1、卵巢癌基础部分 邊曄 卵巢肿瘤概论 卵巢肿瘤（ovarian tumor）是常见的妇科肿瘤，由于卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，一旦出现症状多属晚期。卵巢肿瘤组织类型繁多，不同类型间差异大。还有良性、交界性和恶性之分。卵巢是胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、子宫内膜癌常见转移部位。流行病学 卵巢癌多见于经济发达国家，美国卵巢癌发病率居妇科恶性肿瘤第二位，但死亡率居妇科恶性肿瘤首位。在女性所有恶性肿瘤中，卵巢癌死亡率名列第五，终生罹患风险1.3%，中位诊断年龄63岁，中位死亡年龄71岁。中国卵巢癌发病城市高于农村，发病率约为8.28/10万，占女性恶性肿瘤的第8位，呈上升趋势。每年约1.5万人死于卵巢
2、癌。卵巢癌危险因素和保护因素 危险因素：家族史。基因变异（BRCA1和BRCA2变异，2840%和Lynch综合征）年龄、乳腺癌病史、白种人、低产次、不孕症、内异症、初潮早、绝经晚、仅用雌激素治疗时间大于10年。保护因素：口服避孕药超过5年、母乳喂养、足月妊娠、多产次、输卵管结扎手术、预防性卵巢切除卵巢肿瘤组织学分类 最常用分类是WHO卵巢肿瘤组织学分类（2014）主要组织学分类 上皮性肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50-70%，恶性类型占卵巢恶性肿瘤90%来源于卵巢表面生发上皮 生殖细胞肿瘤，占20-40%来源于生殖腺以外的内胚叶组织 性索间质肿瘤，占5%来源于原始体腔的间叶组织 继发性肿瘤，占5-
3、10%原发部位多为胃肠道、乳腺及生殖器官。卵巢癌临床表现 早期常无症状，妇科检查可发现 主要症状：腹胀，腹部肿块，腹水 肿瘤浸润或压迫神经腹痛、腰痛、下肢疼痛 压迫静脉下肢水肿 功能性肿瘤激素过多症状 恶病质：消瘦、贫血等 三合诊：阴道后穹窿触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧实性，表面凹凸不平，活动性差。腹股沟肿大淋巴结 急性起病女性通常为晚期患者，病情需要进行紧急处理及评估 胸腔积液 肠梗阻 VTE（静脉血栓栓塞症）早期或晚期患者可能具有亚急性表现 如附件肿块、盆腔或腹部疼痛、胃肠道症状 腹股沟或颈部淋巴结肿大 副肿瘤综合征“无声杀手”也可能有早期症状 以上症状超过1w尤其几乎每天出现症状时，应
4、进行妇科检查并发症 蒂扭转：急腹症，约10%并发。好发于瘤蒂长、中等大、活动度好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。可继发破裂和感染。症状：突发下腹剧痛。伴恶心、呕吐、甚至休克。可扪及肿物张力大、压痛。尽快剖腹手术。并发症 破裂：约3%发生。可分为自发性和外伤性。症状轻重不一。或轻度腹痛，或剧烈腹痛伴恶心呕吐甚至腹腔出血、腹膜炎及休克。查体：腹部压痛、肌紧张，腹水征，原有肿块触不及。立即剖腹探查，尽量吸净囊液，清洗腹腔及盆腔，涂片行细胞学检查。并发症 感染：较少见，多因扭转或破裂后引起。表现为：发热、腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张及WBC升高。先应用抗生素
5、，后行手术。恶变：若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧，应考虑恶变。尽早手术明确性质。诊断 病理学是卵巢肿瘤诊断的标准。临床表现和辅助检查有助诊断。影像学检查：1.超声：肿块部位、大小、形态，提示肿瘤性质，血流变化。2.X-ray：胸腔积液、肺转移、肠梗阻。畸胎瘤可显示牙齿及骨质。3.MRI：子宫病变性质、肿瘤浸润程度、周围脏器浸润、淋巴转移、肝脾转移。有助于确定术式。4.CT：清晰显示肿块形态，肝、肺结节，腹膜后淋巴结转移。5.PET-CT：了解全身情况，早期发现病灶，复发卵巢癌定性定位诊断 肿瘤标志物 CA125：卵巢上皮癌。敏感性高。特异性差。可用于病情监测。HE4：敏感性高，特异性好。与CA1
6、25两者联用。监测卵巢癌进展和复发。CA199、CEA：卵巢上皮癌。尤其卵巢黏液性癌。AFP：卵巢内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤。Hcg：非妊娠性绒癌，胚胎性卵巢癌。腹腔镜检查：可直接观察肿块状况，可疑部位多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查（组织穿刺可引起癌症扩散，术前一般不用活检确立诊断）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞。胸水有无转移。卵巢肿瘤良、恶性初始评估良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤年龄20-50岁青春期前，绝经后病史病程长，生长缓慢病程短，迅速增大肿块部位及性质单侧多，囊性，光滑，活动双侧多，实性或囊实性，不规则，固定，后穹隆实性结节或肿块腹水征多无常有腹水，可能查到恶
7、性细胞一般情况良好可有消瘦、恶病质超声检查为液性暗区，边界清晰，有间隔光带液性暗区内有杂乱光团、光点、界限不清CA125*（50岁）35U/ml*50岁以下病人许多疾病等可使CA125升高，故参考价值不大。大于50岁病人，若有卵巢肿块伴CA125升高，则恶性可能性大，有鉴别诊断意义。术前评估 耐受手术？实验室检查：常规、电解质、凝血、肝肾功、肿标、心电图 影像学：胸片，盆腔超声、CT 评估转移病灶 排除卵巢外原发癌转移至卵巢 排除同时性恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤转移 特点：亚临床转移。外观局限的肿瘤，可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位有亚临床转移。直接蔓延：临近器官 腹腔种植：盆腹膜、大网膜
8、、横膈、肝表面 淋巴：经卵巢淋巴管向上腹主动脉旁淋巴结 卵巢门淋巴管髂内、髂外淋巴结髂总腹主动脉旁淋巴结 圆韧带髂外及腹股沟淋巴结 血行：少见，晚期可转移到肺、胸膜和肝。卵巢恶性肿瘤分期卵巢上皮性癌 卵巢上皮癌、输卵管癌和腹膜上皮癌的临床表现、诊断及治疗基本一致，报告分析时常统称为卵巢上皮癌。多见于中老年妇女。卵巢上皮性癌占卵巢恶性肿瘤90%。浆液性癌75%，粘液性癌10%，子宫内膜样癌10%，透明细胞癌、未分化癌和移行细胞癌5%。2014WHO组织学分级 浆液性癌：低级别癌、高级别癌。子宫内膜样癌：1级，2级，3级 粘液性癌：不分级。分3型。透明细胞癌和未分化癌本身为高级别癌，不分级。卵巢非
9、上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤：多发于年轻妇女及幼女，绝经后仅占4%。成熟畸胎瘤：皮样囊肿。良性，占生殖细胞肿瘤85-97%。20-40岁。多为单侧。油脂、毛发、牙齿、骨质可见。未成熟畸胎瘤：恶性。11-19岁。无性细胞瘤 卵黄囊瘤：内胚窦瘤。AFP。胚胎癌 绒癌：hCG。卵巢非上皮性肿瘤 卵巢性索间质肿瘤（性索支持细胞，颗粒细胞；间质Leydig细胞，泡膜细胞）任何年龄段。平均诊断年龄45岁。许多类型能分泌类固醇激素，引起临床内分泌失调症状。颗粒细胞瘤 泡膜细胞瘤 纤维瘤 Leydig细胞瘤 Sertoli细胞瘤 卵巢转移性肿瘤 体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢，乳腺、肠胃、生殖道、泌尿道为常
10、见的原发器官。Krukenberg瘤：转移性腺癌，原发于胃肠道。双侧性。印戒细胞。小结 大部分(95%)卵巢恶性肿瘤来源于上皮细胞，其余来源于其他类型的卵巢细胞(生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤)。卵巢癌的危险因素包括年龄增长、未曾妊娠、不孕、子宫内膜异位症以及遗传性卵巢癌综合征(BRCA基因突变、Lynch综合征)。保护性因素包括口服避孕药(OC)、附件切除术、输卵管结扎术、子宫切除术以及母乳喂养。卵巢癌常表现为盆腔肿块和/或盆腔或腹部症状。急性表现包括恶性胸腔积液或肠梗阻。腹胀感、腹部增大、尿急或尿频、进食困难或饱腹感以及腹部或盆腔疼痛见于很多胃肠道疾病，但在上皮性卵巢癌女性中也常见。特别是当这些症状与其他症状共存、几乎每日出现且比预期更加严重时，应考虑到上皮性卵巢癌。对于持续存在提示上皮性卵巢癌的症状的女性，我们建议进行进一步评估，包括体格检查、盆腔超声检查和血清CA 125检测。存在以下特征会使卵巢肿瘤恶性的可能性增加：青春期前或绝经后女性；超声提示混合性或实性包块；出现在已有非妇科癌症的女性中(如乳腺癌或胃癌)；腹水。卵巢癌是组织学诊断。在手术切除卵巢或输卵管，或进行腹膜组织活检后才能评估。术前评估可以评估有无转移病灶、转移至卵巢的卵巢外原发癌以及同时性原发癌，从而有助于指导手术计划。
