1、第三十六章第三十六章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妇产科教授妇产科教授 吴吴 英杰英杰 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和一类少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。足月妊娠 妊娠 流产 绒癌 异位妊娠 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎第一节第一节 葡葡 萄萄 胎胎 葡萄胎，亦称水泡状胎块，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。葡萄胎分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎，有较高的恶变率，部分性者恶变的较罕见。流流 行行 病病 学学 病病 因因 葡萄胎的发生率有明显的地域差别，而且患过一次葡萄
2、胎，1-3%的病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发生率高40倍。葡萄胎的病因不明，病例对照研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济、年龄有关。其中年龄是一显著相关因素，年龄大于40岁、小与20岁者葡萄胎的发生率明显升高。病病 理理 1 1、肉眼观、肉眼观 葡萄样水泡大小不一，璧薄、透亮、内含粘性液体，绒毛干将水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。完全性葡萄胎时整个宫腔充满水泡，胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物；部分性葡萄胎仅部分胎盘绒毛发生水变、胎儿多已死亡。胎儿与部分性葡萄胎并存时，有三倍体特征，包括IUGR、多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水。2、组织学特点、组织学特点（1）滋养细
3、胞增生（2）绒毛间质水肿（3）间质内胎源性血管消失 3、卵巢黄素化囊肿、卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿，由于滋养细胞显著增生，产生大量HCG，刺激卵泡内膜细胞，使发生黄素化而形成囊肿。双侧、大小不等，表面光滑，璧薄，切面多房，囊液清、淡黄色。临临 床床 表表 现现 1、停经后阴道流血、停经后阴道流血 最常见症状，一般在停经2-4个月后，腹痛不明显。2.子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软 3.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 一般无症状，急性扭转时可腹痛，葡 萄胎清除后2-4个月内自趋消退。4.妊娠呕吐及妊高征征象妊娠呕吐及妊高征征象 5.甲状腺功能亢进现象甲状腺功能亢进现象 6、滋养细胞肺栓
4、塞滋养细胞肺栓塞 葡萄胎排空宫腔后，2%患者可出现栓塞症状，经治疗后一般在72小时内恢复。诊诊 断断 根据病史及典型的临床表现，可疑诊为葡萄胎。若在阴道血中查到水泡状组织，基本可以确诊。当诊断有疑问时应做以下辅助检查：1 1、绒毛膜促性腺激素测定、绒毛膜促性腺激素测定2 2、超声检查、超声检查（1 1）B B超超 呈落雪样改变，无妊娠囊，也无胎儿结构及胎心波动征（2 2）超声多普勒探测胎心）超声多普勒探测胎心 鉴鉴 别别 诊诊 断断 1、流产 2、双胎 3、羊水过多预预 后后 完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险，尤其是具有高危因素者：1、HCG 100000IU/L 2、子宫明显大于
5、妊娠月份，黄素化囊肿 直径 6CM 3、年龄大于40岁者。葡萄胎清宫后HCG的消退规律对预测预后很重要，正常时应稳定下降，平均在清宫后8周降至不可测出水平，最长不超过12-14周。如果葡萄胎完全排空后3个月，HCG仍阳性，称持续性葡萄胎。处处 理理 1 1、清除宫腔内容物、清除宫腔内容物 葡萄胎确诊后应及时清除宫腔内容物，切应在输液、备血的情况下进行。子宫大于妊娠12周者，可吸刮2次，1周后行第二次刮宫，每次刮出物均送病检。2 2子宫切除术子宫切除术3 3黄素化囊肿的处理黄素化囊肿的处理 4、预防性化疗、预防性化疗（1）年龄大于40岁者（2）葡萄胎排出前HCG异常生高者（3）葡萄胎清除后HCG
6、不呈进行性下降（4）子宫明显大于停经月份（5）黄素化囊肿直径 6cm（6）第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生（7）无条件随访者 部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。5、随访、随访 葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降至正常水平。开始3个月内每周复查一次 以后3个月 每半月一次 以后6个月 每个月一次 第二年 每半年一次，共2年。随访期间，应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其它转移灶症状，并做妇查、B 超、X线检查。葡萄胎清除后应避孕2年，且不宜用宫内节育器和避孕药。第二节第二节侵侵 蚀蚀 性性 葡葡 萄萄 胎胎 侵蚀性葡萄胎，是指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外或转移至邻近、远处
7、器官。多发生在葡萄胎清除后6个月内，主要转移部位是肺和阴道，愈后较好。病病 理理 大体可见水泡状物或血块，镜检有绒毛结构，这是与绒癌的主要区别之处。组织学分为3型。1型：肉眼见大量水泡但已侵入子宫肌层或血窦，很少有出血坏死。2型：肉眼见少量或中等量水泡，滋养细胞中度增生，部分细胞分化不良，组织有出血坏死。3型：肿瘤几乎全部为坏死组织和血块，肉眼仔细观察才能见到少量水泡，个别仅在显微镜下找到残存肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良，形态上极似绒癌。临临 床床 表表 现现 1 1、原发灶的表现、原发灶的表现 主要症状是阴道不规则流血，多数在葡萄胎清除后几个月开始出现，黄素化囊肿持续存在，若肿瘤组
8、织穿破子宫，则表现为腹痛及腹腔内出血症状。2 2、转移灶表现、转移灶表现 最常见部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移少见。阴道转移灶表现为紫兰色结节，脑转移典型病例出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷。诊诊 断断 1、病史和临床表现 2、HCG连续测定 3、超声检查 4、组织学诊断 如果在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若原发灶与转移灶诊断不一致，只要在任一标本中有绒毛结构，即应诊断为侵蚀性葡萄胎。第三节第三节 绒绒 毛毛 膜膜 癌癌 绒癌是一种高度恶性肿瘤，早期即可通过血行转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次是肺、阴道
9、、脑及肝。妊娠绒癌50%继发与葡萄胎（多在胎块清除后1年以上），发生于足月分娩或流产各占25%，少数发生于异位妊娠后。病病 理理 绒癌多数发生在子宫，但也有未发现原发灶而只出现转移灶。子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤，直径2-10CM，肿瘤可侵犯宫壁、突入宫腔或突出于浆膜层。癌灶呈紫红色结节，质脆，易出血。镜下找不到绒毛结构，这是与侵蚀镜下找不到绒毛结构，这是与侵蚀性葡萄胎的主要区别之处性葡萄胎的主要区别之处。临临 床床 表表 现现 1 1、阴道流血、阴道流血 是最主要症状。2 2、腹痛、腹痛 癌组织侵及子宫壁或宫腔积血可引起下腹胀痛，癌组织穿破子宫壁或转移灶破裂则可引起急性腹痛。3 3、盆腔
10、肿块、盆腔肿块 宫内病灶、宫旁转移灶或卵巢黄素化囊肿。4 4、转移灶表现、转移灶表现（1）肺转移（2）阴道转移（3）脑转移：常继发于肺转移后，是绒癌的主要死因。（4）肝转移：常与肺或阴道转移并存。诊诊 断断 1、临床特点、临床特点 凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG生高，可诊断为绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者绒癌 半年至1年内 侵蚀性葡萄胎或绒癌 2、HCG测定测定 一般情况下HCG降至正常的时间是 异位妊娠89日 足月分娩12日 自然流产19日 人工流产30日 如果超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上升，结合临床情况，可诊断为绒癌。疑有脑转移者，可作腰穿测定脑脊液HCG
11、。如果血清与脑脊液HCG比值 20：1，应考虑为中枢系统转移。3、影像学诊断、影像学诊断 B超、X线、CT、MRI。4、组织学诊断、组织学诊断 若送检标本中仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。治治 疗疗 治疗原则以化疗为主，手术为辅 1、化疗、化疗 常用药物常用药物：5-FU、MTX、CTX、VCR、CDDP、KSM、Act-D.用药原则用药原则：I期单药 IIIII期联合化疗 IV期或耐药病例EMA-CO方案 副反应副反应 停药指征：停药指征：化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正 常范围，再巩固23个疗程，随访 5年无复发者为治愈。2、手术、手术 随访随访 第1年 每月1次 第24年内 每3个月1次 第5年 年1次 以后 每两年1次
