1、疑难病例讨论病史汇报病人：A 性别：男 年龄：34岁诊断：左肾铸型结石 左肾轻度积水入院时间：2016.04.19病史：入院前1天，患者突发左侧腰痛，为绞痛，能忍受，伴恶心，无呕吐，不伴畏寒、发热，不伴咳嗽、咳痰，不伴血尿，不伴下尿路症状。查体：左侧肾区叩痛，左侧输尿管行径区压痛，膀胱区无压痛既往史：“左耳囊肿”手术史7年、有乙肝病史辅助检查及治疗：04.20：尿沉渣白细胞：41.6/ul，上皮细胞：9.2/ul，B超：左肾铸型结石，左肾轻度积水。04.21：腹部CT：1.脂肪肝2.左侧肾盂输尿管移行区结石伴左肾积水扩张，左肾下盏及右肾中盏结石。04.25在全麻下行左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术
2、，术后予以抗感染阿莫西林舒巴坦3givgtt、止血血凝酶1kuiv、卡络磺钠40mgivgtt等对症治疗，保留肾造瘘管及尿管引流通畅，引流出淡红色尿液。04.26术后第一天，生命体征平稳，血液分析：白细胞：20.19x10-9/L，中性粒细胞：78.8%，保留肾造瘘管及尿管引流出淡红色尿液，继续抗感染、止血治疗。04.27术后第二天，由于患者痛风发作，改用左氧氟沙星抗感染治疗。04.28术后第三天，患者翻身时不小心牵拉肾造瘘管致出血，尿管内引流出约200ml鲜红色血性液体，诉伤口处胀痛难忍，予以夹闭肾造瘘管、黄体酮20mgim解痉、持续膀胱冲洗、止血敏1givgtt、氨基己酸6givgtt、杜
3、冷丁0.75g止血止痛及补液治疗。密切观察病情变化。04.29患者一般情况尚可，膀胱冲洗出淡黄色液体，开放肾造瘘管，引流出少量淡红色液体，继续抗感染治疗，复查KUB。04.30KUB显示：无结石残留，双J管位置好，左肾少许残石，明日夹闭肾造瘘管。05.01今日夹闭肾造瘘管。05.02术后一周，夹闭肾造瘘管后，病人无腰痛、血尿。无畏寒、发热，尿管引流出淡黄色尿液，拔出左侧肾造瘘管后，切口有血液流出，尿管引流出红色液体，予以切口加压包扎，嘱患者平卧，立即行持续膀胱冲洗，冲洗出大量血块约400ml，建立静脉双通道，快速补液，输入氨基己酸6g，急查血液分析、凝血，持续心电监护、氧气吸入，经治疗后膀胱冲
4、洗液由红色转为淡红色液体，请介入室会诊后建议密切观察病情变化，必要时行介入治疗，血液分析：白细胞：12.86x10-9/L，血红蛋白：159g/L，红细胞5.01x10-12/L予以血浆400ml输入，密切观察病人病情变化。05.03患者生命体征平稳，保留尿管引流出淡黄色尿液，继续抗感染、补液治疗.05.05拔除尿管，嘱患者多饮水，适当床旁活动，继续予以抗感染、止血治疗。05.08查血液分析：白细胞计数：15.38x10-9/L，中性粒细胞10.12x10-9/L，尿沉渣尿潜血2+,尿镜检红细胞满视野/HP。复查的血尿常规白细胞较高，予以VK130mgivgtt止血，阿莫西林克拉维酸钾2.4g
5、ivgtt抗感染治疗。05.09查血液分析：白细胞计数：13.68x10-9/L，中性粒细胞9.60 x10-9/L，患者出现肾造瘘通道漏尿，复查KUB：双J管下降到L5水平，左肾内小结石，经讨论后决定拔出双J管。05.10患者入膀胱镜室，在局麻下行膀胱镜检：见尿道粘膜呈桃红色，管腔无明显狭窄，双J管远端盘曲于膀胱内，顺利完整拔除双J管。继续予以抗感染治疗。05.14患者一般情况好，伤口愈合良好，已拔除双J管，办理出院。讨论问题1、术后迟发性大出血的原因及处理？2、拔除肾造瘘管后伤口漏尿的原因？3、介入治疗的护理？伤口出血的原因1、术者经验不足2、术后早期过度激烈活动，导致血痂脱落，是引起肾脏
6、迟发性出血的主要原因之一3、放置上午肾造瘘管管质过硬，拔管动作过大4、合并寒战、高热、高血压、糖尿病5、中老年合并动脉硬化6、假型动脉瘤或动静脉瘘破裂处理1、绝对卧床休息2、夹闭肾造瘘管，血液流至肾、输尿管内，使肾脏的压力上升，形成压迫止血状态，达到止血的目的3、遵医嘱使用止血药、补充血容量、必要时输血4、行持续膀胱冲洗5、经保守治疗后症状不缓解或加重，或短时间内大量出血，立即急诊行介入栓塞治疗拔除肾造瘘管伤口为何漏尿原因：拔除肾造瘘管后，由于腰背部创口存在，出现造瘘口尿漏现象，有时可呈滴状漏尿。处理：1、指导病人健侧斜坡卧位部按压法能有效的预防漏尿2、及时更换伤口敷料介入治疗的护理介入治疗：
7、是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。经过多年的发展，介入治疗已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。介入治疗的特点是：创伤小、简便、安全、有效、并发症少。现已成为一些疾病的首选治疗方法。术后大出血行介入手术的指针1、严重肉眼血尿保守治疗无好转，HB进行性下降至60-80g/L2、检查确认患侧输尿管开口有持续性喷血，膀胱内有较多血凝块时应考虑行栓塞止血3、出血较严
8、重且术中有反复穿刺或多次扩张肾通道情况者应积极行肾血管造影，证实有活动性出血时即行栓塞止血。护理1、穿刺部位先行压迫15分钟后使用弹力绷带加压包扎，穿刺侧肢制动24h。绝对卧床休息。2、观察生命体征、穿刺侧肢体循环状态、穿刺部位是否渗血，术后24h解除压迫。同时注意预防下肢深静脉血栓及压疮的形成3、输血纠正贫血，有感染行抗感染治疗。总结经皮肾镜钬激光碎石术虽具有创伤小、恢复快，可随时终止和分期手术、重复性好等优点，但仍不可避免的存在并发症，迟发性出血是最严重的并发症之一，可直接影响患者的肾功能，术后1-10天应严密观察病情变化，避免早期活动，一旦发生，应绝对卧床休息，配合医生积极采取相应的处理措施，同时注重心理护理，取得患者及家属理解与配合，确保患者安全及疗效。
