1、 农村疾病分级诊疗 疾病或症状 诊断 常见症状疾病 需要转诊，进一步处理农村疾病分级诊疗原则农村常见急诊疾病的初步诊断。农村常见急危重症的识别。农村基层医疗机构处理常见病、多发病。依靠严密、完善、快速的诊断，掌握常见急症疾病的典型表现。常见疾病常见高热疾病、意识障碍(昏 迷)、惊厥与抽搐、急性头痛、急性呼吸困难、急性恶性心律失常、急性胸痛、急性腹痛、腹泻、大咯血、上消化道大出血、妇产科大出血、血尿、少尿或无尿、急危重症现场处理原则、转诊要求与时机选择急危重伤病指各种若不及时救治，病情可能加重甚至危及生命的疾病，其症状、体征、疾病符合急危重伤病标准。急危重症现场处理原则、转诊要求与时机选择需要急
2、救患者的生命体征（一）心率 130次/分。（二）呼吸 30次/分。（三）脉搏血氧饱和度90%。（四）血压：收缩压85mmHg 舒张压240mmHg 舒张压120mmHg。急危重症现场处理原则、转诊要求与时机选择到达现场后，对患者进行初步诊断和现场救治。例如外伤需要固定（脊柱外伤）、高血压降压治疗，呼吸困难给予吸氧，建立静脉通道。告知病情、确定转送医院（向病人或第一目击者告知病情，联动“110”确定转送医院）。绿色通道，边治疗边运输。将患者的病情、救治情况及拟送达医院等相关信息报告指挥调度中心，建立抢救绿色通道。灾害、事故发生时向上级报告的相关程序突发公共卫生事件（以下简称突发事件），是指突然发
3、生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。灾害、事故发生时向上级报告的相关程序突发事件监测机构、医疗卫生机构和有关单位发现有以下情形之一的，应当在小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告：（一）发生或者可能发生传染病暴发、流行的；（二）发生或者发现不明原因的群体性疾病的；（三）发生传染病菌种、毒种丢失的；（四）发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。灾害、事故发生时向上级报告的相关程序县级人民政府应当在接到报告后小时内向设区的市级人民政府或者上一级人民政府报告；设区的市级人民政府应当在接到报告后小时内
4、向省、自治区、直辖市人民政府报告。任何单位和个人对突发事件，不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。心跳呼吸骤停的判断与徒手心肺复苏术心脏机械活动突然停止心脏机械活动突然停止 (听诊：听诊：心音消失心音消失，触诊：颈动脉、股动脉触诊：颈动脉、股动脉搏动消失搏动消失)患者对刺激无反应患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等无自主呼吸或濒死喘息等 心跳呼吸骤停的判断与徒手心肺复苏术时间就是生命时间就是生命心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害心跳呼吸骤停的判
5、断与徒手心肺复苏术争分夺秒争分夺秒大量实践证明：大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，分钟内进行复苏者，10%被救活。被救活。超过超过6分钟存活率仅分钟存活率仅4%。超过超过10分钟存活率几乎为分钟存活率几乎为0心肺复苏心肺复苏基础生命支持基础生命支持 识别识别心肺复苏心肺复苏（CPRCPR）（ABCCABABCCAB）胸部按压（胸部按压（C C，compressioncompression）开放气道（开放气道（A A，airwayairway）人工呼吸（人工呼吸（B B，breathingbreathing）除颤除颤心
6、肺复苏一、绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。除颤。二、在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。胸外按压往往会被延误。更改为更改为CAB程序，可以程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。三、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原
7、因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最最困难的步骤困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近存活率相近。心肺复苏心肺复苏BLS(基本生命支持）识别识别判断：判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会
8、与正怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPRCPR，不不再再推荐推荐“看，看，听，感觉听，感觉”呼吸的识别办法。呼吸的识别办法。重呼轻拍重呼轻拍启动急救系统启动急救系统(EMS)(EMS)、找到、找到AED AED(除颤仪除颤仪)：呼救呼救EMSEMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤系统：地点、呼
9、救电话、事件、人数、伤 员情况、正在进行的急救措施。员情况、正在进行的急救措施。心肺复苏心肺复苏BLS（CAB）脉搏检查：脉搏检查：1 1岁以上触颈动脉，岁以上触颈动脉，1 1岁以下肱动脉岁以下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过医务人员检查脉搏的时间不应超过1010秒，如秒，如 10 10秒内秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED AED(除颤仪除颤仪)（如果有的话）。（如果有的话）。心肺复苏心肺复苏BLS（CAB）判断循环：触摸颈动脉判断循环：触摸颈动脉搏动搏动 1、颈动脉位置：、颈动脉位置：气管与气管与颈部胸锁乳突肌之间的颈部胸锁乳突
10、肌之间的沟内。沟内。2、方法：一手食指和中、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移及喉结然后向一旁滑移约约2-3cm，至胸锁乳突，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处肌内侧缘凹陷处心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)胸部按压：胸部按压：部位：部位：胸骨胸骨中中下下1/31/3交交界处界处或双乳头与前正中线交或双乳头与前正中线交界处界处定位：用手指触到靠近定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌上两横指，另一手掌跟置于两横指上方
11、，跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。住，交叉抬起。心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)按压方法：按压方法：按压时上半身前倾，按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支直，以髋关节为支点，垂直向下用力，点，垂直向下用力，借助上半身的重力借助上半身的重力进行按压。进行按压。心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)频率：频率：100100次次/分分至少至少100100次次/分分按压幅度：胸骨下陷按压幅度：胸骨下陷4 45cm5cm建议至少建议至少5cm5cm 压下后应让胸廓完全回弹压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时
12、间基本相等压下与松开的时间基本相等 按压按压-通气比值：通气比值：3030：2 2（成人、婴儿和儿童）（成人、婴儿和儿童）心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)为确保有效按压：为确保有效按压：1 1）患者应该以仰卧位躺在）患者应该以仰卧位躺在硬质硬质平面平面 2 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与向与胸骨垂直胸骨垂直 3 3）对正常体型的患者，）对正常体型的患者，按压幅度至少按压幅度至少5cm5cm 4 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁
13、。保持双手位置固定。松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%50%。6 6）每）每2min2min更换按压者，每次更换尽量在更换按压者，每次更换尽量在5s5s内完成内完成 7 7）CPRCPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断过程中不应搬动患者并尽量减少中断心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)高质量心肺复苏：高质量心肺复苏：按压速率至少为每分钟按压速率至少为每分钟 100 100 次次 成人按压幅度至少为成人按压幅度至少为 5 5 厘米厘米 保证每次按压后胸部回弹保证每次按压后胸部
14、回弹 尽可能减少胸外按压的中断尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气避免过度通气心肺复苏心肺复苏BLS（CAB）开放气道：开放气道：去除气道内异物：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头仰头-抬颏法抬颏法 托颌法托颌法(外伤时外伤时)心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)人工呼吸人工呼吸：口对口：开放气道口对口：开放气道捏鼻子捏鼻子口对口口对口“正常正常”吸吸气气缓慢吹气（缓慢吹气（1
15、秒以上秒以上），），胸廓明显抬起胸廓明显抬起，8-10次次/分分松口、松鼻松口、松鼻气体呼出气体呼出 胸廓回落胸廓回落避免过度通气避免过度通气休克的识别与初步抢救方法休克：各种强烈休克：各种强烈致病因素致病因素作用作用于于机体机体，使，使循环功能急剧减退循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命以至重要生命器官机能、代谢器官机能、代谢严重障碍的严重障碍的全身全身危重病理过程。危重病理过程。主要表现主要表现全身有效血流量减少全身有效血流量减少微循环出现障碍微循环出现障碍重要的生命器官缺血缺氧重要的生命器官缺血缺氧 身体器官需氧量与得氧量失调身体器官需氧
16、量与得氧量失调 血压：收缩压血压：收缩压90mmHg和（或）和（或）脉压差脉压差30mmHg诊断诊断有发生休克的有发生休克的病因病因意识意识异常异常脉搏脉搏快超过快超过100次次/min，细或不能触及，细或不能触及四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），秒），皮肤皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿或无尿收缩压收缩压小于小于1064kPa（80mmHg）脉压脉压小于小于266kPa（20mmHg）原有原有高血压者高血压者收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降30%以上以上凡符合，
17、以及、中的二项，和、中的一项凡符合，以及、中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断者，即可成立诊断休克初步抢救方法治疗原则：治疗原则：尽早去除病因尽早去除病因迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍增强心肌功能增强心肌功能恢复人体正常代谢恢复人体正常代谢休克初步抢救方法一般紧急措施一般紧急措施补充血容量补充血容量积极处理原发病积极处理原发病纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡应用血管活性药物应用血管活性药物改善微循环改善微循环皮质激素和其他药物的应用皮质激素和其他药物的应用护理护理体位：休克时应采取体位：休克时应采取中凹卧位中凹卧位，病人头胸部抬高，病人头胸部抬高20-30，下肢
18、抬高，下肢抬高1520使用使用抗休克裤抗休克裤保暖保暖 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量46L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至，严重缺氧或紫绀时应增加至68L/min，或，或根据病情采用面罩。根据病情采用面罩。尽快建立尽快建立静脉通路静脉通路 镇静止痛镇静止痛注意事项活动性大出血者活动性大出血者严重感染病人严重感染病人手术病人手术病人轻度头昏者轻度头昏者 必须注意的是不论患者休克程度轻重如何，在急救时不必须注意的是不论患者休克程度轻重如何，在急救时不要给患者喝任何饮料或服药，要待其清醒后才让其喝些温要给患者喝任何饮料或服药，要待其
19、清醒后才让其喝些温开水，并特别提醒患者注意保暖和休息开水，并特别提醒患者注意保暖和休息具体方法卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管管建立大静脉通道、紧急配血备血建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上以上监护心电、血压、脉搏和呼吸监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时），记每小时出入量（特别是尿量）出入量（特别是尿量）镇静：地西泮镇静：地西泮510mg或劳拉西泮或劳拉西泮12mg肌肉注射或静肌肉注射或静脉
20、注射脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压收缩压70100mmHg 多巴胺多巴胺2.520g/（kgmin）收缩压收缩压70mmHg 去甲肾上
21、腺素去甲肾上腺素0.530g/min纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠酸氢钠100250ml静脉滴注静脉滴注输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听肺部肺部有有无罗音，以无罗音，以防发生肺水肿防发生肺水肿补液标准：补液标准：如中心静脉压已高于如中心静脉压已高于12kPa（12cmH2O），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能差而静脉又淤
22、血善，提示心排血功能差而静脉又淤血应用应用PICCO常见危重症病人的转运指征和途中观察、抢救的基本技能1.心脏骤停。包括心室颤动、无脉搏室速、无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏。（1）应立即进行心肺复苏。胸外按压。手法开放气道，或采用口咽通气管、喉罩或气管插管。人工通气或球囊面罩通气。有条件的应当尽快监测心电情况，如有可除颤心律（室颤或无脉室速）应当立即除颤。（2）持续监测生命体征。（3）开放静脉通道。（4）根据条件酌情应用复苏药物及抗心律失常药物。常见危重症病人的转运指征和途中观察、抢救的基本技能2.高血压危象。（1）保持呼吸道通畅，通气与吸氧。（2）开放静脉通道。（3）给予降压药物治疗。（4
23、）及时处理各种并发症（脑水肿、心衰等）。（5）持续监测生命体征。（心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。）常见危重症病人的转运指征和途中观察、抢救的基本技能3.重症支气管哮喘。（1）尽快脱离致敏环境，去除诱因，及时发现气胸等并发症。（2）保持呼吸道通畅，吸氧。（3）严重呼吸衰竭者行气管插管机械通气进行呼吸支持。（4）开放静脉通道。（5）使用气道解痉、平喘药、糖皮质激素、扩张支气管药等药物治疗。（6）持续监测生命体征。常见危重症病人的转运指征和途中观察、抢救的基本技能4.坠落伤。（1）首先对病人进行快速全面的检查，确定伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象。（2）保护颈椎，保持呼吸道通畅，必
24、要时放置口咽通气管或进行气管插管。（3）出现心脏停搏要立即行心肺复苏，开放静脉通道，根据病情给予静脉补液，补充血容量。（4）周围血管伤大出血时应立即给予止血处理。（5）在搬运和转送过程中应尽可能避免发生或加重脊柱损伤。（6）持续监测生命体征。常见危重症病人的转运指征和途中观察、抢救的基本技能5.溺水（1）确认现场抢救环境安全。（2）迅速清除口腔、呼吸道异物，畅通气道。（3）通气与吸氧。（4）心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。（5）建立静脉通道，维持有效循环或对症治疗。（6）注意保暖。（7）持续监测生命体征。常见危重症病人的转运指征和途中观察、抢救的基本技能6.急性中毒（1）迅速脱离有毒环境或毒
25、物，如脱去被毒物污染的衣物等。（2）保持气道通畅。（3）通气与吸氧。（4）查找毒物接触史，留存相关标本待检。（5）开放静脉通道，维持循环功能。（6）催吐、补液、利尿等对症处理，尽早使用特效解毒药。（7）心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。（8）持续监测生命体征。常见危重症病人的转运指征和途中观察、抢救的基本技能7.颅脑损伤（1）判断生命体征，呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。（2）头部受伤引起严重的外出血，依据病情给予包扎止血。（3）保持呼吸道通畅，清理口咽部异物，必要时气管插管。（4）通气与吸氧。（5）对脑脊液鼻或耳漏者，应将病人侧卧防止舌根后坠，将头部稍垫高，使流出的液体顺位流出，严禁用水冲洗，严禁用棉花堵塞耳、鼻。（6）开放静脉通道，密切观察颅内压变化，酌情使用降颅压药物。（7）持续监测生命体征。谢谢！谢谢！
