1、意识障碍意识障碍 临床诊治思路临床诊治思路 王爱梅王爱梅意识意识意识意识障碍障碍昏昏 迷迷(coma)(coma)意识水平下降意识水平下降意识障碍意识障碍意识内容（认意识内容（认知功能）改变知功能）改变嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 意识水平下降的意识障碍分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化 意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点意识模糊意识模糊谵谵 妄妄谵谵 妄妄伴意识内容改变的意识障碍伴意识内容改变
2、的意识障碍意识模糊（confusion）比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍 （时间、人物、空间定向）伴意识内容改变的意识障碍伴意识内容改变的意识障碍谵妄谵妄(delirium)(delirium)兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 较意识模糊严重 定向力和自知力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，谵语 见于急性感染高热期、药物中毒、酒精中毒病病 因因v颅脑疾病颅脑疾病 颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫病（如脑囊虫病）颅内占位性病变：脑瘤、血肿 脑血管病：脑出血、SAH、脑梗死 颅脑损伤：原发性脑干损伤 癫痫：原发性、继发性病病 因因v全身疾病全身疾病 重症感染：中
3、毒性痢疾、败血症 内分泌及代谢障碍：糖尿病昏迷、水电紊乱、酸碱失衡 各系统疾病：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症脑病等 心血管疾病：阿斯综合症、休克 外源性中毒：有机磷、CO、乙醇 物理或缺氧性损害：中暑、窒息、触电。首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 神经系统神经系统检查检查 无神经系统症无神经系统症
4、状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断 反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动减弱或消失。反射活动受高级中枢控制，锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，出现反射亢进。根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。解剖基础解剖基础反射弧反射弧感受器感受器传入神经传入神经中间神经元中间神经元传出神经传出神经效应器效应器一、浅反射浅反射刺激皮肤或粘膜引
5、起的反射，属生理反射。包刺激皮肤或粘膜引起的反射，属生理反射。包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等。跖反射、肛门反射等。多数浅反射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引起多数浅反射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一较长复杂的径路，后的屈曲反射，其反射弧包括一较长复杂的径路，后根节前感觉神经元传入的冲动循脊髓上升达大脑皮根节前感觉神经元传入的冲动循脊髓上升达大脑皮质，可能到达中央前回、中央后回、再下降经锥体质，可能到达中央前回、中央后回、再下降经锥体束至脊髓的前角细胞。束至脊髓的前角细胞。当中枢神经系统病变及周围
6、神经系统病变均出现浅当中枢神经系统病变及周围神经系统病变均出现浅反射减弱或消失。反射减弱或消失。1 1 角膜反射（角膜反射（corneal reflexcorneal reflex）被检查者向内上方注视，医被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。接角膜反射。直接角膜反射 刺激一侧角膜刺激一侧角膜对侧出现眼对侧出现眼睑闭合反应睑闭合反应间接角膜反射间接角膜反射 反射弧：损伤定位：直接与间接角膜反射皆消失：见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失、间接反射存在
7、：见于刺激侧面神经瘫痪（传出障碍）直接反射存在、间接反射消失：见于刺激对侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人三叉神经眼支脑桥面神经核眼轮匝肌作出反应 二二 腹壁反射腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩 反射弧：反射弧：肋间神经及肋下神经的感觉纤维（传入）对应的脊髓中枢脊髓前角运动神经元支配的运动纤维腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌胸78、胸910、胸1112 损伤定
8、位：损伤定位：意义：上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。意义：上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失常见于同侧锥体束病损。一侧腹壁反射消失常见于同侧锥体束病损。胸髓胸髓11-1211-12节节上部腹壁反射消失上部腹壁反射消失中部腹壁反射消失中部腹壁反射消失下部腹壁反射消失下部腹壁反射消失胸髓胸髓7-87-8节节胸髓胸髓9-109-10节节 3.3.提睾反射：用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。提睾反射：用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：腰髓双
9、侧反射消失见于：腰髓1-1-节病损。节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎、阴囊水肿、睾丸炎)。提睾反射提睾反射双侧反射消失见于腰髓12节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。1.1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指
10、，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5-65-6节。节。2.2.肱三头肌反射肱三头肌反射 (triceps reflex)(triceps reflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7-87-8节。节。3.3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正
11、常反应为前臂旋前，屈肘桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随。反射中枢在颈随5-65-6节。节。4.4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4L2-4。有些病人精神过于紧张反射引不出，嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即
12、可引出。有些病人精神过于紧张反射引不出，嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。5.5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1-21-2节。节。临床意义：临床意义：1 1、深反射的减弱或消失多为器质性病变，是相应脊髓节段或脊神经病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎、深反射的减弱或消失多为器质性病变，是相应脊髓节段
13、或脊神经病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。可使反射弧遭受损害。2 2、深反射亢进见于锥体束病变，如、深反射亢进见于锥体束病变，如脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。.Babinski.Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病
14、人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。.Oppenheim.Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同BabinskiBabinski征。征。.Gordon:.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinskibabinski征。征。.C
15、haddock.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同babinskibabinski征。征。.Hoffmann.Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，
16、多见于高颈髓病变。束征，多见于高颈髓病变。.阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。生节律性收缩。脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征：脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征：1 1颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性
17、。2.Kernig2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135135以上，以上，伸膝伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski3.Brudzinski征征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。Lasegue Lasegue 征：神经根受刺激的表现。
18、卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高起，正常可抬高7070度，仅能抬高度，仅能抬高3030度度-40-40度为阳性，见于坐骨神经痛。度为阳性，见于坐骨神经痛。常见疾病反射改变v肌病v多发性周围神经病v坐骨神经痛v腰椎管狭窄vT12、L1压缩骨折vT10水平骨折等病变v胸段脊髓病变v颈椎病：多变体征v脑部病变：锥体束受损体征反射不对称临床意义大！反射不对称临床意义大！常见疾病反射改变 The The The EndEndEnd The End 西内强化培训
19、考核v 一、名词解释v 1、颈静脉怒张v 2、Murphy征v 3、第一心音（S1）v 4、异常支气管呼吸音（管状呼吸音）v 5、主诉v 二、简答题v 1、触觉语颤增强的临床意义v 2、扁桃体肿大的分度v 3、常见病理反射包括哪些反射？临床意义。v 4、心脏相对浊音界正常成人的正常值。v 5、现病史应包括哪些内容？木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类
20、临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑出血1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动
21、脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量 前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现 脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出
22、出 血血 部部 位位 患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病起病突然，发病后出现头痛、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征发病后血压明显升高发病后血压明显升高CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显起病急骤
23、，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅病程长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出血具有诊断价值具有诊断价值脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发
24、症预防和治疗各种并发症4急性期血压的处理急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 止血药物的应用止血药物的应用脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰
25、竭 常常 见见 并并 发发 症症脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化 最常见的病因最常见的病因为动脉粥样硬为动脉粥样硬化化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死起病方式起病方式 多在安静状态或多在安静状态或睡眠中，急性发睡眠中，急性发病，逐渐加重，病，逐渐加重，常于发病后常于发病后10余余小时或小时或12日达日达高峰高
26、峰发病年龄发病年龄中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因素的危险因素临床特点临床特点病灶对侧出现偏瘫病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退同向偏盲同向偏盲双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统椎椎-基底动脉系统基底动脉系统延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑脑 桥桥 梗梗 死死各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫发病发病 1小时小时后可发现新后可发现新发病灶发病灶神经系统查神经系统查体局灶性神体局灶性神经受损体征经受损体征发病发病24小时内不小时内不能显示梗死灶但能显示梗死灶但可以除外脑出血可以除外脑出
27、血及颅内肿瘤及颅内肿瘤查查 体体 MRICT鉴鉴别别诊诊断断 脑出血脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变占位病变 经CT或MRI检查可以确诊抗凝治疗抗凝治疗抗血小板抗血小板治治疗疗早期溶栓早期溶栓中药治疗中药治疗降纤治疗降纤治疗神经保神经保护治疗护治疗 急性期血急性期血压的控制压的控制 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓系指血液循环中的固体、液
28、体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明起病急骤，在起病急骤，在数秒钟内症状数秒钟内症状达高峰，是所达高峰，是所有脑血管病中有脑血管病中发病最快者发病最快者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时少数患者起病时可伴有一过性意可伴有一过性意识障碍，当颈内识障碍，当颈内动脉系统主干或动脉系统主干或椎椎基底动脉栓基底动脉栓塞时可发生昏迷塞时可发生昏迷表现为偏瘫
29、、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT、MRIDSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源 一、名词解释（每题一、名词解释（每题4分，共分，共20分）分）CPR 休克休克 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死 发发 热热二、简答题（每题二、简答题（每题5分，共分，共20分）分）CPR的步骤的步骤 生存链生存链 CPR的原理的原理 发
30、热的中医急救措施发热的中医急救措施 三、叙述题（每题三、叙述题（每题12分，共分，共60分）分）1、CPR中的中的C、A、B的含义及具体要求。的含义及具体要求。2、CPR有效的标准有哪几项。有效的标准有哪几项。3、昏迷分类及内容。、昏迷分类及内容。4、休克的病因分类、处理原则。、休克的病因分类、处理原则。5、小脑、丘脑出血各有哪些临床表现。、小脑、丘脑出血各有哪些临床表现。高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸
31、 中中 毒毒临床特征 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMDM症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度有否破入脑室有否破入脑室出血量出血量呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul
32、呼吸，呼吸，可有烂苹果味可有烂苹果味 腹腹 痛痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症被误诊为急腹症表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快表现为心率加快、四肢湿冷、血、四肢湿冷、血压下降，甚至休压下降，甚至休克克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重中重度患者中重度患者血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳
33、性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP 高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmo
34、l/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L1疾病过程中疾病过程中可能发生的可能发生的并发症并发症2治疗过程中治疗过程中可能出现的可能出现的并发症并发症3危重程度评估危重程度评估提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原
35、原则则胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为多见于老年人，好发年龄为5070岁岁 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达死亡率高达155概 述超过超过2/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史 典型期典型期 前驱期前驱期起病隐匿，在出起病隐匿，在出现神经系统症状现神经系统症状和进入昏迷前多和进入昏迷前多有前驱症状有前驱症状此期主要表现为此期主要表现为严重的脱水和神
36、严重的脱水和神经系统两组症状经系统两组症状和体征和体征实实室室血糖血糖33.3mmolL，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压340mmolL血钠血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查血糖血糖33mmol33mmolL L血钠血钠155mmol155mmolL L血浆渗透压血浆渗透压350mmol350mmolL L尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高对昏迷老
37、年人，对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或高血糖者，应高高血糖者，应高度警惕患有高渗度警惕患有高渗性高血糖状态的性高血糖状态的可能可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢小时尚未恢复复出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持续增高不降低持续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性和病理反射征阳性预预 后后不不 良良一般处理一般处理急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱
38、低 血糖 症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏 迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类自主神经和交感神经自主神经和交感神经兴奋过度症状兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等血血 糖糖 轻度低血糖症血糖 2.8mmol
39、/L中度低血糖症血糖 2.2mmol/L重度低血糖症血糖 1.11mmol/LC C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别补充葡萄糖补充葡萄糖测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病因治疗病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg
40、，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定时监测血糖定时监测血糖急 诊处 理毒物通过血脑屏障的能力毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力毒物与血浆蛋白的结合能力昏昏迷迷 变态反应变态反应 机机 理理毒物直接作用毒物直接作用 缺缺 氧氧 酶系统和细胞膜酶系统和细胞膜或细胞器损害或细胞器损害 接触毒物史接触毒物史 毒物检验毒物检验 伴随症状及伴随症状及体征体征伴随症状及体征伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中
41、毒粘膜黏膜呈樱桃红色等 保持呼吸道通保持呼吸道通畅，治疗呼吸畅，治疗呼吸抑制或衰竭抑制或衰竭 昏迷、抽搐的处理昏迷、抽搐的处理 防治抽搐防治抽搐 纳洛酮、醒脑纳洛酮、醒脑静等促醒药物静等促醒药物和保护脑细胞和保护脑细胞的药物的药物维持循环功能维持循环功能治疗休克治疗休克保护脏器功能保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗病因治疗急急 诊诊处处 理理急诊处理急诊处理 对对 症症 处处 理理促进毒物排泄促进毒物排泄利利 尿尿血液灌流血液灌流特效解毒剂特效解毒剂血液透析血液透析急诊处理急诊处理 晕厥（晕厥（syncopesyncope）是
42、由于一过性脑是由于一过性脑缺血导致大脑抑制缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、状态，而出现突然、短暂、自限性的意短暂、自限性的意识丧失和身体失控，识丧失和身体失控，其发生较快，随即其发生较快，随即自行恢复自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟晕晕厥厥分分类类神经介导神经介导的反射性的反射性晕厥综合晕厥综合征征直立性晕直立性晕厥（体位厥（体位性低血压）性低血压）心律失常心律失常性晕厥性晕厥器质性心器质性心肺疾病
43、肺疾病晕厥分类晕厥分类晕晕厥厥分分类类脑脑 源源 性性 晕晕 厥厥血血 源源 性性 晕晕 厥厥药药 源源 性性 晕晕 厥厥晕厥分类晕厥分类 血管迷走神经性血管迷走神经性 颈颈 动脉窦性动脉窦性 情景性情景性 排尿性排尿性 运动后晕厥运动后晕厥 急性出血急性出血 咳咳 嗽嗽 打喷嚏打喷嚏 胃肠道刺激胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征（2 2）药物和酒精药物和酒精继发性自主神经继发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量低血容量原发性自主神经原发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征直立性直立性 晕晕 厥厥 自主神经调节紊乱自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩脑部疾
44、病如脑萎缩 Parkinson病病糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变淀粉样变神经病变快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变心室纤颤心室纤颤阵发性室上性阵发性室上性室性心动过速室性心动过速Q-T 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞束支阻滞等束支阻滞等各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标（1 1）器质性心、肺疾病器质性心、肺疾病心脏压塞心脏压塞6肺栓塞肺栓塞7肺动脉高压肺动脉高压8张力
45、性气胸张力性气胸9二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂10附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标（2 2）一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫癫 痫痫偏头痛脑外伤脑外伤癔 症脑源性晕 厥低血糖低血糖 严重贫血严重贫血过度换气过度换气综合征综合征 低氧血症低氧血症血源性晕 厥受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄酚噻嗪类酚噻嗪类三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺药源性药源性晕晕 厥厥突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗前驱期发作期恢复期临床特点临床特点 伴随症状伴随
46、症状发作前体位发作前体位发作结束发作结束时情况时情况发作频率发作频率发作间隔发作间隔发作状态发作状态相关病史相关病史病病 史史特特 点点心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常心电图24小时动态心电监测1 超声心动图2 脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3 血糖和血红蛋白测定4电生理检查5 运动试验6 颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24
47、小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常 诊断评估诊断评估意识丧失疾病意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图晕厥眩晕癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，
48、伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直-阵挛性抽搐，面色苍白青紫转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征反射性晕厥反射性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 血液成分血液成分异常性晕厥异常性晕厥 脑源性晕厥脑源性晕厥常 见晕 厥现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高保持呼
49、吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压心律失常与低血压复苏后立即入院治疗复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理低血容量：立即补充血容量低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂针针 灸灸重度贫血：输注全血或洗涤红细胞重度贫血：输注全血或洗涤红细胞预防晕厥发作，预防晕厥发作，降低死亡的危险性降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因关关 键键目目 标标病因治疗病因治疗 昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4
