1、1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？第七章第七章 护护 理理 程程 序序 掌握护理程序、掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念护理评估、护理诊断等概念 图示护理程序的步骤及其关系图示护理程序的步骤及其关系 用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断根据所搜集的资料确定患者的护理诊断 区分护理诊断和医疗诊断区分护理诊断和医疗诊断 明确护士在合作性问题中的职责明确护士在合作性问题中的职责 知道护理诊断的陈述方式知道护理诊断的陈述方式 根据护理诊断列出护理
2、计划根据护理诊断列出护理计划 明确护理评价的步骤明确护理评价的步骤 依据具体案例实施护理程序依据具体案例实施护理程序第七章第七章 护护 理理 程程 序序第一部分第一部分 护理程序护理程序概述概述o 第二部分第二部分 护理程序的五大步骤护理程序的五大步骤第一部分第一部分 概述概述一、护理程序的概念一、护理程序的概念护理程序护理程序(nursing process)：是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。特点：综合性、动态性、决策性和反馈性护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断
3、断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料第二部分第二部分 护理程序的步骤护理程序的步骤 Nursing Assessment 定义定义:指有系统、有组织地收集资料，指有系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过程，目的并对资料加以整理与分析的过程，目的是明确服务对象所要解决的健康问题。是明确服务对象所要解决的健康问题。护理评估是护理程序的第一步。护理评估是护理程序的第一步。护理评估贯穿于护理程序的各个步骤。
4、护理评估贯穿于护理程序的各个步骤。护理评估护理评估收集资料收集资料1、目的：、目的：-建立病人健康状况的基本资料建立病人健康状况的基本资料-为做出正确的为做出正确的护理诊断、制定护理计划、评价护理效护理诊断、制定护理计划、评价护理效果果提供依据提供依据-为护理科研积累资料为护理科研积累资料收集资料收集资料2、资料的来源、资料的来源直接来源：直接来源：病人病人间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他医务人员其他医务人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料3、资料的内容、资料的内容一般资料：一般资料：生活状
5、况及自理程度：生活状况及自理程度：健康检查：健康检查：心理社会资料：心理社会资料：收集资料收集资料4、资料的分类、资料的分类主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。和实验室检查等获得的资料。举例举例 我胸口闷。我胸口闷。血糖血糖6.5mmol/L6.5mmol/L头晕头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。下腹
6、胀痛。下腹胀痛。血压血压120/80mmhg120/80mmhg请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？是客观资料？腹胀腹胀、面色苍白面色苍白、T T：3939、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血压：血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？是客观资料？血分析报告、全身无力、神志不清、头晕、多梦、面色潮红、收集资料收集资料5、收集资料的方法、收集资料的方法交谈交谈观察观察健康评估健康评估查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记
7、录等查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等交谈：交谈：健康评估：健康评估：整理资料整理资料按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类按按Gordon 的的1111个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类按人类反应型态分类按人类反应型态分类马斯洛的人类基本需要层次示意图爱与归属的需要尊重的需要请判断下列资料属于哪一层次需请判断下列资料属于哪一层次需要要?住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望;呼吸困难呼吸困难;对环境陌生对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见化疗引起脱发，害怕见人人;l担心住院会影响工作、担心住院会影响工作、学习学习;l便秘便秘;l思念家人思念家人资资 料料 的的 记记 录录
8、所记录的资料要反映事实，避免自己所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字学术语，避免错别字3.评估的时间为评估的时间为A、病人入院时、病人入院时B、病人入院及出院时、病人入院及出院时C、自入院开始至出院为止、自入院开始至出院为止D、病人出院时、病人出院时E、遵医嘱、遵医嘱属于患者的客观资料的是属于患者的客观资料的是A A、我的头很疼、我的头很疼B B、咽喉部充血、咽喉部充血C C、我入睡困难、我入睡困难D D、我不
9、想吃饭、我不想吃饭E E、我感到恶心、我感到恶心以下不属于收集患者资料的内容的是以下不属于收集患者资料的内容的是A A、患者的年龄、民族，职业、患者的年龄、民族，职业B B、患者对疾病的认识与反应、患者对疾病的认识与反应C C、患者的手术史、过敏史、患者的手术史、过敏史D D、家庭成员婚恋史、家庭成员婚恋史E E、患者的生活方式、患者的生活方式护理诊断护理诊断一、护理诊断的概念一、护理诊断的概念 是关于个人、家庭、社区对现存或是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。种临床判断。是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些是护士
10、为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应通过护理职能达到。预期结果应通过护理职能达到。二、护理诊断的分类二、护理诊断的分类现存的护理诊断现存的护理诊断潜在的护理诊断潜在的护理诊断健康的护理诊断健康的护理诊断综合的护理诊断综合的护理诊断现存的现存的：是对个人、家庭或社区已经存在的健康状况：是对个人、家庭或社区已经存在的健康状况或生命过程的反应的描述。或生命过程的反应的描述。如：皮肤完整性受损、便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧潜在的（有潜在的（有危险的）危险的）：是对一些易感的个人、家：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描庭或社区对健康状况或
11、生命过程可能出现的反应的描述。述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此则非常有可能出现问题，因此“有有危险的危险的”的这类的这类护理诊断要求护士具有预见性。护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险健康的健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强（二）定义（二）定义 Definition是对护理诊断的一种清晰是对护理诊断的一种清晰.正确的
12、描述和解释，并与其正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别他护理诊断相鉴别。1.便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干排泄形态以干,硬为特征的状态硬为特征的状态.（三）诊断依据（三）诊断依据1、主要依据：做出一个护
13、理诊断通常需要存在的症状和、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。体征。(80%-100%80%-100%病人具有）病人具有）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%50%-79%病人具备病人具备)是做出该护理诊断的临床判断标准（症状是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征体征/病史病史/危险因素）危险因素）主要依据主要依据 80%-100%具备具备次要依据次要依据 50%-79%具备具备如 ：营养失调：高于机体需要量定义：个体处于营养素的摄入量
14、超过代谢需要量的状态诊断依据：主要依据：体重超过正常的20%次要依据：静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯（四）相关因素（四）相关因素 Etiology引发服务对象健康问题的原因或情景。引发服务对象健康问题的原因或情景。相关因素：相关因素：1 1、病理生理因素、病理生理因素 2 2、心理因素、心理因素 3 3、治疗因素、治疗因素 4 4、情境因素、情境因素 5 5、年龄因素、年龄因素一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正
15、常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。三、护理诊断的陈述三、护
16、理诊断的陈述三要素：三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)三部分陈述法三部分陈述法PESPES公式公式 （P+S+EP+S+E）P P：健康问题：健康问题(Problem)(Problem)E E：原因：原因(Etiology)(Etiology)S S：症状和体征：症状和体征(Symptom)(Symptom)多用于现存的护理诊断多用于现存的护理诊断体温过高：体温过高：T 39T 39
17、 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关关气体交换受损：紫绀、呼吸困难气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关二部分陈述（最为常用）二部分陈述（最为常用）二部分陈述：二部分陈述：PEPE公式公式 （P+EP+E）P P：健康问题：健康问题(Problem)(Problem)E E：原因：原因(Etiology)(Etiology)多用于现存的、潜在的护理诊断多用于现存的、潜在的护理诊断有受伤的危险：与头晕有关有受伤的危险：与头晕有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述一部分陈述
18、：一段式陈述。多用于健康的护理诊断一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效：母乳喂养有效四、合作性问题四、合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护士进行监测，并需要上的并发症，是需要护士进行监测，并需要与其他医护人员共同处理以减少发生的问题与其他医护人员共同处理以减少发生的问题的描述。都是以的描述。都是以“潜在并发症潜在并发症(PC)(PC)：XXXXXX”或或“PC:XXXPC:XXX”的方式表述。的方式表述。举例：举例：潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克 或或 PC:PC:过敏性休克过敏性
19、休克潜在并发症潜在并发症:心律失常心律失常 或或 PCPC：心律失常：心律失常 项目项目 护护 理理 诊诊 断断 医护合作性问题医护合作性问题 决定治疗者决定治疗者 护理人员护理人员 医生与护士合作处理医生与护士合作处理陈述的方式陈述的方式 胸痛：与心肌缺血胸痛：与心肌缺血、缺、缺氧有关氧有关 潜在并发症（潜在并发症（PC）：心律失常：心律失常预期目标预期目标 需要为病人确定预期目需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果标，作为评价护理效果的标准的标准 不需要确定预期目标，不需要确定预期目标，因为不是护理职责范围因为不是护理职责范围内能单独解决的问题内能单独解决的问题 护理措施护理措施 减轻、
20、消除、预防病痛，减轻、消除、预防病痛，促进健康促进健康预防、监测并发症的发预防、监测并发症的发生，观察病情的变化，生，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息为诊断治疗提供信息 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）五、护理诊断陈述中应注意的问题五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体健康问题一个诊断针对一个具体健康问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述
21、 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免使用可能引起法律纠纷的语句避免使用可能引起法律纠纷的语句书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成“与未知因素有关”，需进一步收集资料护理诊断的构成不包括护理诊断的构成不包括()A、名称、名称B、定义、定义C、健康问题、健康问题D、诊断依据、诊断依据E、相关因素、相关因素护理诊断：护理诊断：“有皮肤完整性受损的危险：与有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床
22、有关长期卧床有关”缺少护理诊断表达公式中的哪缺少护理诊断表达公式中的哪个部分个部分A、S B、P C、E D、C E、O 某女某女,38,38岁岁,因高热、呼吸困难因高热、呼吸困难2 2天入院天入院,诊断诊断为为“肺炎肺炎”,”,护理体检护理体检:精神萎靡精神萎靡,体温体温39,39,呼呼吸困难吸困难,铁锈色痰。对该病人护理诊断的描述铁锈色痰。对该病人护理诊断的描述,正确的是（正确的是（）A.肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎B.高热高热C.食欲下降：与高热有关食欲下降：与高热有关D.体温过高：与致病菌引起肺部感染有关体温过高：与致病菌引起肺部感染有关E.支气管肺炎支气管肺炎属于医护合作性问题的是属于医
23、护合作性问题的是（）A.气体交换受损气体交换受损:与肺淤血、肺水肿有关与肺淤血、肺水肿有关B.潜在并发症潜在并发症:心律失常心律失常C.便秘便秘:与长期不活动有关与长期不活动有关D.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关与长期卧床有关E.知识缺乏知识缺乏:缺乏有关糖尿病自我护理的知识缺乏有关糖尿病自我护理的知识护理诊断：护理诊断：“营养失调：低于机体需要量，营养失调：低于机体需要量，与患者长期慢性失血有关，表现为乏力，皮肤与患者长期慢性失血有关，表现为乏力，皮肤粘膜苍白粘膜苍白”，其中，其中“营养失调营养失调”属于护理诊断属于护理诊断的（的（）A.A.名称名称B.B.定义
24、定义C.C.诊断依据诊断依据D.D.相关因素相关因素 刘先生，刘先生，6868岁，因肺炎球菌性肺炎岁，因肺炎球菌性肺炎住院：住院：T 39T 39摄氏度、摄氏度、P 92P 92次次/分、分、R 24R 24次次/分。神志清楚，面色潮红、口角疱分。神志清楚，面色潮红、口角疱疹、痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，疹、痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉滴生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉滴注。注。根据上述资料，请您针对病人存在的健根据上述资料，请您针对病人存在的健康问题列出护理诊断。康问题列出护理诊断。患者的护理诊断如下：患者的护理诊断如下：体温过高：与肺部感染有关；体温过高
25、：与肺部感染有关；清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力咳出有关；咳出有关；口腔黏膜改变：口唇疱疹，与大量抗口腔黏膜改变：口唇疱疹，与大量抗生素及抵抗力下降有关；生素及抵抗力下降有关；生活自理缺陷：与年老体弱有关；生活自理缺陷：与年老体弱有关；焦虑：烦躁，与身体健康受到威胁有焦虑：烦躁，与身体健康受到威胁有关关第四节 护理计划排列护理诊断的优先顺序制定护理目标制定护理措施书写护理计划1.排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题一、护理诊断排序一、护理诊断排序排列护理诊断的优先顺序排列护
26、理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。如气体交换受损、清理呼吸道无效。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化。如急性疼痛次优问题：非此次发病反应的问题。举例清理呼吸道无效体温过高有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量疼痛躯体移动障碍体液严重不足知识缺乏2.排列护理诊断的原则优先解决危及病人生命的问题按Maslow需要层次论排序，优先解决生理需要排序时应考虑服务对象的主观需求排序不是固定不变的排序时的注意事项目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精
27、力放在首优问题上目标是期望护理对象在接受护理照顾后功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。每个护理诊断都应有相应的预期目标。制定目标的意义：明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准二、确定护理目标二、确定护理目标举例行为行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素目标：病人能自我注射胰岛素功能功能活动无耐力：与病后长期卧床有关活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：目标：病人行走病人行走100100米不觉心悸、气短米不觉心悸、气短认知认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：
28、病人能复述出有关哮喘的自我护理的一些方法目标：病人能复述出有关哮喘的自我护理的一些方法情感（感觉）情感（感觉）焦虑：与心绞痛反复多次发作有关焦虑：与心绞痛反复多次发作有关目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻疼痛：与胃粘膜炎性病变有关疼痛：与胃粘膜炎性病变有关目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时 间缩短间缩短举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次长期目标长期目标是需要较长时间才能够达到
29、的目标，分两类：是需要较长时间才能够达到的目标，分两类：举例长：7天后能够自我护理人工肛门短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理2424小时内病人排出大便小时内病人排出大便2 2天内病人能顺利咳出痰液天内病人能顺利咳出痰液化疗期间病人不发生感染化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量半年内体重下降半年内体重下降1212公斤公斤每月减轻每月减轻2 2公斤公斤举例找一找！例例1 41 4日后患者能借助双拐行走日后患者能借助双拐行
30、走100100米米 4 4日后日后 患者患者 借助双拐借助双拐 能行走能行走 100100米米时间状语时间状语 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 2 出院前出院前 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡 时间状语时间状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮 时间状语时间状语 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准当主语是护理对象时，可以省略！确定护理目标的注意事项主语是病人，而非护士目标不是护理行动本身，不是护理措施例子：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解（）用药2h后，病人自诉疼痛减轻（）出院
31、前教产妇给新生儿洗澡（）出院前产妇能够给新生儿洗澡（）确定护理目标的注意事项针对性和单一性:一个预期目标只能针对一个护理诊断,一个护理诊断可有几个护理目标来实现.目标应切实可行，在病人能力可及的范围内目标具体、可评价1周后病人进食自理能力增强（）1周后病人能用健侧手进食（）3日内病人排便习惯正常（）3日内病人每日排便一次且不费力（）病人参与目标制定书写护理目标时的注意事项目标应是可以通过护理措施达到的体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人体温降至正常发热期间病人主诉舒适感增加关于“潜在并发症”的目标护士任务：监测并发症的发生格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理潜在并发症：出血目标：
32、住院期间病人不发生出血（）护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救（）制定护理措施是护士为帮助服务对象实现预定目标所需采取的具体实施方法。护理措施的分类：&独立性护理措施：护士不依赖医嘱，运用护理知识和技 能可独立完成的护理活动。eg：帮助病人完成日常生活活动、治疗性的护理措施、危险问题的预防、病情和心理社会反应的观察、健康教育和咨询、心理支持、制订出院计划&合作性护理措施：护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动。&依赖性护理措施：护士执行医嘱的护理活动。eg：遵医嘱给药、更换敷料护理措施的内容：病情观察、基础护理、饮食护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育等制定护理措施制
33、定护理措施的注意事项：制定护理措施的注意事项：1.护理措施应具有科学依据2.护理措施应有针对性3.护理措施应切实可行4.护理措施应保证服务对象的安全5.护理措施应具体、明确、全面6.鼓励服务对象参与护理措施的制定王先生，王先生，70岁，肺气肿岁，肺气肿20年，因胸闷、憋年，因胸闷、憋气、烦躁不安来院就诊。查呼吸频率气、烦躁不安来院就诊。查呼吸频率30次次/min，鼻翼扇动，紫绀。此时病人的主要健康，鼻翼扇动，紫绀。此时病人的主要健康问题是问题是()A肺气肿肺气肿B气体交换受损气体交换受损C清理呼吸道无效清理呼吸道无效D不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸E肺部感染肺部感染患者左下肢腓骨骨折，需进行
34、功能锻炼，护患者左下肢腓骨骨折，需进行功能锻炼，护士为其制定的远期目标正确的是士为其制定的远期目标正确的是()A病人患肢恢复行走功能病人患肢恢复行走功能B2周后护士可帮助病人拄拐杖行走周后护士可帮助病人拄拐杖行走C病人病人3个月后能独立行走个月后能独立行走D在护士的帮助下自主行走在护士的帮助下自主行走下列护理目标陈述正确的是下列护理目标陈述正确的是()A.病人的免疫能力增强病人的免疫能力增强B.护士教会病人注射胰岛素的正确方法护士教会病人注射胰岛素的正确方法C.病人学会测尿糖病人学会测尿糖D.病人的糖尿病彻底痊愈病人的糖尿病彻底痊愈执行给药医嘱属于执行给药医嘱属于()A非独立性护理措施非独立性
35、护理措施B独立性护理措施独立性护理措施C辅助性护理措施辅助性护理措施D依赖性护理措施依赖性护理措施E协作性护理措施协作性护理措施一一Title in here审阅审阅和和修改护修改护理计理计划划分析所分析所需知识需知识和技能和技能重新重新评估评估预测并预测并发症及发症及预防预防组织组织资源资源第五节第五节 护理实施护理实施二、二、实施实施过程的举措过程的举措实施实施方法方法1 1、操作操作2 2、管理管理3 3、教育教育4 4、咨询、咨询5 5、记录记录与报告与报告三、实施后的记录三、实施后的记录（一一）护理记录的内容护理记录的内容（二二）护理记录的方法护理记录的方法1 1PIOPIO格式格式
36、:P:P代表健康问题，代表健康问题，I I代表措施，代表措施，O O代表结果。代表结果。PIO记录（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mg im./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻2 2SOAPIESOAPIE格式：格式：S-S-主观资料，主观资料，O-O-客观资料，客观资料，A-A-评估，评估，P-P-计划，计划，I-I-干预，干预，E-E-评价评价3.DAR3.DAR格式格式4 4PIEPIE格式格式第六节 护理评价（Key point interpretations）（Key point interpre
37、tations）一一、护理评价的过程价的过程建立评价标准建立评价标准1收集资料收集资料2评价效果评价效果3重审护理计划重审护理计划4如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。问题已经解决问题已经解决，停止采取，停止采取护护理理措施。措施。护理护理问题问题改善改善,但但仍存在，仍存在，预预期期目标与目标与护理护理措施恰当，计措施恰当，计划继续进行划继续进行。对对潜在潜在的的护理护理问题问题若未发生若未发生，通过进一步，通过进一步的收集资料，的收集资料，确认确认后取消后取消。停止停止目标部分实现目标部分实现或未实现，或未实现，对对诊断诊断、目标、目
38、标、措施中不适当措施中不适当处加以修改处加以修改。修订修订重审护理计划可能的结果继续继续取消取消1 1重审护理计划应在护理程序的（重审护理计划应在护理程序的（）步骤进行）步骤进行 A A诊断诊断B B评价评价C C计划计划D D评估评估E E实施实施（Tests and answers）B2 2在护理评价阶段对于已经解决的护理问题其护理计划在护理评价阶段对于已经解决的护理问题其护理计划应（应（）A A继续继续B B 停止停止C C 确认确认D D取消取消E E 修订修订（Tests and answers）B3 3某男，某男，4949岁，岁，7 7日前行胃大部切除术。手术当日经护日前行胃大部切除术。手术当日经护理评估确定理评估确定“有感染的危险有感染的危险”。经。经7 7日的临床观察与护理，日的临床观察与护理，患者并未出现感染。护士经重新评估后，应对此护理诊患者并未出现感染。护士经重新评估后，应对此护理诊断进行（断进行（）A A停止停止 B B修订修订C C取消取消 D D增加增加E E继续继续（Tests and answers）C
