1、心房颤动的急性治疗心房颤动的急性治疗阜外心血管病医院阜外心血管病医院 朱俊朱俊中国心血管病报告中国心血管病报告20052005心房颤动流行病学心房颤动流行病学有关房颤指南 ACC/AHA/ESC2006年房颤指南年房颤指南 ESC2010年房颤指南年房颤指南 我国房颤专家共识我国房颤专家共识背景背景 2006年年ACC/AHA/ESC指南已经指南已经4年年 新的循证医学进展新的循证医学进展 非药物治疗方法的出现和不断成熟非药物治疗方法的出现和不断成熟 2006年指南遗留了一些问题：年指南遗留了一些问题：如何掌握节律与室率控制如何掌握节律与室率控制 抗凝治疗中的问题：抗凝治疗中的问题：CHADS
2、2评分评分1分分 特殊人群的处理特殊人群的处理 .2010ESC房颤指南的特点房颤指南的特点 ESC指南的特点：接受所有有价值的新指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料的循证医学材料 强调了房颤处理的整体观念强调了房颤处理的整体观念 明确了一些疑问的思路明确了一些疑问的思路 回答了回答了2006年指南后临床一直存在的一年指南后临床一直存在的一些问题些问题ESC2010房颤指南比较贴近临床房颤指南比较贴近临床房颤的自然进程和处理房颤的自然进程和处理 初诊房颤：初次出现房颤，初诊房颤：初次出现房颤，无论持续时间和房颤症状无论持续时间和房颤症状 是否出现及严重性是否出现及严重性 阵发性房颤：通
3、常持续阵发性房颤：通常持续 48小时，自发终止小时，自发终止 持续性房颤：持续超过持续性房颤：持续超过7天天 或要求转复（药物或或要求转复（药物或DCC）长期持续性房颤：采用节律长期持续性房颤：采用节律 控制时，持续超过控制时，持续超过1年年 永久性房颤：房颤被患者和永久性房颤：房颤被患者和 医生接受，不采用节律控制治疗；医生接受，不采用节律控制治疗；房颤类型房颤类型ESC2010房颤指南房颤指南心房颤动的症状心房颤动的症状EHRA分级分级I级：无症状级：无症状II级：轻度症状；日常活级：轻度症状；日常活动不受影响动不受影响III级：严重症状；日常活级：严重症状；日常活动受限动受限IV级：级：
4、“致残症状致残症状”；不；不能进行任何日常活动能进行任何日常活动急诊房颤 急性肺水肿患者中房颤的发生率为急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3，14.6为阵发房颤为阵发房颤 在左室在左室EF正常或基本正常的心衰患者中正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室阵发房颤比左室EF降低者更常见（降低者更常见（21.3 vs 9.7%）急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或或IV级者超过级者超过12小时后发生房小时后发生房颤者较多颤者较多房颤与心功能不全房颤与心功能不全 房室顺序消失，心室充盈减少房室顺序消失，心室充盈减少 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉
5、血流快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病正常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失2010AHA心肺复苏指南关于心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制（室率控制）处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）制）持续超过持续超过48小时的房颤
6、血栓栓塞事件的小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗治疗ESC房颤指南处理流程房颤指南处理流程急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南重要更新指南重要更新 急性期治疗：首要措施急性期治疗：首要措施1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 根据症状确定室率或节律控制：根据症状确定室率或节律控制：1.1.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比较严重的患者）2.2.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室率（对于大多数患者）急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血
7、栓栓塞预防 考虑复律时考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者关于非瓣膜病房颤的危险分层关于非瓣膜病房颤的危险分层 继续沿用了继续沿用了CHADS2评分评分 提出了新的提出了新的CHA2DS2-VASc评分评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充评分主要用于补充CHADS2评分中评分中1分（中危）的分层分（中危）的分层房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓
8、塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2评分评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分19ScoreStroke rate01.9(1.2-3.0)12.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危高危中危中危低危低危Gage et al.JAMA 2001;285:286
9、4-2870.房颤与卒中：房颤与卒中：危险分层危险分层 评分越高，血栓评分越高，血栓栓塞的危险愈大栓塞的危险愈大 不同危险分层的不同危险分层的患者处理不同患者处理不同 低危患者可给予低危患者可给予阿司匹林阿司匹林 高危患者需使用高危患者需使用华法林华法林 中危可用华法林中危可用华法林或阿司匹林？或阿司匹林？ESC房颤指南血栓栓塞危险分层房颤指南血栓栓塞危险分层CHA2DS2评分评分 主要危险因素：既往卒中，主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄，体循环栓塞，年龄75岁岁 临床相关非主要危险因素：临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功心衰或中重度左室收缩功能不全（能不全（EF4
10、0%)，高血，高血压，糖尿病，女性，年龄压，糖尿病，女性，年龄65-74岁，血管疾病岁，血管疾病 根据新的分层，根据新的分层，ESC提出提出了新的抗凝治疗策略了新的抗凝治疗策略房颤病人中风预防处理流程房颤病人中风预防处理流程血栓栓塞预防血栓栓塞预防 基本措施：华法林抗凝治疗和阿司匹林基本措施：华法林抗凝治疗和阿司匹林 华法林：在国际标准化比值指导下调整剂量：华法林：在国际标准化比值指导下调整剂量：2.0-3.0 阿司匹林使用于低危患者，现主张小剂量，不超阿司匹林使用于低危患者，现主张小剂量，不超过过100mg/日日HAS-BLED 出血危险评分出血危险评分对对3分者，无论使用华法林还是阿司匹林
11、，都分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访要谨慎且密切随访房颤行房颤行PCI时抗凝策略时抗凝策略（可参见（可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识）专家共识）房颤行房颤行PCI时抗凝策略时抗凝策略提出了明确的思路，并首次对介入医生提出了要求：提出了明确的思路，并首次对介入医生提出了要求：术前必须对患者进行出血的危险分层术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C）对对ACS和出血风险和出血风险3分者，建议使金属裸支架分者，建议使金
12、属裸支架 尽量使用挠动脉途径尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用），没有推荐用肝素或肝素或LMWH桥接桥接 房颤行房颤行PCI时抗凝策略（续）时抗凝策略（续）术后按不同病情，不同支架进行短时间的三联术后按不同病情，不同支架进行短时间的三联和二联治疗和二联治疗 远期（远期（1年以上）若无年以上）若无MACE，建议单用华法，建议单用华法林治疗（林治疗（IIb C）在二联以上治疗时，在二联以上治疗时，INR控制在控制在2.0-2.5 在二联治疗时，倾向于选择华
13、法林和氯比格雷在二联治疗时，倾向于选择华法林和氯比格雷（也可选择阿司匹林）（也可选择阿司匹林）心房颤动高危患者抗凝治疗情况心房颤动高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查欧洲心脏调查阜外心血管病医院阜外心血管病医院急诊房颤患者横断面调查急诊房颤患者横断面调查（2007）N华法林华法林（）（）阿司匹林阿司匹林（）（）未用任何抗未用任何抗凝治疗（）凝治疗（）瓣膜性房颤瓣膜性房颤322160(48.2）73(22.6)89（27.6）非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤61243(7.1)226(36.9)343(56.0)既往有血栓栓塞史既往有血栓栓塞史7923(29.1)34(27.9)16(20.3)75岁以上
14、有血栓栓岁以上有血栓栓塞史塞史153（20）11（73.3）1（6.7）中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况3组患者华组患者华法林使用法林使用情况情况 已进入临床评价的新型抗凝药物已进入临床评价的新型抗凝药物利伐沙班利伐沙班阿派沙班阿派沙班EdoxabanXimelagatran达比加群达比加群口服制剂口服制剂静脉制剂静脉制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAdapted from Weitz&Bates,J Thromb Haemost 2005Idraparinux 急重症房颤患者的抗凝治疗情
15、况急重症房颤患者的抗凝治疗情况不容乐观不容乐观 预防房颤患者的血栓栓塞并发症预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经提到了急诊处理的日程已经提到了急诊处理的日程ESC2010房颤指南房颤指南节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制ESC2010房颤指南房颤指南急性控制心室率急性控制心室率I类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和
16、胺碘酮控制心室率（使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或类抗心律失常药或胺碘酮（胺碘酮（C）心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率 钙拮抗剂：钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每，每1530分钟可重复分钟可重复510mg,总量总量20mg 地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者预激的患者心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率 阻滞剂：阻滞剂
17、：美托洛尔美托洛尔5mg静注，每静注，每5分钟重复，分钟重复，总量总量15mg 艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/min输注输注4分钟，可逐渐增加剂分钟，可逐渐增加剂量，每次给量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，的步距递增维持量，最大最大300ug/kg/min胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南 室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：的时间长，剂量大：静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30
18、-60min（不（不要快！）要快！）然后以然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制持续静滴，直至室率控制（转复需要（转复需要1.21.8g/d）ESC2010房颤指南房颤指南复律方法的选择复律方法的选择需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的房颤 合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克 预激合并快速房颤预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一
19、般不包括在内房颤一般不包括在内判断是否为新发生的房颤有时困难判断是否为新发生的房颤有时困难房颤转复方法的比较房颤转复方法的比较药物转复药物转复电转复电转复疗效疗效稍差稍差较好较好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同确定维持用药确定维持用药可以可以无法预计无法预计急诊药物复律急诊药物复律急诊房颤转复时抗心律失常药的选择急诊房颤转复时抗心律失常药的选择 有无器质性心脏病，有无心功能不全有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮有器质性心脏病只能选择胺碘酮 其他药物主要从安全性和价格上考虑其他药物主要从安全性和价格上考虑“N
20、o clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs.The choice may therefore be made on the basis of contraindications,side effects and/of costs”药物转复药物转复AF2006与2010年指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南 多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特静脉71IAIIbA 普罗帕酮静脉
21、口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮静脉40-60 IIaAIA胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南 静脉用量，静脉用量，57mg/kg静注静注30-60min，然后以，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到达到10g 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g 院外患者院外患者600800mg/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g 药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制
22、时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率全性较好。若未转复也可控制心室率胺碘酮在心衰患者中的应用胺碘酮在心衰患者中的应用严重严重(NYHA III-IV级级)或近期或近期(4周内周内)不稳定不稳定心衰伴
23、房颤患者，维持心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（仅限于胺碘酮（I C）胺碘酮是房颤药物复律胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理或使电复律易化的合理选择（选择（IIa B）血流动力学不稳定的急血流动力学不稳定的急性心衰或低性心衰或低LVEF的患的患者，推荐胺碘酮作为室者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（率控制的初始治疗（I B）胺碘酮在特殊患者中的应用 静脉给予胺碘酮推荐静脉给予胺碘酮推荐用于减慢用于减慢ACS患者房患者房颤的快速心室反应颤的快速心室反应（IC）在具有术后房颤高危在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作
24、术前应给予胺碘酮作为预防治疗（为预防治疗（IIa A）预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑 一般应立即电转复（一般应立即电转复（Ib）若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 应积极建议行射频消融治疗应积极建议行射频消融治疗房颤复律抗凝流程图房颤复律抗凝流程图主要变化：主要变化：紧急转复，紧急转复，无论房颤发无论房颤发生多长时间，生多长时间，都要抗凝都要抗凝（肝素或（肝素或LMWH）TOE再次升再次升为为I类推
25、荐类推荐ESC2010房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防转复时血栓栓塞的预防I类推荐（摘要）类推荐（摘要）房颤超过房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗法，应该用华法林抗凝治疗INR2.0-3.0，前，前3周后周后4周周（B）房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）房颤持续房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少使用口服抗凝药至少
26、4周，与择期复律相同（周，与择期复律相同（B）ESC2010房颤指南房颤指南转复时血栓栓塞的预防（续）转复时血栓栓塞的预防（续）卒中高危房颤卒中高危房颤48小时，围转复期推荐使用肝素或根小时，围转复期推荐使用肝素或根据体重给予据体重给予LMWH，然后长期使用口服抗凝药，然后长期使用口服抗凝药（INR2-3）（）（B）也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐肝素抗凝后转复，肝素应该用到口服抗凝药达标，推荐肝素抗凝后转复，肝素应该用到口服抗凝药达标，然后维持然后维持4周华法林（周华法林（B）转复心房扑动的抗凝推荐同房颤转复心房扑动的抗凝推荐同房颤
27、IIb类推荐类推荐房颤明确房颤明确48小时，无血栓栓塞危险因素，围转复期小时，无血栓栓塞危险因素，围转复期使用肝素或根据体重给予使用肝素或根据体重给予LMWH，但转复后不需长期，但转复后不需长期口服抗凝治疗口服抗凝治疗抗心律失常药维持窦律的治疗原则抗心律失常药维持窦律的治疗原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败,用另一种药物
28、则可能会达用另一种药物则可能会达到治疗目的到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效次是疗效根据基础病理情况选择抗心律失常药根据基础病理情况选择抗心律失常药抗心律失常药的选择抗心律失常药的选择胺碘酮在维持窦律方面比索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮在维持窦律方面比索他洛尔、普罗帕酮、氟卡尼和决耐达隆更有效，但是由于其毒副作用，氟卡尼和决耐达隆更有效，但是由于其毒副作用，应该在其他药物治疗失败或者是禁忌症时使用应该在其他药物治疗失败或者是禁忌症时使用
29、（class level A/C）严重心衰患者严重心衰患者NYHA 和和或近期不稳定或近期不稳定NYHA 药物治疗应该首选胺碘酮（药物治疗应该首选胺碘酮（class level B）对于伴有较多心血管病风险因素的非永久性房颤对于伴有较多心血管病风险因素的非永久性房颤患者，首选决奈达龙患者，首选决奈达龙（class a level B）从较好的安全性和改善预后角度，决耐达隆最好作从较好的安全性和改善预后角度，决耐达隆最好作为第一选择，特别是有症状和器质性心脏病患者。为第一选择，特别是有症状和器质性心脏病患者。如果控制症状无效，应该选择胺碘酮如果控制症状无效，应该选择胺碘酮急诊房颤急诊房颤 注意基础疾病的治疗：注意基础疾病的治疗：ACS再灌注，降压再灌注，降压 注意心衰的纠正，注意内环境的稳定注意心衰的纠正，注意内环境的稳定 根据轻重缓急作出房颤的治疗策略根据轻重缓急作出房颤的治疗策略 提高抗凝治疗的意识提高抗凝治疗的意识 节律控制还是室率控制：室率控制是基础，节律控制还是室率控制：室率控制是基础，部分患者需要节律控制部分患者需要节律控制 药物仍是急诊房颤治疗的主要措施药物仍是急诊房颤治疗的主要措施 谢谢！谢谢！
