1、ICU病人谵妄躁动的处理内容提要一、谵妄躁动的病因及临床表现二、疼痛、镇静、谵妄的评估方式三、安全使用约束用具四、药物的选择五、护理措施谵妄躁动的病因 ICU病人谵妄躁动发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，ICU中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗更为复杂，并增加死亡率和并发症，因此，如何处理ICU病人谵妄躁动正日益受到临床的重视。通过各种有效的措施预防、早期发现并及时治疗患者谵妄躁动的发生，从而全面促进病人康复，减少住院时间。临床表现 患者坐卧不安、情绪激动，撕扯衣服和床单、试图拔除身上的导管 抱怨疼痛，不能配合护理人员 生命体征出现异常波动
2、，血压升高、心率增快，呼吸频率加快，与呼吸机不同步，导致气道压力升高，通气不足，PaO2降低和PaCO2升高。原因分析 疼痛-自身伤病、气管及其它各种插管、长期卧床、保护性制动 环境-灯光长明，昼夜不分，各种噪音、睡眠剥夺、邻床病人的抢救或去世 忧虑-疾病预后、死亡恐惧、费用、对家人的思念与担心ICU患者的心理对未来命运的忧虑自身严重疾病的影响隐匿性疼痛环境因素应激产生不良影响p应激反应焦虑、躁动心率、血压及心肌氧耗的增加高凝状态胰岛素抵抗代谢率增加 蛋白质代谢增加p心理障碍梦魇幻觉偏执妄想创伤后应激障碍疼痛程度分级法（VRS）n 让病人根据自身感受说出，即语言描述评分法，这种方法病人容易了解
3、，但不够精确。具体方法是将疼痛划分为4级：1）无痛 2）轻微疼痛3）中度疼痛 4）剧烈疼痛n 0级：无疼痛n I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰n 级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰n 级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 有赖于医、护人员与患者的良好沟通数字评分法(Numeric rating scale,NRS)一条从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛 面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍镇
4、静评估-Ramsay评分分 数 描 述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识清晰度下降 安全使用约束用具 谵妄病人躁动不安，双手不停地乱抓乱动，容易自伤及伤害家属、医务人员，如将自身各种导管拔除，给治疗带来严重干扰，甚至可危及生命。在医疗安全管理中，躁动患者
5、的安全管理已经引起了临床医务工作者的高度重视。因此，对其采用手约束用具固定局部是十分重要的。使用约束用具的注意事项u严格掌握约束用具应用的适应征，维护患者尊严，不能以约束来对患者进行威胁或处罚。u约束用具只能短期使用，使用时要让患者肢体处于功能位置，护士要协助患者翻身，保证患者的安全与舒适。u使用约束带时，约束带下应垫棉垫，固定松紧适宜，其松紧度以能伸入1-2根手指为宜。注意每15-30分钟观察一次约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时定时松解一次，并改变患者的体位，给与受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环。使用约束用具的注意事项u记录使用约束用具的原因
6、、时间、每次观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间u注意观察行为受约束患者的心理变化，加强心理疏导及护理。对约束患者行为的相关情况，护士应在护理记录中记录。约束技术操作并发症 患者及家属焦虑、紧张、恐惧 皮肤擦伤 关节脱位或骨折 肢体血液回流障碍 压疮 疼痛理想镇静药的特点p起效迅速、平稳p快速清除，无蓄积p对肝肾功能无影响，代谢产物无活性p价格适宜p不影响其他药物的生物降解p治疗范围广泛p对呼吸和循环影响小临床使用镇静药物对比药物静脉使用后起效时间(min)半衰期(hr)活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑25311有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑
7、制，低血压，谵妄丙泊酚12短期：312长期：5018.6无5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合症，长期使用并发症显著增多右美托咪定5101.83.1无1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压降低谵妄发生率，新版指南推荐治疗谵妄的有效药物l降低谵妄的发生率 l用于治疗谵妄有其优越性谵妄-I CU机械通气患者死亡的独立预测因素ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍，且ICU留置时间延长Ely EW,et a1.JAMA,2004,291:1753-1762.降低谵
8、妄的发生率l多中心的随机对照研究表明：与咪达唑仑相比,右美托咪啶明显降低谵妄的发生率咪达唑仑组：76.6%右美托咪定组：54%Riker RR,et al.JAMA,2009,301:489-499右美托咪啶与异丙酚、咪达唑仑比较3种镇静方案中，右美托咪啶能显著降低谵妄的发生率Maldonado JR,et al.Psychosomatics,2009,50:20621护理措施p 一、加强护患沟通，建立良好的护患关系：根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的语言交流方式，准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦，从而使患者有一定的心理准备，减轻忧虑和不安
9、。p 二、二、准确评估疼痛程度：关注患者的主诉，避免评估差异 选择合适的评估量表护理措施p三、充分镇痛：由于多数患者谵妄躁动来源于疼痛，故在情况发生时护理人员应第一时间报告医生，使用镇痛药物以减轻重症病人的应激反应。p四、每日唤醒计划：为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行)，以评估患者的精神与神经功能状态，但患者清醒期须严密监测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其他导管。护理措施p五、密切观察病情变化，早期评估致患者谵妄躁动的原因，积极配合治疗原发病，纠正缺氧、低血糖、低血压，维持水电解质平衡，补充营养。p六、在患者发生激动烦躁时应根据病人病情做好安全处理，如为病人带上约束带、压住病人等，防治病人发生坠床意外或扯下管道等意外。ICU医护的追求与目标舒适和安全舒适和安全
