便，准备好抢救器材和阿托品、多巴胺等药物，保持静脉通畅，以防止拔管时发生迷走神经反射。拔除鞘管后按压伤口20MIN，再加压包扎，给予沙袋压迫6小时，嘱患者患侧肢体制动，卧床休息12小时。拔除鞘管后护士要经常巡视患者伤口情况，观察足背动脉搏动情况及皮温、颜色变化，防止动脉栓塞的发生。嘱患者咳嗽时紧压穿刺点，如穿刺部位有湿热感，立即报告医生，给予重新加压包扎，并延长卧床时间；如有皮下淤青要做好标记，动态
27、观察其大小，防止皮下血肿的发生。射频消融术的术后护理5.并发症观察心脏压塞：大多数不是射频消融的直接后果，而与导管在冠状窦内或心房、心室内操作粗暴有关。早期消融有心脏压塞的报道，随着此项技术的发展，近来很少有发生心脏压塞者。发生心脏压塞后可先进行闭式引流，一般不需要外科介入，病情稳定后可撤除引流管。房室传导阻滞：早期房室结改良术消融快径，房室传导阻滞的发生率可高达10%，严重者需要置如永久性心脏起搏器。改用慢径消融改良房室结后，放电时密切监护体表和心内心电图，如见到连发的快速交界性心律时，及时5内终止放电，则可大大降低AVB的发生率。气胸：为锁骨下静脉穿刺的并发症，多发生于操作不熟练时，少量气胸可自行吸收，气体量大时可进行抽气引流。周围血管损伤和血栓形成：多发生于穿刺部位，患者可发生股静脉血栓和股动脉内血栓形成。其他少见的并发症：误穿锁骨下动脉；冠状动脉损伤与急性闭塞；心房内血栓形成；主动脉瓣损伤等。心脏射频消融术杨明珠
