1、在没有麻醉药的日子里 疼痛疼痛:不可防止的人生不可防止的人生经历经历1846年年10月月16日日 2021年年12月月27日日全身麻醉的全身麻醉的“三要素三要素平衡麻醉平衡麻醉镇痛镇静肌松“平安、有效、舒适平安、有效、舒适 阿片类药物 局部麻醉药？主要麻醉方法主要麻醉方法v全麻全麻意识消失 主要用于小儿麻醉、成人大手术、腹腔 镜手术、无痛人流术、无痛胃肠镜手术等；v椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉可以清醒 主要用于剖宫产手术、阑尾切除术、下肢手 术、妇科下腹部手术、无痛分娩、术后镇痛等v局部麻醉局部麻醉完全清醒，手术医师实施 主要用于拔牙、体表小手术、重睑等美容手术椎管内麻醉Intrathecal
2、 anesthesiav 包括：包括：1.Spinal anesthesia 2.Epidural block,or epidural anesthesia 3.Combined spinal-epidural anesthesia 4.Caudal blockv 穿刺部位：穿刺部位：主要在胸、腰部脊椎间隙如何实施椎管内阻滞麻醉？主要常用主要常用局部麻醉药局部麻醉药 药物 用 法 缺点 阻滞时间 脂类 普鲁卡因 局麻、腰麻、过敏 0.51h 氯普鲁卡因 硬膜外麻醉、局麻 0.51h 丁卡因 腰麻、外表麻醉 1.56h 酰胺类 布比卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞 1.58h 罗哌卡因 硬
3、膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞 1.58h 利多卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞、静脉局部、外表麻醉 0.752h耐乐品(左旋罗哌卡因)新型长效、酰胺类局麻药 纯左旋构造，脂溶性低创新的左旋异构体构造，毒性更低创新的左旋异构体构造，毒性更低耐乐品耐乐品，创新的左旋异构体构，创新的左旋异构体构造造罗哌卡因临床应用体会罗哌卡因临床应用体会14年年v 平安性高：v 4.适用于任何年龄的患者早产儿 至 老年人v 麻醉效能强：阻滞效果好、作用时效长v 麻醉舒适度高：动静别离感觉运动阻滞别离v 应用范围广：腰麻、硬膜外、骶麻、局麻、外周神经阻 滞、表麻、分娩镇痛、术后镇痛、疼痛治疗v 性价比高：人均
4、药费50200元v 罗哌卡因在罗哌卡因在腰麻腰麻中的合理应用中的合理应用v 成为唯一获成为唯一获SFDA批准用于腰麻的罗哌卡因批准用于腰麻的罗哌卡因适用于腰麻适用于腰麻适用于术后镇适用于术后镇痛痛独特无菌聚丙烯安独特无菌聚丙烯安瓿，降低污染风险瓿，降低污染风险度度*耐乐品耐乐品 甲磺酸罗哌卡因注射液甲磺酸罗哌卡因注射液注射用盐酸罗哌卡因注射用盐酸罗哌卡因冻干粉冻干粉盐酸左布比卡因注射盐酸左布比卡因注射液液盐酸布比卡因注射液盐酸布比卡因注射液耐乐品说明书.甲磺酸罗哌卡因注射液说明书.注射用盐酸罗哌卡因冻干粉说明书.盐酸布比卡因注射液.说明书.盐酸左布比卡因注射液说明书.2021年年6月月6日日耐
5、乐品 获得SFDA腰麻适应症批文！布比卡因与罗哌卡因之间的药效比值为布比卡因与罗哌卡因之间的药效比值为 5:3罗哌卡因罗哌卡因腰麻腰麻用法用法v剖宫产v 1.剂量：Ropivacaine1015mg 12.5mg v 布比卡因510mg 78mgv 2.浓度：0.125%0.5%v 3.比重：轻比重：0.5%无菌注射用水稀释v 等比重：0.5%无菌注射用水稀释v 重比重：0.5%0.67%10%葡萄糖稀释v药量要准确根据身高、体重、手术时间长短、术者、一般状况v比重越低，麻醉平面消退越快、运动阻滞越轻、仰卧综合征发生率越低、但根本不影响麻醉效果及肌肉松弛程度腰麻药物在无菌操作台上配制腰麻药物在
6、无菌操作台上配制罗哌卡因罗哌卡因腰麻腰麻用法用法v下肢、下腹部手术、会阴手术v v 1.剂量：Ropivacaine1520mgv 布比卡因1015mgv 2.浓度：0.125%0.5%v 3.比重：轻比重：3 岁v 1.布比卡因重比重腰麻：v 配法：v 0.75%布比卡因2ml+10%G.S 1 ml=3mlv 给药公式：v 6 岁 (年龄2+体重/2)/20=(ml)v 2.罗哌卡因重比重腰麻：v 1%罗哌卡因 2ml+10%G.S 1 ml=3mlv 给药公式同上脊髓神经毒性：利多卡因=丁卡因 布比卡因 罗哌卡因Yamashita A,et al.A comparison of the
7、neurotoxic effects on the spinal cord of tetracaine,lidocaine,bupivacaine,and ropivacaine administered intrathecally in rabbits.Anesth Analg 2003;97:512-9组织病理学评分组织病理学评分*01230.3%生理盐水6000罗哌卡因5100布比卡因1230丁卡因0024利多卡因0006*组织病理学评分为0，表示没有空泡形成；1，表示背索形成空泡；2，表示10-50%背索形成空泡；3那么表示大于50%背索区域形成空泡。国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞！
8、国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞！讲述几个亲身经历的故事讲述几个亲身经历的故事！罗哌卡因腰麻后不良反响发生率低耐乐品耐乐品与布比卡因蛛网膜下腔阻滞与布比卡因蛛网膜下腔阻滞不良反响发生率比较不良反响发生率比较不良反应耐乐品 组(N=110)布比卡因组(N=108)寒战2.7%3.7%低血压2.7%3.7%穿刺后头痛3.6%1.8%叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2021;11(28):965.麻醉方法：将预先稀释好的0.5%药液(B组：0.75%布比卡因2ml+灭菌注射用水1ml；R组：1%罗哌卡因耐乐品1.5ml+灭菌注射用水1.5ml，按身高B组给予布比卡因7mg10mg，R组给予罗哌卡因11m
9、g15mg。以15s的速度向头匀速推注。退出腰麻针，置入硬膜外导管34cm。注：0.5%罗哌卡因比重为1.008包菊，曲元包菊，曲元.等比重罗哌卡因腰麻在剖宫产术中的应用等比重罗哌卡因腰麻在剖宫产术中的应用.中国医刊中国医刊 2021 2021；3 3：50535053B B组（组（n=50n=50）R R组（组（n=50n=50）Age(year)Age(year)31314 432323 3Height(cm)Height(cm)1621624 41621624 4Weight(kg)Weight(kg)7373101077779 9Baby weight(g)Baby weight(g)
10、3443344345045033673367594594Duration of surgery(min)Duration of surgery(min)39398 840408 8B B组组R R组组 (F)(F)P PHighest levelHighest level4 41 14 41 1 F=3.664 F=3.6640.4820.482Onset time(min)Onset time(min)3.43.41.11.13.43.40.60.6 F=8.611 F=8.6110.7390.739Regression time(min)Regression time(min)37.637
11、.67.47.437.337.38.78.7 F=1.962 F=1.9620.8530.853Regression to T10(min)Regression to T10(min)11411423231141142020 F=1.262 F=1.2621.0001.000Recovery time(min)Recovery time(min)1881884343*1201202828 F=8.924 F=8.9240.0010.001Lowest SBP(mmHg)Lowest SBP(mmHg)77778 880805 5 F=0.814 F=0.8140.2210.221Lidocai
12、ne(n,%)Lidocaine(n,%)14(28)14(28)13(26)13(26)=0.051=0.0510.8220.822Hypotesion(n,%)Hypotesion(n,%)20(40)20(40)13(26)13(26)=2.216=2.2160.2020.202Nausea and vomiting(n,%)Nausea and vomiting(n,%)20(40)20(40)#10(20)10(20)=4.762=4.7620.0290.029Shivering(n,%)Shivering(n,%)10(20)10(20)8(16)8(16)=0.271=0.271
13、0.6030.603Dyspnea(n,%)Dyspnea(n,%)10(20)10(20)7(14)7(14)=0.638=0.6380.4240.424麻醉后情况及其并发症麻醉平面麻醉平面运动阻滞情况运动阻滞情况罗哌卡因术中肌松质量评价优于布比卡因 叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2021;11(28):965.020406080100耐乐品耐乐品组组布比卡因组布比卡因组91.8%*81.5%*P肌松质量评价为肌松质量评价为“优良优良 的比例的比例(%)(%)(n=110)(n=108)优良：无肌张力干扰罗哌卡因运动阻滞维持时间较布比卡因短1小时，利于术后运动恢复 05010015020025
14、0300耐乐品耐乐品组组(n=110)布比卡因组布比卡因组 (n=108)178.4*P叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2021;11(28):965.运动阻滞持续时间运动阻滞持续时间(分钟分钟)罗哌卡因在罗哌卡因在硬膜外麻醉硬膜外麻醉中的应用中的应用0.75%罗哌卡因用于硬膜外阻滞，肌松效果优于0.5%布比卡因黄贞玲,等.中华麻醉学杂志.1999;19(5):276-8.罗哌卡因组与布比卡因组比较，P=0.002*极满意：肌松效果好，对手术无干扰；满意：肌松效果对手术有干扰，但可接受；#不满意：肌松效果对手术有干扰，不能接受(n=10)(n=10)*#0.75%罗哌卡因用于硬膜外阻滞，罗哌卡因用
15、于硬膜外阻滞，各阶段各阶段VAS疼痛评分均为疼痛评分均为0的患者比例的患者比例高于高于0.5%布比卡因布比卡因*各阶段：术始、分娩、关腹、术毕黄贞玲,等.中华麻醉学杂志.1999;19(5):276-8.80%50%020406080100罗哌卡因组罗哌卡因组布比卡因组布比卡因组各阶段各阶段*VAS疼痛评分均为疼痛评分均为0患者比例患者比例(%)(n=10)(n=10)罗哌卡因在罗哌卡因在硬膜外麻醉硬膜外麻醉中的应用体会中的应用体会v血压、心率稳定v起效时间1020分钟，与2%利多卡因相当v作用时间长达24小时v特别适用于老年患者、高血压、冠心病、糖尿病患者v适用于小儿、新生儿的硬膜外麻醉v适
16、用于全麻+硬膜外麻醉v剖宫产硬膜外麻醉效果优于利多卡因硬膜外麻醉v分娩镇痛后剖宫产硬膜外麻醉罗哌卡因在罗哌卡因在小儿骶麻小儿骶麻中的应用中的应用v Sacral canal is part of epidural space.v The effects of caudal anesthesia is similar to epidural anesthesia.v 适用于新生儿、婴幼儿的腹部手术麻醉v 全麻插管+骶麻v 骶麻药物及剂量：单次注药，作用时间24hv 2%利多卡因 610mg/kgv 生理盐水稀释v 以利多卡因浓度为稀释标准 v 新生儿 0.3%0.5%v 1岁 10岁 1.5%v
17、椎管内阻滞麻醉 剖宫产手术 妇科开腹手术 下肢、会阴部位手术 椎管内阻滞镇痛 分娩镇痛分娩镇痛 术后镇痛术后镇痛 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗等等w镇痛技术与麻醉技术有区别，即不“麻也不“醉w 麻麻木，运动阻滞w 醉意识消失，全麻罗哌卡因在罗哌卡因在分娩镇痛分娩镇痛中的应用中的应用v最大优势感觉运动阻滞别离动静别离v可行走的硬膜外镇痛Walking epidural analgesiav是分娩镇痛的首选药物 椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势椎管内阻滞在分娩镇痛中的优缺点椎管内阻滞在分娩镇痛中的优缺点 CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，
18、镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物：芬太尼1025g 舒芬太尼 1.55g 罗哌卡因耐乐品23mg国外分娩镇痛推荐的使用剂量国外分娩镇痛推荐的使用剂量 剖宫产 分娩镇痛CEA 罗哌卡因 100mg 10mg 1/10SA 布比卡因 810mg 1/51/4 罗哌卡因 1015mg 23mg 1/5v选用感觉运动阻滞别离特性最明显的局麻药物罗哌卡因v单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度v局麻药与舒芬太尼、芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量vPCEA可将局麻药用量减少25%65%v将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半耐乐品对感觉神经纤维抑制效果与布比
19、卡因相当，但耐乐品对运动神经纤维阻滞效果比一样浓度的布比卡因要少(P0.05)Bader AM,et al.Anesth Analg.1989;68(6):724-7.动静别离，运动恢复快动静别离，运动恢复快 30分钟后动作电位抑制分钟后动作电位抑制100%)806040200“C纤维纤维(感觉感觉)“A纤维纤维(运动运动)布比卡因布比卡因耐乐品耐乐品*P16%动物试验，采用的模型来自别离自实验兔的迷走神经，比较在罗哌卡因或者布比卡因的不同浓度0.1mM、0.15mM和0.2mM下，感觉纤维和运动纤维被阻滞的情况v活泼期镇痛宫口3cm)v 1.单次注药用于产程较短的镇痛，v 占1015v 2.
20、持续输注(8-10ml/h)v 3.PCEA最简便、更合理、用药量更少v潜伏期镇痛 宫口13cm)v 2.0.1R+0.5g/ml舒芬太尼 1015ml 配方配方0.08%0.08%罗哌卡因罗哌卡因+2g/ml+2g/ml芬太尼芬太尼 100 100200ml200ml0.08%0.08%罗哌卡因罗哌卡因+0.4g/ml+0.4g/ml舒芬太尼舒芬太尼100100200ml200ml0.0625%0.0625%布比卡因布比卡因+2g/ml+2g/ml芬太尼芬太尼 100 100200ml200ml0.0625%0.0625%布比卡因布比卡因+0.4g/ml+0.4g/ml舒芬太尼舒芬太尼100
21、100200ml200mlPCEAPCEA设定设定 PCA PCA模式：模式：Background 4mlBackground 4ml，PCA Dose 6ml,PCA Dose 6ml,Lock time 20min Lock time 20min 分娩完毕后停泵分娩完毕后停泵 罗哌卡因组与布比卡因组比较罗哌卡因组与布比卡因组比较 0.1%Rop 0.075%Bup PBromage 0级 99.1%96.1%尿潴留 0.6%11.7%0.01 1.曲元，吴新民，等.腰麻硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的 可行性.中华麻醉学杂志，2000，20：216219.2.曲元，吴新民，等.规
22、模化分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2003，23(4):268-271.罗哌卡因罗哌卡因在在术后镇痛术后镇痛中的应用中的应用v 硬膜外镇痛与静脉镇痛相比，优势更大v 国内外指南推荐术后硬膜外镇痛v 与PCIA比较，术后PCEA更显著降低患者疼痛评分v 与PCIA比较，术后PCEA显著降低患者对补充镇痛药的需求v 与PCIA比较，术后PCEA不良反响发生率显著降低v 与PCIA比较，术后PCEA有效改善呼吸肌功能，有助减少术后肺部并发症v 耐乐品是术后硬膜外镇痛的理想选择v 耐乐品用于术后硬膜外镇痛，运动功能恢复快v 耐乐品用于术后硬膜外镇痛，尿潴留发生率更低与PCIA相比，术后PCEA更显
23、著降低患者疼痛评分一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，对腰椎融合术后患者分别采用PCEA(0.125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入抚慰剂或PCIA(2.0mg/ml吗啡)+硬膜外输入抚慰剂，对58例符合入选标准的患者进展数据分析，以VAS评估两组患者的镇痛效果Schenk MR,et al.Anesth Analg 2006;103:131117.与PCIA相比，术后PCEA的患者满意度更高 Schenk MR,et al.Anesth Analg 2006;103:131117.PCEA(n=28)PCIA(n=30)一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，对腰椎融合术后患者分别采用PCEA(0.
24、125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入抚慰剂或PCIA(2.0mg/ml吗啡)+硬膜外输入抚慰剂，对58例符合入选标准的患者进展数据分析，以NRS评估两组患者的满意度患者满意度(NRS 0-4)与与PCIA相比，相比，术后术后PCEA显著降低显著降低患者患者对对补充镇痛药补充镇痛药的需求的需求70例患者全麻复合硬膜外麻醉下行骨肿瘤术后，随机承受PCEA(罗哌卡因3.2mg+芬太尼8g)/次或PCIA(吗啡 2mg/次)，术后镇痛持续至96小时，观察为获得满意的镇痛效果而肌注双氯芬酸75mg的患者比例Avi A.Weinbroum.Surgery 2005;138:869-876.0204060
25、80应用双氯芬酸的患者比例应用双氯芬酸的患者比例(%)P62.5%PCEAPCIA32.2%10/3120/3250%(n=35)(n=35)国内外指南推荐术后硬膜外镇痛 指南建议术后疼痛指南(美国.2003)1A级证据显示胸段硬膜外镇痛或椎旁阻滞提供有效的开胸术后镇痛效果A级证据支持硬膜外镇痛用于开腹及根治性前列腺切除术A级证据支持硬膜外麻醉和镇痛用于外周大血管手术A级证据支持硬膜外阿片类和局麻药用于全髋关节置换术后疼痛控制成人手术后疼痛处理专家共识(中国.2009)2PCEA适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物 Rosenquist
26、 RW,et al.Reg Anesth Pain Med.2003;28(4):279-88.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.2021.I类(证据质量级别)：证据来源于至少一项适当的随机对照试验(RCT)A类(推荐级别)：强烈推荐，有证据证实或一致公认某方式或治疗有益/有效，通常是可取并有指征的罗哌卡因在罗哌卡因在术后镇痛术后镇痛中的应用中的应用硬膜外镇痛可降低术后并发症的发生！硬膜外镇痛可降低术后并发症的发生！硬膜外术后镇痛可硬膜外术后镇痛可降低降低DVT、肺栓塞发生率、肺栓塞发生率抗凝治疗患者如何进展硬膜外镇痛？抗凝治疗患者如何进展硬膜外镇痛？v这些患者拔出硬膜外导管后
27、，硬膜外腔出血的发生率为0.01%0.1%，尽管较低，但仍需十分慎重v普通肝素：6-60原那么v 停药24h最好6h进展置入/拔出硬膜外导管 v 拔出后60min之内不再使用肝素v低分子肝素：12-2原那么v 停药至少12h后进展置入/拔出硬膜外导管v 拔出后2h之内不再使用低分子肝素Patient-Controlled Analgesia(PCA)病人自控镇痛病人自控镇痛常用罗哌卡因硬膜外常用罗哌卡因硬膜外术后镇痛方案术后镇痛方案v 剖宫产术后镇痛12dv 0.08%0.1%Ropivacaine+0.3g/ml0.4g/ml Sulfentanil 150ml (4ml/h持续输注泵)v
28、配法:1%Ropivacaine 15 ml +Sulfentanil 50 g +v N.S 至150mlv 常规术后镇痛3dv 0.12%Ropivacaine+v 0.5 g/ml Sulfentanil 250ml PCEA泵v PCEA方案：PCA 2ml，basic 4ml，Locktime 20min 与PCIA相比，术后PCEA不良反响的发生率显著降低70例患者全麻复合硬膜外麻醉下行骨肿瘤术后，随机承受PCEA(罗哌卡因3.2mg+芬太尼8g)/次或PCIA(吗啡 2mg/次)，术后镇痛持续至96小时，记录不良反响发生情况Avi A.Weinbroum.Surgery 2005
29、;138:869-876.020406080发生不良事件的患者比例发生不良事件的患者比例(%)P46.9%PCEA(n=35)PCIA(n=35)16.1%5/3115/32恶心恶心/呕吐呕吐93.8%48.4%15/3130/32所有不良事件所有不良事件100 P罗哌卡因用于术后硬膜外镇痛，尿潴留发生率更低万晓红,等.中华外科杂志,2006,44:1200-2.1600例行连续术后硬膜外镇痛的患者，按照使用的药物不同分为0.1%布比卡因+5g/ml芬太尼组和0.2%罗哌卡因+2g/ml芬太尼组0102030发生尿潴留的患者比例发生尿潴留的患者比例(%)*P罗哌卡因组罗哌卡因组布比卡因组布比卡因组19%29.8%*(n=680)(n=920)术后镇痛医疗效劳体系的建立术后镇痛医疗效劳体系的建立麻醉医师护理人员病人外科医师目的：-选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少-预防并发症-使病人满意 罗哌卡因罗哌卡因是椎管内阻滞麻醉及镇痛领域中是椎管内阻滞麻醉及镇痛领域中的的最正确选择！最正确选择！谢谢！
