1、胸腔积液患者的护理呼吸科教学查房呼吸科教学查房主要内容病例介绍概念及发病机制临床表现护理诊断/问题护理措施及依据健康教育病例介绍1.患者，韩文清，女，90岁，既往心功能不全8-9年，口 服救心丸控制良好2.患者半月前无明显诱因出现左侧胸憋，伴发热，干呕，体温最高为38。就诊于当地医院给予抗感染治疗后体温恢复正常，仍有胸憋，干呕。近4-5日上述症状加重，无发热，食欲差，为求进一步诊治入住我院3.体格检查:T 36.2 P 102次/分 R 21次/分 BP 甲床发白唇绀，右侧肺呼吸音粗，左侧未闻及呼吸音，心率不齐，各瓣膜听诊区心音强弱不等。腹凹陷，软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查CT诊
2、断诊断报告报告双肺透亮度减低，支气管血管束增多、增粗。双肺可见片状密 度增高影及索条影，左肺下页体积减小、密度增高。双侧胸腔可见液性密度影，纵膈及双腋窝未见肿大淋巴影。CT诊断：双侧胸腔积液。双肺炎症，肺淤血，肺间质水肿 胸水胸水超声超声检查检查患者坐位于右侧胸腔第8、9肋间可及少量液性无回声区，液宽约3.1cm于左侧胸腔第7-10肋间可及大量液性无回声区。第8肋液深 1.7cm，距皮6.0cm。第9肋液深5.8cm，距皮1.2cm 超声提示：双侧胸腔积液实验室和其他检查 X线检查发现积液 超声检查积液定量、定位，协助胸穿 胸水检查确定积液性质 胸膜活检进一步明确病因 支气管镜检明确病因概念胸
3、膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液胸液胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体正常：正常：1315ml 润滑作用润滑作用胸膜腔示意图胸膜腔示意图 胸腔积液：胸腔积液：任何原因使得胸膜腔内液体形成过多任何原因使得胸膜腔内液体形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。聚，称为胸腔积液。(pleural effusion 简称胸水简称胸水)。胸水的循环机制正常情况下产生壁层毛细血管的滤过产生壁层毛细血管的滤过排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）脏层胸膜对胸水循
4、环的作用较脏层胸膜对胸水循环的作用较小小胸腔积液的病因l 胸膜毛细血管内静水压增高漏出液l 如充血性心衰，上腔静脉受阻l 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液l 如肝硬化低蛋白血症l 胸膜通透性增高渗出液l 如胸膜炎症l 壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液l 如肿瘤引起淋巴管阻塞l 胸膜损伤血液、乳糜液、脓液l 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂临床表现症状的轻重：取决于积液量和原发疾病 呼吸困难 程度与积液量成正比胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：发热、干咳结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿体征少量积液 胸膜摩擦音或无明显体
5、征中大量积液 视：视：患侧患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满饱满 触：触：语颤减弱或消失，气管、纵膈偏向健侧语颤减弱或消失，气管、纵膈偏向健侧 叩：叩：积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 听：听：积液区呼吸音减弱或消失积液区呼吸音减弱或消失主要护理问题1、气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜增厚有 关2、清理呼吸道无效 与炎症使分泌物增多、粘 稠及咳嗽无力有关3、体温过高 与肺部炎症有关4、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸 腔积液引起高热、消耗状态有关5、胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关6、焦虑 与疾病时间长、病情反复有关7、舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关。护理措施 改善呼吸功能改善呼
6、吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。2保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4）给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：1）鼓励患者进行有效咳嗽，翻身、拍背每24小时一次。2、雾化吸入每日2次或8小时一次。3、保证液体的摄入量，多喂温开水，利于痰液排出。1).降温：降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有可采用物理降温或药物降温的方法。物理
7、降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应分钟后应测量体温并记录。测量体温并记录。2).休息：休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、适宜、环境安静、空气流通等。环境安静、空气流通
8、等。发热的护理：发热的护理：1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。会，以便有充分的精力进餐。2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。小时避免摄取液体。3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。食品。4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。（导致饱胀感）。5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和
9、作用，以增加食欲为宜，建议患者的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食少食 营养失调的护理营养失调的护理:胸痛：胸痛：1、协助病人取患侧卧位协助病人取患侧卧位 2、必要时用宽胶、必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。心理护理心理护理：在与患者建立良好的信赖关系的基础上，：在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用不给予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐
10、心的除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。健康教育1）.促使治疗方案的有效执行：促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情向病人及家属解释本病的特点及目前的病情2）.休息与活动：休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。动量，避免过度劳累。3）.加强营养：加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗向病人及家属
11、讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。抵抗力。出院指导1.活动与休息活动与休息1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于，防止睡眠规律紊乱，每日
12、睡眠不少于8小时小时2.正确用药正确用药1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。时向您交待。2）用药物若有异常反应请及时就诊。）用药物若有异常反应请及时就诊。3.饮食与营养饮食与营养1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。摄入，忌烟、酒。2）注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询）注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。营养师或医师。3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，）进餐时，室
13、内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。腔或牙齿疾病。4.自我保健与复查自我保健与复查1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。动量。2）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊。若有不适，应引起重视，及时就诊。
14、鉴别渗出液与漏出液 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液细胞计数细胞计数 500106/L淋巴淋巴/间皮细胞间皮细胞 中性粒中性粒/淋巴细胞淋巴细胞糖含量糖含量 血糖血糖 血糖血糖鉴别渗出液与漏出液鉴别渗出液与漏出液胸腔穿刺术护理胸腔穿刺术护理胸腔穿刺术胸腔穿刺术物品准备 胸腔穿刺包 2%利多卡因 2%碘酊，75%酒精 棉签，胶布胸腔穿刺点定位目的部位排气患侧锁骨中线2 2肋间或腋前线4-54-5肋间排液患侧腋中线6-76-7肋间或肩胛线7-97-9肋间排脓脓液积聚的最低位术后护理术后护理 1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项2.密切观察病人反应，如有异常通知医生3.做好抽液、气体
15、量，性质的记录，标本送检4.观察穿刺部位有无渗血渗液胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理护理措施：护理措施：保持引流管通畅，妥善固定，防止受压，扭曲。保持引流管通畅，妥善固定，防止受压，扭曲。术后第一天循环稳定后应取半卧位术后第一天循环稳定后应取半卧位45度左右，度左右，利于呼吸及引流。利于呼吸及引流。持续地负压引流，保持负压持续地负压引流，保持负压12Kpa，定时挤，定时挤压引流管，观察水柱波动的情况。压引流管，观察水柱波动的情况。定时准确记录单位时间内引流的量、颜色，并定时准确记录单位时间内引流的量、颜色，并观察有无血凝块，渗液较多时，每观察有无血凝块，渗液较多时，每1530分钟分钟观察记录一
16、次，并计算累计量。观察记录一次，并计算累计量。术后术后3小时引流液连续大于小时引流液连续大于3ml/kg.h或任何或任何1小小时大于时大于5 ml/kg，应及时报告医生处理。，应及时报告医生处理。定时摄胸片及定时摄胸片及CT，了解存留积液，通常术后，了解存留积液，通常术后48小时，引流液颜色转为淡红色或黄色液体，每小时，引流液颜色转为淡红色或黄色液体，每日小于日小于50ml，即可拔除引流管，即可拔除引流管 注意事项（1）严格无菌操作，一次性水封瓶根据具体情况更换；（2）任何情况下引流瓶不能高于患者胸部；（3）避免引流管受压、扭曲、滑脱及阻塞，观察水封瓶内液面上下波动情况，吸气时上升，呼气时下降及有水泡，表示通畅。每1-2小时，离心方向挤压引流管，以保持通畅。（4）定时检查各管道及水封瓶的连接处有无松脱、漏气，观察水封瓶内气泡情况，呼气时产生气泡是正常的，若吸气或呼气时有气泡持续产生，示引流系统某处有破洞或松动而产生漏气，应逐一检查，更换管道或加以密闭。（5）观察面色、呼吸、心率、及血压，检查引流管插入处伤口有无发红、皮下气肿、渗液、伤口敷料有无松脱，一旦发现立即报告医生，并以无菌纱布加强固定，以免空气进入。（6）床旁放置2把血管钳，以备急用。如管道松脱，立即用血管钳夹住胸腔引流管。谢谢谢谢！
