1、大家好大家好2/10/20232 2/10/20233 对全国326家各级各类医院调查：o一年内有98.47%的医院发生过医疗纠纷o索赔金额6000多万，平均21万/每所o三级医院索赔10万以上占60%o推算全国医院一年医疗纠纷索赔金额高达42亿2002年中华医院管理学会维权部年中华医院管理学会维权部2/10/20234我们给病人治病！我们给病人治病！为什么病人告我们？2/10/20235背景背景：o医疗事故条列的出台医疗事故条列的出台o病人维权意识的提高病人维权意识的提高o病人和家属提出病人和家属提出“专业化专业化”问题问题o多渠道获取医学知识途径多渠道获取医学知识途径o护理安全护理安全高高
2、要求与护理风险要求与护理风险低低意识的反差意识的反差2/10/20236o病痛折磨o选专家诊治o预后效果期望值高o护理技术要求高病人怎么啦？2/10/20237o筹钱看病筹钱看病o择院择医治疗择院择医治疗o预后效果差预后效果差o生活不能自理，给社会家庭带来负担生活不能自理，给社会家庭带来负担病人怎么啦？病人怎么啦？2/10/20238旁音（画外音）旁音（画外音）o要想富，做手术，要想富，做手术，做完手术，去投诉做完手术，去投诉o电梯对话：先看病，电梯对话：先看病，再告状再告状2/10/20239临床护理容易临床护理容易 出现什么样的出现什么样的 风险？风险？2/10/202310医疗纠纷医疗纠
3、纷 医生占医生占38%38%、药师占药师占11%;11%;护士占护士占38%38%但是但是90%90%的医疗纠纷属于无医疗过失纠纷的医疗纠纷属于无医疗过失纠纷美国1999年相关调查表明2/10/202311病人多护士少（客观）病人多护士少（客观）病人护士（感受、情绪病人护士（感受、情绪主观主观 ）2/10/202312我们的思考1、全民法律意识提高全民法律意识提高 ，病人自我维权意识提，病人自我维权意识提高（超敏）高（超敏）2 2、医疗制度改革，病人费用负担加重、医疗制度改革，病人费用负担加重 3.3.新闻媒体不负责任炒作，激惹的作用新闻媒体不负责任炒作，激惹的作用4 4、个别医务人员的责任心
4、不强，较少考虑病、个别医务人员的责任心不强，较少考虑病人的利益，服务不够规范人的利益，服务不够规范5 5、年轻护理人员技术水平不高，经验不足，、年轻护理人员技术水平不高，经验不足，不够细心、全面不够细心、全面2/10/2023137、医院部门间管理环节上缺陷医院部门间管理环节上缺陷8 8、管理者认识：、管理者认识：“人非圣贤，孰能无过人非圣贤，孰能无过”，缺，缺 乏严格管理，严厉处罚机制乏严格管理，严厉处罚机制9 9、护生在学习教育阶段对规范标准质量控制授、护生在学习教育阶段对规范标准质量控制授 课欠缺课欠缺1010、医学特殊性，个体差异大，医学发展，职、医学特殊性，个体差异大，医学发展，职
5、业风险（医学是自然科学，医疗不是万能的）业风险（医学是自然科学，医疗不是万能的）1111、护士人力不足，工作超负荷，影响质量、护士人力不足，工作超负荷，影响质量2/10/202314医疗：医疗：o院方在强调收益、效益院方在强调收益、效益o个人讲究利益：快收快治、过度治疗个人讲究利益：快收快治、过度治疗o学习国外方法：术前平均住院日、平均住院日学习国外方法：术前平均住院日、平均住院日o不完善的医疗体系不完善的医疗体系主观2/10/202315病人的权利病人的权利1.生命健康权利生命健康权利2.平等的（基本）医疗权平等的（基本）医疗权3.被尊重的权利被尊重的权利4.知情同意权知情同意权5.知情选择
6、权知情选择权6.选择医生权利选择医生权利7.保护隐私权保护隐私权2/10/202316病人的权利病人的权利8.8.监督自己的医疗权利实现的权利监督自己的医疗权利实现的权利9.9.复印病历的权利复印病历的权利10.10.免除社会责任权免除社会责任权11.11.诉讼赔偿权利诉讼赔偿权利12.12.对身体、器官的所有权的支配权利对身体、器官的所有权的支配权利 2/10/202317病人的义务病人的义务义务是一种责任（应做什么，不应做什么）义务是一种责任（应做什么，不应做什么）o病人的义务：病人的义务：1.1.配合诊治：详述病情，听从医嘱配合诊治：详述病情，听从医嘱 2.2.尊重医务人员的人格和劳动尊
7、重医务人员的人格和劳动 3.3.遵守医院的规章制度遵守医院的规章制度 4.4.支付医疗费用支付医疗费用 5.5.支持医学科学的发展（示教、人体试验、支持医学科学的发展（示教、人体试验、6.6.尸解尸解 维护健康，养成良好的生活习惯维护健康，养成良好的生活习惯2/10/202318护士的权利与义务护士的权利与义务第十六条第十六条 护士执业，应当遵守法律、护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定法规、规章和诊疗技术规范的规定第十七条第十七条 护士执业活动中，发现患者护士执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医生；在紧病情危急，应当立即通知医生；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当
8、急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护先行实施必要的紧急救护第十八条第十八条 护士应当尊重、关爱、爱护患护士应当尊重、关爱、爱护患者，保护患者隐私者，保护患者隐私2/10/202319如何防范护理风险如何防范护理风险?2/10/202320 第第1 1期潜伏期期潜伏期 医疗护理纠纷形成医疗护理纠纷形成早早期期 第第2 2期显露期期显露期 纠纷形成纠纷形成中中期期 第第3 3期期暴发期暴发期 纠纷形成期纠纷形成期 第第4 4期迁延期指医疗护理纠纷形成后，处期迁延期指医疗护理纠纷形成后，处 理无结果，处于僵持或淡化状态理无结果，处于僵持或淡化状态纠纷的分期纠纷的分期2/10/202
9、321问题出了怎么办？问题出了怎么办？立即报告，要不加掩盖要以最快的速度、立即报告，要不加掩盖要以最快的速度、最大的限度减少它们的负面影响最大的限度减少它们的负面影响马上采取针对性的处理措施，首先是要马上采取针对性的处理措施，首先是要最大限度的减少对患者的不良影响，最大限度的减少对患者的不良影响，保证病人安全保证病人安全追究责任放在总结教训时追究责任放在总结教训时 这不仅是对这不仅是对患者负责，也是对医院的声誉负责患者负责，也是对医院的声誉负责2/10/202322面对投诉（一）面对投诉（一）1.认真倾听并做笔记认真倾听并做笔记-原则为稳定投诉者的情绪，避原则为稳定投诉者的情绪，避免矛盾的激化
10、不急于做否定或肯定的表态免矛盾的激化不急于做否定或肯定的表态2.2.态度态度-表示即刻报告上级领导表示即刻报告上级领导3.3.解释解释-功过分开说，可以冷静提问，可在交谈中步功过分开说，可以冷静提问，可在交谈中步步深入，了解情况，注意因果间关系，尊重对方，步深入，了解情况，注意因果间关系，尊重对方，体现出较高的素质。体现出较高的素质。4.4.制度化、表格化制度化、表格化-填表填表护理投诉表护理投诉表5.5.住院病人最好请求病房主治医生、护士长、科主任住院病人最好请求病房主治医生、护士长、科主任出面调解出面调解2/10/202323面对投诉（二）面对投诉（二）8.尽量化解矛盾（沟通交流）汇集有说
11、服尽量化解矛盾（沟通交流）汇集有说服 力的资料、数据、法规、规范力的资料、数据、法规、规范9.9.控制患者控制患者/家属的情绪，了解目的、底家属的情绪，了解目的、底 线，采取策略线，采取策略10.10.做好每次来访接待，淡化患者的消极影响做好每次来访接待，淡化患者的消极影响2/10/202324o原则：尽可能避免纠纷原则：尽可能避免纠纷o上报制度：上报制度：o 当事人当事人 护士长护士长 护理部护理部o 主治医生主治医生 科主任科主任 临床临床部部o 医疗处医疗处o3.3.及时采取补救的对应措施及时采取补救的对应措施处理流程（一）处理流程（一）2/10/202325处理流程处理流程(二）二）4
12、.密切观察病情变化、发展并记录密切观察病情变化、发展并记录5.5.随时报告病情变化，避免扩大影响和增加随时报告病情变化，避免扩大影响和增加病人及家属的心理压力病人及家属的心理压力6.6.做好交接班，必要时调整人员、班次做好交接班，必要时调整人员、班次7.7.及时召开分析讨论会：分析可能的后果，及时召开分析讨论会：分析可能的后果，采取措施；分析事发的性质、因果关系采取措施；分析事发的性质、因果关系2/10/202326学会说话学会说话说话说话(即沟通）即沟通）2/10/202327o沟通的铁定三定律沟通的铁定三定律 内容内容 7%7%态度态度 38%38%关系关系 55%55%o沟通的总原则沟通
13、的总原则 以情动人大于以理服人以情动人大于以理服人 人在理智与感情面前，宁愿选择感情人在理智与感情面前，宁愿选择感情沟通技巧沟通技巧2/10/202328护理护理o责任心责任心o服务态度服务态度o护理技术护理技术o护理流程护理流程2/10/202329注意注意o注意告知并发症并不是免责的理由，采取注意告知并发症并不是免责的理由，采取措施措施o注意发生并发症及时，并采取措施注意发生并发症及时，并采取措施o注意药物毒、副作用和过敏（过敏体质）注意药物毒、副作用和过敏（过敏体质）o注意病人住院的安全注意病人住院的安全方法：方法：1 1 观察生命体征，症状观察生命体征，症状 2 2 做好记录，落实做好
14、记录，落实文字文字交接班交接班2/10/202330护理记录单护理记录单病情变化时记录时间与内容病情变化时记录时间与内容o发生病情变化时间、记录主诉（症状）、体征发生病情变化时间、记录主诉（症状）、体征（护理体检的原则）（护理体检的原则）o通知医生时间通知医生时间、医生姓名、医嘱医生姓名、医嘱o执行医嘱时间、给药名、剂量等执行医嘱时间、给药名、剂量等o评价时间、记录病情有无好转评价时间、记录病情有无好转整个记录一定是连续的、有效的，有因有果的整个记录一定是连续的、有效的，有因有果的2/10/202331 1.熟悉有关医疗法律条文熟悉有关医疗法律条文2.2.搞清楚相关专业知识，理清思路搞清楚相关
15、专业知识，理清思路3.3.严格执行医嘱严格执行医嘱4.4.各种检查的解释、宣教各种检查的解释、宣教 5.5.认真、准确、及时书写护理记录认真、准确、及时书写护理记录6.6.按照操作常规按照操作常规7.7.严格执行护理流程严格执行护理流程8.8.管理好医护资料管理好医护资料防范对策防范对策2/10/202332防范技巧防范技巧o建立融洽的医患关系，解每位病人的心理建立融洽的医患关系，解每位病人的心理所需，所需，最快的说服是短时间内成为朋友，最快的说服是短时间内成为朋友，欣赏和赞美对方是赢得友谊的便捷方法欣赏和赞美对方是赢得友谊的便捷方法o人性中最深切的禀性，是被人赏识和渴望。人性中最深切的禀性，
16、是被人赏识和渴望。请注意：不是被赏识的请注意：不是被赏识的“愿望愿望”或或“欲望欲望”或或“希望希望”，而是被赏识的，而是被赏识的“渴望渴望”2/10/202333防范技巧防范技巧 o在人际关系方面，我们永远不要忘在人际关系方面，我们永远不要忘记我们所遇到的人，都渴望别人的记我们所遇到的人，都渴望别人的欣赏和赞扬。这是所有人都欢迎的，欣赏和赞扬。这是所有人都欢迎的，我们试着找出别人的优点，给别人我们试着找出别人的优点，给别人诚实而真挚的赞赏诚实而真挚的赞赏o科室人员对此同感、同识、同为科室人员对此同感、同识、同为2/10/202334知情同意书知情同意书o告知病人拟施有创性操作告知病人拟施有创
17、性操作o病人病人/家属签署同意是一种授权行为家属签署同意是一种授权行为o知情同意书不具有知情同意书不具有免责免责的效力的效力-医护人医护人员操作中过错造成的后果所要承担的民事责员操作中过错造成的后果所要承担的民事责任法律效力任法律效力2/10/202335 管理者在风险中管理者在风险中 的的作用作用2/10/202336管理者职能管理者职能o完善常规和制度（包括护理病历管理）完善常规和制度（包括护理病历管理）o严格医护人事管理严格医护人事管理o教育医务人员严格自律教育医务人员严格自律o做好质量监控功能运行做好质量监控功能运行-评估评估 纠错纠错 通报通报 跟踪跟踪 反馈（持续改进方案）反馈（持
18、续改进方案）o各级人员的培训各级人员的培训o继续教育继续教育2/10/202337 始终抓住始终抓住o法律培训的制度化法律培训的制度化o护理技术操作规范和技能培训护理技术操作规范和技能培训o逐步提高护理病历的书写和管理逐步提高护理病历的书写和管理o强调人文服务强调人文服务o检查治疗前的宣教检查治疗前的宣教o护理查房、病情分析会护理查房、病情分析会o质量监控质量监控2/10/202338履行职责履行职责1.1.质量安全管理质量安全管理-法律知识的普及教育法律知识的普及教育2.2.重危病人的管理重危病人的管理3.3.缺陷管理缺陷管理4.4.差错管理差错管理5.5.安全意识的管理安全意识的管理6.6
19、.重视病人重视病人/家属的投诉或不满意家属的投诉或不满意7.7.新人员的培训新人员的培训-法规、制度、流层、和规范法规、制度、流层、和规范8.8.严格执行护士执照的管理办法严格执行护士执照的管理办法9.9.新业务新技术的准入管理新业务新技术的准入管理2/10/202339强抓强抓“四个度四个度”o规规 章章 制制 度度o抢抢 救救 速速 度度o技技 术术 程程 度度 o服服 务务 态态 度度2/10/202340打造科室文化打造科室文化营造和谐氛围，强化团队精神营造和谐氛围，强化团队精神o相互补救、相互补台相互补救、相互补台o相互通气相互通气-提醒提醒o保守秘密原则，对工作涉及的一些问题保守秘
20、密原则，对工作涉及的一些问题不妄加评论，或保密，或口径一致不妄加评论，或保密，或口径一致o保护别人等于保护自己保护别人等于保护自己2/10/202341 1.明确护理风险所在明确护理风险所在 2.2.掌握风险发生规律掌握风险发生规律 3.3.提高风险防范能力提高风险防范能力 4.4.有效回避护理风险有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理为病人提供安全的、有序的、优质护理 2/10/202342护理风险：护理风险：是指可能会发生的护理危险。风险管理：风险管理：是指对病人、工作人员、探视者 可能产生伤害的潜在的风险进行 识别、评估，并采取正确行动的 过程。护理安全：护理安全：是指在护
21、理活动过程中，无护理 并发症、差错、事故及纠纷 核心：持续质量改进核心：持续质量改进2/10/202343护理风险管理方法护理风险管理方法按风险管理流程实施管理！1、识别护理风险所在（分析）2、制定风险管理计划3、健全风险管理机制4、实施风险管理措施5、监控风险管理有效性和可行性6、持续质量改进2/10/202344护理风险的类型护理风险的类型1.护理人员 6.检验输血 2.制度常规 7.病区管理 3.技术操作 8.设备设施 4.用药管理 9.病人管理 5.院内感染2/10/202345第一步、识别护理风险第一步、识别护理风险识别的方法：1.对照医疗事故处理条例、查询文献2.反思过去的质量问题
22、和差错3.收集院外护理纠纷的事件4.收集病人不满意的信息5.临床巡查6.与护士沟通、询问病人和家属7.分析护理的每个环节和过程 目的：确定存在的和潜在的安全隐患 2/10/202346护理人员护理人员o护士工作态度不严于职守、不负责任 o应该作为而不作为忽视非医嘱性护理 不主动吸痰、不重视观察病情 依靠病人家属或卫生员做护理操作o未注册护士单独值班。2/10/202347制度、常规1.不严格执行规章制度口头交接班2.未落实二人查对制3.不落实等级护理制度未按时巡视病房4.未落实护理常规5.缺乏工作程序、工作重点、各班职责6.未落实消毒隔离制度2/10/202348护理技术 新技术应用新技术应用
23、(微量泵、微量泵、PICC)PICC)风险加大风险加大对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性不认真执行护理技术操作规程不认真执行护理技术操作规程不熟悉专科仪器操作程序不熟悉专科仪器操作程序对呼吸机常见安全问题缺乏预见性对呼吸机常见安全问题缺乏预见性不掌握监护仪操作和知识不掌握监护仪操作和知识2/10/202349病人护理o意外伤害：自杀、误吸、跌倒、坠床o病人转科、转运中安全o住院外出o其他专科护理o老年病人护理o压疮2/10/202350用药管理用药管理 o擅自改变医嘱擅自改变医嘱口头医嘱、电话医嘱口头医嘱、电话医嘱o错误执行医嘱错误执行医嘱家属照相家属照相
24、o擅自使用毒麻限制药擅自使用毒麻限制药o特殊用药：特殊用药：胰岛素、氯化钾、青霉素、化疗药、胰岛素、氯化钾、青霉素、化疗药、高浓度电解质高浓度电解质o限速静点药物限速静点药物：硝酸甘油、硝普钠、多巴：硝酸甘油、硝普钠、多巴胺胺o化疗药：渗出坏死、副作用化疗药：渗出坏死、副作用o药物混放药物混放(外用与内服、静脉与冲洗、化外用与内服、静脉与冲洗、化学消毒剂）学消毒剂）2/10/202351设备设施设备设施环境不安全因素：环境不安全因素：地面湿滑、地面不平地面湿滑、地面不平呼吸机接口不一致（治疗带）呼吸机接口不一致（治疗带）输液器质量（针头、管路）输液器质量（针头、管路）导尿管质量导尿管质量暖瓶放
25、置位置、呼叫器暖瓶放置位置、呼叫器2/10/202352检验输血检验输血o抽配血型的标本错误o输血错误o私自用病人的名字开化验单（血型）o输液侧抽静脉血液体中有钾o 2/10/202353管理问题管理问题o医院或科室考虑成本或奖金，严格控制编制等导致人力资源缺乏o医院床位的扩展，致经验不足的护士被迫走上需要高能力、多经验的岗位o缺乏从事故差错中寻找原因，罚而不改o发生不安全事件后责任只落实到个人 致当事人及当事科室采取隐瞒等方式2/10/202354制定护理风险管理计划制定护理风险管理计划o建立风险管理组织o明确风险管理职责：护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性问题防范预案提出有
26、针对性的防范措施；护士长负责收集本科现存的和浅在的护理风险信息及情况，识别风险所在，制定本专科措施，及时上报。护士发现问题须采取积极对策，及时上报，作好记录o从法律角度重新确定管理职责2/10/202355病人安全方面的概念性思考o大多数不良事件并不完全是护士因为工作疏忽或缺乏训练所造成，而是由于人类的医学知识和我们对于不良事件的认知能力还不足，是由于系统中（设计、运转管理）的潜在原则所致o主要放在系统设计、组织工作和运转管理2/10/202356建立护理风险管理机制建立护理风险管理机制重新修订各项护理规章制度重新修订各项护理规章制度o修订各班护士工作职责、程序、重点修订各班护士工作职责、程序
27、、重点 上班第一件事？首要工作？上班第一件事？首要工作？o修订护理规章制度修订护理规章制度可操作、有效性可操作、有效性2/10/202357患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案预防患者发生误吸的措施和处理预案预防患者发生误吸的措施和处理预案预防患者化疗药物外渗的措施和预案预防患者化疗药物外渗的措施和预案防范患者发生坠床、摔伤的预案防范患者发生坠床、摔伤的预案预防患者烫伤的措施和管理预案预防患者烫伤的措施和管理预案预防病人意外伤害发生的措施和预案预防病人意外伤害发生的措施和预案病人转科、转运护理安全管理规定病人转科、转运护理安全管理规定制定病人安全管理预案制定病人
28、安全管理预案2/10/202358抓重点环节抓重点环节危重病人危重病人o交接班制交接班制危重病人床头交接班o查房制查房制落实护士长每天三次查房o评估制评估制 护士长对重点病人心中有数，每天巡视并评估 护士实施班班评估，护士上班首先评估危重病人o记录制记录制注重病人的主诉，报告医生并记录o报告制报告制实施重点病人报告制。有潜在医疗纠纷、特殊病人、疑难危重病人，有护理并发症 等，须及时上报护理部2/10/202359抓关键措施抓关键措施危重病人危重病人o计划制计划制有有护理计划、有护理重点；制定新业务、新技术护理流程和规范。o常规护理制常规护理制本专科疾病合并其他专科疾病的病人，须制定相应的护理常
29、规o提问制提问制护士长在上、下班前提问当班新护士，可能 会发生什么情况？表现是什麽？预见性提示 护士注意事项。o预防并发症预防并发症列出常见病护理并发症2/10/202360护理标识牌护理标识牌高危警示高危警示o青霉素过敏o防摔倒o鼻饲o冲洗液（腹腔、膀胱）o多个用药途经（两个通路）o特殊用药（硝酸甘油等）2/10/202361制定病区安全管理规定和预案制定病区安全管理规定和预案制定病区安全管理规定和预案：制定病区安全管理规定和预案：预防火灾发生管理预案预防被盗及发生后处理程序和预案突然停电处理预案病区门禁管理规定陪护人员的管理规定规范遇上述事件如何处理和上报2/10/202362规范关键过程
30、管理规范关键过程管理实施：病人皮肤管理规定实施皮肤评估制、“压疮报告制”、“压疮预报制”危重病人转科交接登记表急诊手术病人交接登记预防、处理输血和输液反应的方案2/10/202363规范护理记录规范护理记录o修定、完善护理记录书写管理规定o规范专科护理记录频次o设计专科护理记录表 2/10/202364规范护理物品、仪器的管理规范护理物品、仪器的管理o规范护理物品的管理程序管理程序（更换、新增）o实行科室护理物品质量问题报告制报告制o制定各专科仪器操作程序卡。程序卡。o测量、监控设备管理（呼吸机、监护仪、洗胃机、病床、车床、轮椅等）。o检查仪器的状态2/10/202365规范执行医嘱、安全用药
31、规范执行医嘱、安全用药o制定安全用药管理规定制定安全用药管理规定 青霉素、胰岛素、化疗药、毒麻剧限药等特殊药须严格二人备药核对制。o规范高危药品的存放规范高危药品的存放不得与其他药物混放不得与其他药物混放 高浓度电解质制剂氯化钾、3%的氯化钠等 肌肉松弛剂与细胞毒化药单独存放、有醒目标志o应用特殊用药的标识应用特殊用药的标识o毒麻剧限药毒麻剧限药（保险柜）2/10/202366规范重点时段管理规范重点时段管理o节假日节假日 制定节假日护理安全管理规定 提示护士长节假日前安全检查的项目 提醒护士长须特别注意的关键环节o抢救病人抢救病人o夜间、中午夜间、中午 2/10/202367规范教学安全管理
32、规范教学安全管理1、临床护理带教教师资格认定及考核2、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案3、实习学员出科调查评价学员4、实习结束调查教员评估教员2/10/202368规范护理技术管理规范护理技术管理o新业务、新技术准入制o列出护理技术操作常见问题o列出呼吸机常见问题及故障排除2/10/202369建立护理告知、签字制建立护理告知、签字制 o重要护理操作前告知PICC操作前，在特殊护理操作告知书上签字。o新入院病人带压疮o病人拒绝做治疗、护理（翻身、测血压等）在护理记录上签字并报告o应用保护性约束具的告知 各科根据本科特点补充本科相关项目的内容各科根据本科特点补充本科相关项目的内容 2/10
33、/202370建立多方位、多途径、多视角的建立多方位、多途径、多视角的 质量监控系统质量监控系统o“随访中心”调查出院病人的意见2/10/202371护理部增加专项安全检查护理部增加专项安全检查o将护理安全检查纳入目标考评中o检查核心护理规章制度的落实o二人核对到班到人，三查具体到班到人，临时医嘱二人核对o病区安全管理预案o病人安全管理预案2/10/202372监督评价风险管理的效果o制度的可操作性o措施的有效性怎样“做”o环节和过程o程序和流程 （加强；做好；抓好）2/10/202373建立以制度为导向的奖罚制度建立以制度为导向的奖罚制度o奖励：堵住差错、挽救的生命重要事件o 安全管理创新o
34、罚款：o 查对制度三查七对、二人查对（壶入照片）o 三查到班次、o 环节质量安全措施、值班位置、状态o 皮肤交接2/10/202374持续质量改进持续质量改进o每月分析护理过程和环节，不断识别新的护理安全隐患o从出院病人随访中、从抱怨中，找出解决问题的切入点o分析原因、逐项完善预防措施和纠正措施o评价、监测护理风险管理的有效性2/10/202375持续质量改进个案：o静脉滴壶入药：二人查对：具体到班次、到人 规范：提前贴标签、小药杯摆药 新规定：药物品种增多、人数增多o防摔倒预防摔倒预案、评估表 意外伤报表标识 科室主动措施2/10/202376培训培训提升护士风险防范的意识和能力提升护士风险
35、防范的意识和能力1、提高护士风险防范的意识o学习医疗事故处理条例、法律法规o开展征集“护理安全警言”的活动o及时通报其它医院有关安全的信息o组织护理纠纷的个案分析会法律层面2、职业道德、职业精神o组织责任与诚信的讨论o培训护士：忠于职守2/10/202377考试、提问o护理规章制度o病区安全管理规定o护理安全预案知晓o病人安全管理预案o用药安全规定o药物不良及输血反应处理流程2/10/202378o个案分析个案分析2/10/202379o急性心梗后二周的男病人，失去抢救时机2/10/202380误吸误吸 50岁，多发伤，双肺挫伤、脑挫伤、意识朦胧早7：00护士进行鼻饲，回抽胃液为咖啡色胃液，确
36、定在胃内，开始鼻饲300ML。鼻饲后，患者有痰，咳嗽，同时排出大便，护士马上给予吸痰，并翻身、擦洗、处理大便 1小时后，患者出现恶心、呕吐，医生查看病人，并确定胃管已脱出。随即患者出现呼吸困难，立即行气管切开，发现气管内有食物，胸片：吸入性肺炎，诊断肺部感染，1周后患者抢救无效死亡2/10/202381家属投诉家属投诉：o1、家属认为：鼻饲中，患者出现恶心，护士未采取措施。（护士否认患者出现恶心，认为鼻饲过程顺利）o2、家属拒付因误吸造成肺部感染抢救的费用8万元。因误吸导致患者死亡，家属要求索赔21万元2/10/202382原因分析：原因分析：1 1、鼻饲前未评估胃内容物量、性质。护士鼻饲前回
37、抽胃液发现胃液为咖啡色，但未重视胃内出血，没有评估胃内容量2、鼻饲中未观察病人的反应。注入过程中，没有观察患者是否有恶心、不适等症状3、鼻饲后未观察病情。患者有何不适、是否有反流等4、鼻饲后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起恶心、呕吐5、鼻饲后翻身。易导致胃内容物反流2/10/202383预防措施预防措施1 1、先翻身、吸痰再鼻饲。鼻饲后30-60分钟内尽量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起恶心呕吐2 2、鼻饲时给予病人床头抬高30度的半卧位，减少胃内物返流3 3、评估胃内残留量。如发现胃内有咖啡样胃液，可采用注射器抽吸残留量，如残留量200 ml，须停止鼻饲4、注入速度与量。每次注入200 ml左右，间
38、隔时间不少于2小时，禁止用力推注；用营养泵的病人，应从50ml/h80ml/h泵入开始，逐渐增加速度5、鼻饲时密切观察病人状况6、禁止家属、陪护进行鼻饲操作2/10/202384气道管理气道管理o气管切开上呼吸机的病人预见性管理o气管切开未上呼吸机的病人护理o气管导管脱出o更换气管套管2/10/202385学会判断没有气管切开病人吸痰的时机1、判断吸痰的标准2、规范方法 听诊、氧饱和度、主诉3、记录痰液粘稠度2/10/202386 o知情同意：信息、理解、自愿知情同意：信息、理解、自愿o提供充分的信息提供充分的信息o患者的理解能力患者的理解能力o自愿签署文件自愿签署文件o风险及效益评估风险及效
39、益评估知情同意抉择依赖于医护人员的信息知情同意抉择依赖于医护人员的信息2/10/202387在护理工作中超越护理人员的职责权限在护理工作中超越护理人员的职责权限护理人员没有风险意识护理人员没有风险意识在工作中有超越职责权限的行为，如：代替在工作中有超越职责权限的行为，如：代替医生下医嘱，开处方、签手术知情同意书等医生下医嘱，开处方、签手术知情同意书等从事专科性非护理工作，如打石膏、特殊穿从事专科性非护理工作，如打石膏、特殊穿刺、作专科医疗项目、在病房为门诊病人执刺、作专科医疗项目、在病房为门诊病人执行不应该执行的操作行不应该执行的操作人情非职业范围内事件人情非职业范围内事件2/10/20238
40、8护理记录还存在问题护理记录还存在问题交接班情况未及时记录交接班情况未及时记录执行医嘱后未及时记录执行医嘱后未及时记录联系、通知有关事项后未及时记录联系、通知有关事项后未及时记录手术、转科前后交接病人情况未及时记录手术、转科前后交接病人情况未及时记录记录含糊、不详细，记录内容不具体，如时记录含糊、不详细，记录内容不具体，如时间、地点和具体内容间、地点和具体内容护理计划不全面护理计划不全面2/10/202389医患双方护患双方所掌握的信息的绝对不对称医患双方护患双方所掌握的信息的绝对不对称患者的选择完全依赖医护人员患者的选择完全依赖医护人员服务评价的尺度和标准不同服务评价的尺度和标准不同2/10
41、/202390 1.预防不良事件的发生预防不良事件的发生 2.2.对不良事件不加掩盖对不良事件不加掩盖 3.3.当发生时减少它们的影响当发生时减少它们的影响 4.4.从失败中吸取教训的能力从失败中吸取教训的能力 加强管理、控制风险加强管理、控制风险2/10/202391加强管理控制风险加强管理控制风险 1.1.确保护理服务安全确保护理服务安全 2.2.确保工作环境安全确保工作环境安全 3.3.确保运行系统安全确保运行系统安全 4.4.确保保障病人安全确保保障病人安全天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细.2/10/202392问题的处理问题的处理1 立即沟通信息，迅速掌握事件的全部情况。立
42、即沟通信息，迅速掌握事件的全部情况。2 2 有效制止事态的发展，迅速控制局面。有效制止事态的发展，迅速控制局面。3 3 启动紧急预案，采用非常规方式开展工作。启动紧急预案，采用非常规方式开展工作。4 4 系统动员和健全完善体制，明确岗位职责。系统动员和健全完善体制，明确岗位职责。5 5 加强培训，培养能够胜任工作的人员。加强培训，培养能够胜任工作的人员。6 6 及时协调，开展合作，加强监管。及时协调，开展合作，加强监管。7 7 有效的信息管理，加强反馈和沟通，消除负有效的信息管理，加强反馈和沟通，消除负面影响。面影响。2/10/202393在护理工作中超越护理人员的职责权限在护理工作中超越护理
43、人员的职责权限 有的护理人员没有风险意识，在工作中有超越有的护理人员没有风险意识，在工作中有超越职责权限的行为职责权限的行为 如：代替医生下医嘱，开处方、签手术知情同如：代替医生下医嘱，开处方、签手术知情同意书等意书等 这些行为非常危险，一旦出现问题，很容易引这些行为非常危险，一旦出现问题，很容易引发医疗纠纷发医疗纠纷2/10/202394依法执业o护理人员依法执业是每个护理人员必须遵守护理人员依法执业是每个护理人员必须遵守的职业道德的职业道德o医疗机构及其医务人员在医疗护理活动中，医疗机构及其医务人员在医疗护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理的法律、行政法必须严格遵守医疗卫生管理的法律、行政
44、法规、部门规章、和诊疗护理规范、技术操作规、部门规章、和诊疗护理规范、技术操作常规、恪守医疗护理服务职业道德常规、恪守医疗护理服务职业道德2/10/202395输液输液o病人输液10%葡萄糖500毫升加胰岛素8个单位，护士从冰箱内拿(1毫升含400个单位)，抽0.8毫升，2个病人出汗，低血糖o问题：护士不会计算胰岛素的剂量o对策：全员培训计算能力 胰岛素浓度（标识）选择有计算能力的护士（初中）2/10/202396病情观察病情观察 患者 男 75岁，因头晕、恶心、耳鸣、识物模糊一天入院。于21：30分病人入睡困难口服安定5mg；24：30又口服安定5mg；3：30分病人头痛，肌注强痛定1支，晚
45、间家属反复叫医生四次，次日8：00患者突然昏迷，抢救呈植物人诊断：右小脑脑干梗死，多发脑梗塞。家属：为什麽病人已昏迷，护士仍记录神志清？8：00住院至次日8：00，24：00小时医护无作为、未采取积极有效措施，阻止病情发展。索赔30万元。2/10/202397护理记录：夜间30分钟记录1次，“病情尚平稳”、“神志清”、无具体数值。“护士查房用手摇动病人，肢体有自主活动”专家：病人头痛时血压是多少？脉搏？教训：1、缺乏客观的记录2、患者头痛、烦躁、不能入睡。瞳孔？意识？2、病人家属反复找医生4次规律！态度！3、夜间用药3次，多次叫医生，有护理记录？4、病人有主诉？用药效果？记录？打官司，就是打证
46、据打官司，就是打证据2/10/202398护理记录存在问题护理记录存在问题-证据n病人有主诉或有症状、无生命征测量的记录n病人生命征异常，不复测，报告医生后不记录n忽视非医嘱性的记录：告知、安全教育、护理措施、液体滴速、吸痰等。n记录主观判断病情平稳、生命体征平稳、一般情况好n观察记录的文字描述不确切n未及时记录病人的检验等阳性结果n只记录本专科的内容，不记录其它专科的情况n记录度量不准确瞳孔大小、压疮大小n记录与医生记录不一致 证据：证明护理行为没有过失 什么是客观、主观？2/10/202399护理记录重点反应 病情观察做到四必须：一、必须掌握重点观察病人危重、大手术后、老年、小儿，不舒适反
47、复找医生的病人二、当病人有主诉、有体征或有症状时必须测量生命征三、如测量生命征异常或与原来数据有变化者，立即复测，报告医生并记录四、注意观察处理后效果，复测生命征。应根据病情变化及时记录！2/10/2023100养成科学地、客观地记录习惯养成科学地、客观地记录习惯o瞳孔大小：瞳孔对比尺o褥疮面积：用尺子量o痛疼程度：按010分级o阴道流血：无，少于月经量，同月经量，大于月经量o非医嘱性的护理记录：告知内容，健康教育，护理措施，液体滴速，翻身，吸痰等2/10/2023101护理安全文化建设护理安全文化建设o提升护士“诚信和责任”o提升护士内在品质自律、忠于职守、奉献o强化安全意识 法律意识 举证
48、意识 自我保护 责任意识 风险防范 防患未然2/10/2023102共同面对问题或不安全苗头分析原因：当事人的责任、技术、态度、系统缺陷、制度不严、程序、流程、护理质量管理 体系的缺陷管理者的管理因素制定管理对策：管理者、护士、制度 管理方法、设计护理流程 不惩罚！不责怪！鼓励科室上报缺陷。不惩罚！不责怪！鼓励科室上报缺陷。目的：取得科室护士信任，有问题上报！目的：取得科室护士信任，有问题上报！2/10/2023103法律提示、安全提示法律提示、安全提示违法：违法：不巡视病房 不及时记录 不认真查对 不履行职责 不落实常规 不遵守制度 2/10/2023104按风险管理流程实施管理！按风险管理
49、流程实施管理！识别分析护理风险制定风险管理计划健全风险管理机制实施风险管理措施-制定预案监控风险管理有效性和可行性持续质量改进2/10/2023105过失过失o过于自信的过失过于自信的过失医务人员已经预见到自己的行为可能造成不良后果，但是轻信能够避免，以致发生了这种后果的心理态度o疏忽大意的过失疏忽大意的过失医务人员应当预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生了这种后果的心理态度2/10/2023106牢固树立：牢固树立：执行法规、规章、常规执行法规、规章、常规就是在执法，就是履行法律职责就是在执法，就是履行法律职责2/10/2023107依法执业法律法规和规
50、章制度是我们行为的准则法律法规和规章制度是我们行为的准则在法律法规规定的范围和方式进行医疗护理活动在法律法规规定的范围和方式进行医疗护理活动在规章制度的约束下开展护理工作，病人的安全在规章制度的约束下开展护理工作，病人的安全才有保证才有保证2/10/2023108关爱生命关爱生命 从我们做起从我们做起2/10/2023109谢谢大家谢谢大家2/10/2023110护理工作中的法律问题 解放军总医院 张黎明2/10/2023111医院工作的特点o各类急诊危重病人多o医疗设备多样复杂，管理难度大o各类基础和专科护理技术广泛应用o各个学科和科室间需要配合工作o对护理人员要求高、任务重 o护理人员工作
