1、特殊人群抗菌药物合理应用特殊人群抗菌药物合理应用 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。前 言PREFACE抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征 选用的品种及给药方案是否适宜 特殊人群01肾功能减退患者02肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06 老年患者肾功能不全分期分 期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正 常9178-445肾衰竭期
2、19-1020-28.6445-707尿毒症期28.6707肾功能减退患者抗菌药物应用1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。肾功能减退的感染患者抗菌药物应用原则：肾功能减退患者按原治疗剂量应用抗菌药物阿奇霉素、头孢哌酮、头孢曲松、多西环素、替加环素、米诺环素、利奈唑胺、克林霉素、氯霉素、萘夫西林01卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑口服制剂、伊曲康唑口服液、酮康唑03利福喷丁利福布汀利福昔明
3、02替硝唑、乙胺嘧啶04主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物肾功能减退患者抗菌药物应用轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用红霉素阿莫西林氨苄西林/舒巴坦*环丙沙星利福平克拉霉素美洛西林阿莫西林/克拉维酸钾*甲硝唑乙胺丁醇苯唑西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦*达托霉素*吡嗪酰胺氨苄西林头孢哌酮/舒巴坦*氟康唑*氟胞嘧啶*轻度肾功能减退时按原治疗量，严重肾功能减退者需减量轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用肾功能减退患者抗菌药物应用此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但排泄途径主要是肾脏，可在体内蓄积，半衰期显著延长，使用时均需调整剂量。如按原剂量应用，易
4、导致不良反应发生。如青霉素血药浓度100mg/L或脑脊液浓度8mg/L时，导致“青霉素脑病”，在青霉素大剂量（每日超过1000万U）应用，患者Ccr20ml/min时，尤易发生。青霉素头孢氨苄 头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星头孢噻吩 头孢西丁替卡西林/克拉维酸 左氧氟沙星头孢唑啉头孢他啶 氨曲南加替沙星 轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用肾功能减退患者抗菌药物应用避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度(TDM)监测下或按内生肌酐清除率(Ccr)调整剂量庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素B去氧胆酸
5、盐1妥布霉素其他氨基酸苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射1，2奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液3阿米卡星多粘菌素B卡那霉素多粘菌素E1 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。2 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr30ml/min时避免应用或改口服。3 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr50ml/min时避免应用或改口服。肾功能减退患者抗菌药物应用肾功能减退患者抗菌药物应用四环素呋喃妥因萘啶酸不宜使用四环素加重氮质血症呋喃妥因、萘啶酸 可在体内明显积聚，产生神经系统毒性特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期0
6、4新生儿患者05小儿患者06 老年患者肝功能减退患者抗菌药物应用排泄代谢分布吸收肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退患者（一）主要经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。（二）主要由肝脏清除，无明显毒性反应发生，肝病时谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能。如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等。（三）经肝、肾两途径清除，肝功能减退，血药浓度升高，伴有肾功能减退者，血药浓度升高尤为明显，但药物本
7、身的毒性不大。严重肝病患者（尤其肝、肾功能同时减退的患者）在使用此类药物时需减量。如青霉素类、头孢菌素类。（四）主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物。青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷类万古霉素、去甲万古霉素、多黏菌素类、达托霉素1氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、利奈唑胺1米卡芬净 原治疗量应用1 在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料肝功能减退患者抗菌药物的应用严重肝病减量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮替加环素、甲硝唑环丙沙星、氟罗沙星伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净肝病时肝病时
8、减量慎用减量慎用红霉素、培氟沙星、异烟肼*、克林霉素、林可霉素*活动性肝病时避免应用肝功能减退患者抗菌药物的应用红霉素酯化物、两性霉素 B 磺胺药、四环素、氯霉素酮康唑、咪康唑 利福平 肝病时避免应用肝功能减退患者抗菌药物的应用特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期患者04新生儿患者05小儿患者06 老年患者1 对胎儿致畸或明显毒性妊娠期禁用2母体、胎儿均有毒性避免应用：氨基糖苷类、四环素类等（如有明确指征，权衡利弊）有条件时，开展氨基糖苷类TDM3对胎儿、母体无明显影响毒性低。感染时可选用：-内酰胺类抗菌药物。妊娠期患者抗菌药物应用A：在孕妇中进行的研究无危险性B：动
9、物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性C：对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊D：已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊X：人类中可致胎儿异常，已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处FDA妊娠期用药分类抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类 抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类 哺乳期患者抗菌药物使用药物分泌至乳汁中量的多少123乳儿可自乳汁中摄入的药量大多数情况下母乳中药物含量1%给药量乳汁中含量高氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等乳汁中含量低青
10、霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等哺乳期患者抗菌药物应用抗菌药物潜在不良反应-内酰胺类过敏反应氨基糖苷类乳儿听力减退氯霉素乳儿骨髓抑制磺胺甲噁唑核黄疸和溶血性贫血四环素类乳齿黄染大环内酯类肠蠕动增加克林霉素假膜性结肠炎全部抗菌药物（尤其在乳儿中生物利用度低者）腹泻抗菌药物对乳儿的潜在不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时，哺乳期患者抗菌药物的应用宜暂停哺乳！特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06 老年患者新生儿患者抗菌药物应用新生儿感染使用抗菌药物应用原则：（一）肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，避免应用
11、毒性大的抗菌药物。确有应用指征时，需进行TDM，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。（二）避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（三）肾功能尚不完善，主要经肾排出的抗菌药物需减量应用，以防止体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应。（四）组织器官日益成熟，按日龄调整给药方案。抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征酐酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害（动物）不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大万古
12、霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应特殊人群0102肾功能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06 老年患者糖肽类三季度明显的耳、肾毒性，避免应用。明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行TDM，个体化给药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行TDM，个体化给药可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良不可用于 8 岁以下小儿对骨骼发育可能产生不良影响该
13、类药物避免用于 18 岁以下未成年人氨基糖苷类四环素类喹诺酮类小儿患者抗菌药物的应用明确诊断，合理选药防止抗生素、糖皮质激素的滥用选择适宜的药物剂型及给药途径严格掌握用药的剂量注意给药时间和间隔重视用药的依从性新生儿及儿童用药注意事项小儿剂量折算常用方法一：小儿剂量=成人剂量小儿体重/50kg(或60)1 （特点：简单易记，但值偏低，对新生儿尤为突出）常用方法二：根据成人剂量折算 2小儿年龄相当成人用量比例小儿年龄相当成人用量比例初生1个月1/181/142岁4岁1/41/31月6月1/141/74岁6岁1/32/56月1岁1/71/56岁9岁2/51/21岁2岁1/51/49岁14岁1/22
14、/31 李俊主编.临床药理学(第4版)M.北京：人民卫生出版社,2010.04.2 陈新谦主编.新编药物学(第17版)M.北京：人民卫生出版社,2016.02.常用方法三 （此法较合理、准确）1此公式适合于30公斤以下的小儿。对超过30公斤的小儿，体重每增加5公斤，体表面积增加0.1m2；对超过50公斤的小儿，体重每增加10公斤，体表面积增加0.1m2小儿剂量折算小儿剂量=成人剂量小儿体表面积（m2）/1.73m2小儿体表面积（m2）体重（kg）0.0350.11 李俊主编.临床药理学(第4版)M.北京：人民卫生出版社,2010.04.注意药物的个体化给药，最好进行TDM！特殊人群0102肾功
15、能减退患者肝功能减退患者03妊娠期和哺乳期04新生儿患者05小儿患者06 老年患者老年患者用药生理性退行性变免疫功能下降易感染，较严重不良反应发生率高于年轻人抗菌药物给药方案不同于一般治疗量多合并基础疾病老年患者抗菌药物应用原则肾功能生理性减退肾排出减少药物蓄积易发生不良反应安全有效首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物（无用药禁忌者）肾、耳毒性避免应用明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，调整剂量。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁：TDM-内酰胺类糖肽类氨基糖苷类老年患者抗菌药物应用原则宜选用毒性低的杀菌剂参考文献1.抗菌药物临床应用指导原则修订工作组主编.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）.北京：人民卫生出版社,2015.09.2.童荣生主编.妊娠和哺乳期患者治疗临床药师指导手册M.北京：人民卫生出版社,2012.08.3.汪复,张婴元.实用抗感染治疗学（第2版）M.北京：人民卫生出版社,2013.07.4.李俊主编.临床药理学(第4版)M.北京：人民卫生出版社,2010.04.5.陈新谦主编.新编药物学(第17版)M.北京：人民卫生出版社,2016.02.
