1、1慢性乙肝规范化诊治与管理慢性乙肝规范化诊治与管理华西医院感染性疾病中心华西医院感染性疾病中心唐红 教授2乙肝病毒乙肝病毒(HBV)(HBV)：引起慢乙肝的罪魁祸首：引起慢乙肝的罪魁祸首?HBVHBV直径只有直径只有42纳米，大约是一纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一个普通鸡蛋的百万分之一?HBVHBV虽然很小，但持续存在于体虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的损伤，部分患者内会造成肝脏的损伤，部分患者甚至产生严重后果甚至产生严重后果乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病345慢性HBV感染易导致肝硬化和肝癌的发生Seeff L,et al.N Engl J Me
2、d.1987;316:965-970.Lai CL,et al.Lancet 2003;362:2089肝硬化肝细胞癌慢性乙型肝炎5年发生率12%25%5年发生率5%15%HBV感染6慢性HBV感染明显增加肝癌发生的风险HBsAgHBeAg ALTRelative Risk-正常1-升高5.4+-正常10.3+-升高29.3+正常61.3+升高109Yang HI,et al N Engl J Med,2002;347:168-747乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病慢性HBV携带者：3.5亿(中国:近1亿)慢性乙肝患者：3千万1020%肝硬化1 5肝癌全球死
3、于HBV感染相关疾病:100万人/每年中国：28万人/每年8乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病慢性HBV携带者：3.5亿(中国:近1亿)慢性乙肝患者：2千3百万1020%肝硬化1 5肝癌全球死于HBV感染相关疾病:100万人/每年乙肝的防治问题是我们所面临的巨大挑战9HBV感染亚临床急性肝炎慢性肝炎(70-75%)(25-30%)(5-10%)重型肝炎肝硬化(0.1-0.5%)肝癌HBVHBV感染可导致各种类型的肝炎感染可导致各种类型的肝炎10AcuteinfectionAsymptomaticcarrierResolution3050 yearsChroni
4、cHepatitisStabilizationCirrhosisCompensatedHCCDecompensationDeathTransplantationHBV相关终末期肝病患者预后很差预防和早期诊治十分重要！预防和早期诊治十分重要！11中国乙肝防治公众知识匮乏、乙肝歧视严重公众知识匮乏、乙肝歧视严重?2006年10月19日中国新疆19名乙肝携带者初中学生被强迫退学“乙肝歧视第一案”安徽，2003年12勇敢战胜乙肝迎接健康明天知识就是健康知识就是健康?规范化诊断?规范化治疗?规范化管理规范化管理13勇敢战胜乙肝迎接健康明天知识就是健康知识就是健康?规范化诊断?规范化治疗?规范化管理规范化
5、管理14慢性慢性HBVHBV感染的诊断感染的诊断?携带者?慢性乙肝（HBeAg+慢乙肝，HBeAg-慢乙肝)?肝硬化（代偿期，失代偿期）?隐匿性慢性乙肝15?实验室检查实验室检查?生化学检测(肝功能）?血清学检测（两对半）?病毒学、基因型和变异检测（HBV DNA）?影像学检查影像学检查?目的及方法(B超、CT、MRI、肝脏弹性测定)?病理学诊断病理学诊断?肝组织活检慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断16乙肝两对半及其意义乙肝两对半及其意义?感染（过）与否？?病毒存在与否？?病毒存在状况？有无传染性？（与HBV DNA结合）?有无免疫力？HBsAg Anti-HBsHBeAg Anti-HB
6、eAnti-HBc 17HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +大三阳HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -病毒复制 具有传染性双抗原阳性18HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +小三阳HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +病毒停止复制或复制水平低不再具传染性或传染可能性小但如为HBV-DNA阳性，则有复制和传染性！小二阳19HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +乙肝病
7、毒感染恢复期（既往感染）对乙肝已有免疫力HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +乙肝病毒感染恢复期（既往感染）20HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -未感染乙肝但为易感者HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -接种乙肝疫苗成功对乙肝已有免疫力21HBV DNAHBV DNA定性和定量检测定性和定量检测反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活动）筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效 判断早期应答情况，优化治疗方案22近年开展的近年
8、开展的HBVHBV检测指标检测指标?高精度检测?基因型?耐药检测（、多耐药检测）耐药检测（、多耐药检测）?定量23勇敢战胜乙肝迎接健康明天知识就是健康知识就是健康?规范化诊断?规范化治疗?规范化管理规范化管理24慢性乙肝目前尚无特效的治愈药物但近年来乙肝的抗病毒治疗有了很大进展慢性肝炎的治疗历经：休息营养疗法（20世纪60年代）保肝护肝治疗（70年代）免疫调节治疗（80年代）抑制炎症治疗（90年代初）抗病毒治疗（90年代末）慢性乙肝的治疗原则25慢乙肝抗病毒治疗，今天您将会了解到慢乙肝抗病毒治疗，今天您将会了解到?为什么要抗病毒治疗？?何时开始抗病毒治疗？何时开始抗病毒治疗？?抗病毒治疗的方案
9、有哪些？?乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？26为什么要抗病毒治疗为什么要抗病毒治疗?27HBV DNA水平越高，发生肝硬化和肝癌的风险越大Chen CJ.J Hepatol 2005,42:16(A35)test of trend p 0.01(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访)28“保肝保肝”“降酶降酶”的作用到底有多的作用到底有多大？大？?各种“保肝”、“降酶”治疗措施，仅起到恢复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制治“标”不治“本”?慢性乙肝是乙肝病毒（HBV）感染引起的，感染后HBV会在体内不断进行复制，导致疾病发生，所以 抗病毒才是治疗乙肝的关键。29抗病毒治
10、疗免疫调节治疗抗炎保肝降酶治疗抗纤维化治疗对症治疗慢性乙肝的主要治疗措施慢性乙肝的主要治疗措施（中国慢性乙肝防治指南指出）（中国慢性乙肝防治指南指出）抗病毒治疗是关键只要有适应证且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗30最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制但临床结局仍优于不治疗31什么时候开始抗病毒治疗什么时候开始抗病毒治疗?32如果你的如果你的HBeAgHBeAg呈阳性呈阳性HBV DNA(拷
11、贝/ml)ALT(ULN)105 2需要抗病毒治疗1052应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗 105应监测病情,如HBV DNA持续阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南201033如果你的如果你的HBeAgHBeAg呈阴性呈阴性HBV DNA(拷贝/ml)ALT(XULN)1042需要抗病毒治疗1042应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗 104应监测病情,如HBV DNA持续阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南201034如果你是肝硬化患者?代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg(+)：HBV DNA105拷贝/ml，ALT正常或升高HBeAg(-)
12、：HBV DNA104拷贝/ml，ALT正常或升高?失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBV DNA阳性，ALT正常或升高上述情况，需要治疗中国慢性乙肝防治指南200535抗病毒治疗的方案有哪些抗病毒治疗的方案有哪些?36选择正确的药物，首先要明确治疗目标持续的HBV DNA抑制组织学改善和ALT正常化防止肝病进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌减少死亡或进行肝移植主要治疗目标最终治疗目标长期治疗Liaw YF,et al.Hepatol Int(2008)2:263-283 37全球权威指南一致认为：乙肝治疗的根本目的全球权威指南一致认为：乙肝治疗的根本目的在于持续抑制病毒，阻止疾病进展在于持续抑制病毒，阻止
13、疾病进展“持续抑制病毒复制，减轻肝脏炎症、坏死，从而延缓和阻断肝硬化和肝癌的发生”Liaw YF,et al.Hepatol Int(2008)2:263-283Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507539EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50(2009)22724238干扰素：普通IFN?PegIFN?核苷（酸）类似物：拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定（替诺福韦酯）胸腺肽和其他免疫调节剂传统中药和其它草药抗抗HBVHBV治疗药物治疗药物干扰素和核苷（酸）类似物是目前公认较有
14、效的抗HBV药物39?干扰素干扰素普通干扰素聚乙二醇干扰素-2a(PEG-IFN-2a)和2b?核苷核苷(酸酸)类似物类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定选择正确的药物，需要知道药物的特性40干扰素治疗有哪些优点和缺点？干扰素治疗有哪些优点和缺点？干扰素是通过调节机体免疫力和直接抗病毒而达到治疗目的优点：?疗程相对固定?耐药率低缺点：?为注射制剂，使用不方便?降病毒能力不强?副作用较大?禁忌症较多EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50(2009)22724241普通IFN?：5 MU 隔日1次，皮下或肌肉注射，6-
15、12个月PegIFN?-2a:180?g 每周1次，皮下注射，疗程 1年PegIFN?-2b:1-1.5?g/Kg 每周1次，皮下注射，疗程 1年干扰素治疗干扰素治疗注意干扰素使用的副作用和适应症注意干扰素使用的副作用和适应症42核苷类药物治疗有哪些优点和缺点？核苷类药物治疗有哪些优点和缺点？核苷类药物直接抑制病毒复制优点：?降病毒快速、强效?为口服制剂，使用方便?不良反应少缺点：?疗程不确定?有耐药性EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50(2009)22724243如何选择核苷类抗病毒药物如何选择核苷类抗病毒药物?4
16、4拉米夫定贺普丁拉米夫定贺普丁?可快速、持续抑制乙肝病毒的复制?安全性良好，是FDA批准的妊娠B级?进入国家基本用药目录和本省社保目录?用药经验丰富?价格相对便宜?缺点：耐药率较高缺点：耐药率较高拉米夫定(lamivudine)（每日口服100 mg）45阿德福韦酯?持续抑制乙肝病毒复制?长期治疗耐药变异发生相对较少较晚?可治疗拉米夫定耐药患者?相对价廉?缺点：短期抑制病毒作用较弱需注意肾功阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)（每日口服10 mg）46恩替卡韦?可快速、强效抑制乙肝病毒的复制?安全性良好?长期治疗耐药变异发生罕见?缺点：价格相对较贵拉米夫定耐药患者使用后耐药率较高
17、恩替卡韦(entecavir)（每日口服0.51 mg）4748替比夫定(LdT，素比伏)?可快速、强效乙肝病毒的复制?HBeAg血清学转换率针对较高?安全性良好,是FDA批准的妊娠B级核苷类似物?价格居中?缺点：长期治疗耐药变异发生不少见缺点：长期治疗耐药变异发生不少见替比夫定(Telbivudine)（每日口服600mg）48耐药：阻止核苷类药物达到治疗目的的重要原因阻止核苷类药物达到治疗目的的重要原因强效持久+理想的抗病毒药物耐药低49什么是乙肝病毒耐药？乙肝病毒耐药是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒(HBV)的结构发生了改变，原本对它有效的药物失去了作用，从而导致药物的治疗效果下降，
18、疾病反弹。50原本有效的药物对发生耐药变异后的病毒束手无策变异前，药物有效抑制病毒变异后，药物对病毒束手无策51耐药管理的时机选择阵地前移耐药管理的方式选择加药策略Santantonio et al,2002积极主动PCRhybridizationALTHBV DNA病毒学突破临床耐药突破病毒学生化学612monthsALT耐药联合模式优化联合模式强效低耐药药物或选择性初始联合模式被动处理晚期挽救治疗早期挽救治疗预测耐药预防耐药52如何进行疗效监测、治疗随访？如何进行疗效监测、治疗随访？53治疗过程中如何监测疗效？治疗过程中如何监测疗效？检测项目时间生化学指标：ALT、AST治疗开始后每月1
19、次，连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1 次病毒学检测：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA治疗开始后每3 个月检测1 次其它指标根据需要进行检测中国慢性乙肝防治指南201054治疗结束后如何随访？ALT、AST等（肝功）血清胆红素(必要时)HBV 血清学标志HBV DNA半年内：至少每2 个月检测1 次以后每36 个月检测1 次至少随访12 个月如有病情变化，应缩短随访间隔治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循：治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循：中国慢性乙肝防治指南200555乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？56?树立正确的治疗
20、预期，避免进入治疗误区?注意饮食和运动，养成良好的生活习惯注意饮食和运动，养成良好的生活习惯57抗击乙肝道路中的分岔口抗击乙肝道路中的分岔口58误区一：消极沮丧，丧失生活信心误区一：消极沮丧，丧失生活信心是不是不治之症？会不会传染给家人？乙肝乙肝59了解乙肝，建立必胜信心了解乙肝，建立必胜信心?乙肝并非不治之症,合理的抗HBV治疗：有效阻止疾病进展 预防和延缓肝硬化的发生 降低肝癌发生率 提高生活质量提高生活质量60抛却包袱，轻松投入生活抛却包袱，轻松投入生活?日常生活和工作不会传染病毒 共饮共食 共用餐具 一般生活接触 打喷嚏或咳嗽打喷嚏或咳嗽 拥抱2005年中国慢性乙型肝炎防治指南61乙肝
21、妈妈，同样可以拥有健康宝宝乙肝妈妈，同样可以拥有健康宝宝?怀孕期间：尽量不用药B级药物HBV DNA高者，用LdT?生产时：生产时：你的宝宝出生时除了接种第一针乙肝疫苗你的宝宝出生时除了接种第一针乙肝疫苗外，还需要注射一针乙肝免疫球蛋白时间乙肝妈妈对宝宝需做的事情出生那一刻注射第一针乙肝疫苗和免疫球蛋白1个月注射第二针乙肝疫苗6个月注射第三针乙肝疫苗918个月验血以检查宝宝的乙肝抗原和表面抗体，看是否产生抗体或已被感染2005年中国慢性乙型肝炎防治指南62健康心理，快乐每一天健康心理，快乐每一天?适度运动，培养爱好，可促进身体的灵活性和身心健康?与家人、朋友和邻居发展良好的关系，可以丰富你的生
22、活?学习过程中的挑战和成就感会带来乐趣及自信?注意观察日常生活的美丽，学会享受时光保持好奇心学习保持活跃正常社交63误区二：心急如焚，乱投医误区二：心急如焚，乱投医轻信江湖骗术 祖传秘方，信不信由你 签约治疗，无效退款 专家大牌，权威认证 中草药配方，神乎其神 患者云云，现身说法64站定阵脚，切莫偏听偏信站定阵脚，切莫偏听偏信游医的谎言真 相祖传秘方，可以彻底治愈乙肝“彻底清除乙肝病毒”是不切实际的，目前乙肝尚无法治愈，其治疗目标只能是通过药物来长期抑制病毒，延缓疾病发展成肝硬化、肝癌中草药配方，杀灭病毒更护肝迄今为止，中草药对病毒性肝炎患者的疗效和安全性尚不能确定，部分中草药不但影响处方药物
23、的疗效，甚至对肝脏有损害护肝药物越多越好大部分药物在肝脏代谢，部分药物服用后会引起肝脏不同程度的损害，滥用药反而会加重肝脏的负担基因、靶向治疗，最新科技，权威认证基因、靶向治疗等探索性研究仅仅处在动物实验阶段，目前为止仍然没有获得任何有效性的证明，短期内根本不可能用于临床治疗65端正态度，科学面对乙肝端正态度，科学面对乙肝?注意饮食：?戒烟：戒烟：?戒酒：?适当运动：?勿滥用药物：?接受正规抗HBV治疗：66寻求专业意见，接受正规治疗寻求专业意见，接受正规治疗目前获得全球公认的抗乙肝病毒治疗药物：?干扰素：?核苷(酸)类似物：拉米夫定、阿德福韦酯、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定2005年中国慢
24、性乙型肝炎防治指南Lok.AS.McMahon BJ.Hepatologh.2009;50(3):1-3667误区三：药海茫茫，迷失方向误区三：药海茫茫，迷失方向我该选择价格贵的还是便宜的抗乙肝药物呢？只要可以降酶就是好药？68贵的好？便宜的实惠？抗HBV治疗的成本药费69我们来算算抗乙肝病毒治疗的费用我们来算算抗乙肝病毒治疗的费用其他药物价格70初始治疗的初始治疗的“三原则三原则”要有适应症定时遵医嘱用药选择合适的药物71不是所有的乙肝患者均需要抗病毒治疗不是所有的乙肝患者均需要抗病毒治疗?我国大概现在有9300万的乙肝阳性人群，需要治疗的只有1000万到2000万?携带者暂时不抗病毒200
25、5年中国慢性乙型肝炎防治指南72误区四：见好就收，半途而废误区四：见好就收，半途而废转阴=万事大吉73慢乙肝治疗是一个长期的过程慢乙肝治疗是一个长期的过程转阴万事大吉74擅自停药、换药，后果堪忧擅自停药、换药，后果堪忧病情恶化?停药导致病情反弹，会更易发生肝纤维化、肝硬化甚至肝癌，前功尽弃！产生耐药?擅自停药、换药会增加耐药发生率，前途堪忧！75抗击乙肝的抗击乙肝的“两个坚持两个坚持”坚持按时服药坚持定期随访76坚持按时服药和定期随访坚持按时服药和定期随访达到治疗目标达到治疗目标?抑制病毒复制，使血中的乙肝病毒DNA检测不到第一个目标?肝功能恢复正常，肝脏组织学得到改善第二目标?e抗原血清学转换/HBVDNA持续转阴第三目标?彻底清除乙肝病毒，表面抗原转阴最高目标坚持按时服药，才能一步步地向更高的目标前进7778有效治疗乙肝，全家受益有效治疗乙肝，全家受益只要病情获得稳定控制，您只要病情获得稳定控制，您就能：重归健康生活再创职场佳绩减轻家庭经济负担减少病毒传染风险79勇敢战胜乙肝，勇敢战胜乙肝，迎接健康明天迎接健康明天80与您与您携手同行，共抗乙肝携手同行，共抗乙肝8182祝大家生活幸福祝大家生活幸福83
