1、正确认识低血糖正确认识低血糖主要内容主要内容332413低血糖概述低血糖概述低血糖危害低血糖危害低血糖应对低血糖应对 低血糖分类低血糖分类 五驾马车五驾马车:运动治疗 饮食治疗 药物治疗血糖教育血糖监测糖尿病糖代谢的控制目标（mmol/L）较好一般较差空 腹4.4-6.17.07.0非空腹4.0-8.010.010.0控制血糖可降低糖尿病并发症控制血糖可降低糖尿病并发症微血管并发症微血管并发症心肌梗死心肌梗死HbA1c37%14%糖尿病糖尿病相关的死亡相关的死亡21%1%Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405412.什么是低血糖什么是低血糖 定义：定义：指血糖浓度
2、低于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况。低血糖症及低血糖的定义 定义低血糖症的血糖界限值：定义低血糖症的血糖界限值：非糖尿病患者低血糖1：2.8mmol/L糖尿病患者低血糖2：3.9mmol/L新生儿低血糖：2.2mmol/L低血糖症（低血糖症（Whipple三联征）三联征）(1)低血糖临床症状(2)血糖水平降低(3)补糖后症状缓解 1.第7版内科学教科书 2.ADA低血糖工作组2005年报告低血糖病理生理低血糖病理生理 脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖/小时 血糖低于4.6mmol/L,胰岛素分泌抑制 血糖2.8-3.0mmol/L生糖激素分泌增加，交感神经兴奋 血糖低于2
3、.5-2.8mmol/L大脑皮层抑制皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经延髓怎么会出现低血糖？怎么会出现低血糖？葡萄糖储存于肝脏中，当血液中血糖低的时候，肝脏就会释放肝糖原，转化为葡萄糖。糖尿病患者，低血糖引起的肝糖原反射会受损；特别是使用了胰岛素或某些口服降糖药后，血糖不容易回复到正常水平,出现低血糖。低血糖症血糖值低于3.9mmol/L,患者同时有临床症状和体征 无症状性低血 糖血糖值低于 3.9mmol/L,患者 没有临床症状和体征 低血糖反应患者有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不低于3.9mmol/L低血糖的分类低血糖的症状低血糖的症状 轻度：饥饿感、虚弱、乏力.中度：头昏、头晕
4、、出冷汗、心慌、面色苍白、心动过速、恶心、呕吐、手抖、视物模糊.重度：出现精神、行为异常、抽搐、嗜睡以至危及生命而死亡.少数患者以全身不适、头痛、恶心、口唇麻木等非特异症状。低血糖的临床症状低血糖的危害低血糖减少对脑细胞的供能，多次反复的低血糖可使脑细胞受到损害，使记忆力减退，反应迟钝，甚至痴呆;低血糖使糖尿病患者，特别是老年患者，心脏的供能、供氧受到阻碍而产生心律紊乱，甚至急性心肌梗塞;低血糖可造成意外事件的发生，如跌倒、摔伤。一步之遥一步之遥 低血糖与缺血性脑血管病低血糖与缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作 脑梗死低血糖严重低血糖可逆纵向横向反复次数少反复次数多不可逆来源：内分泌学(廖二元主编
5、)低血糖低血糖-“心心”“”“神神”之外的危害之外的危害其他精神负担肾脏眼睛低血糖危害低血糖带来的负面情绪低血糖带来的负面情绪 对低血糖的恐惧 应激和焦虑 低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包括工作、驾驶、旅行等等进一步加重自主神经衰竭来源：内分泌学(廖二元主编)低血糖的诱因运动过量；饮酒过度，尤其是空腹饮酒；情绪不稳或骤变；肝肾功能不全，导致对胰岛素和降糖药物的清除率降低；合并其他疾病或状况时，如肾上腺、甲状腺或垂体功能减退，妊娠等。与口服药物相关的因素磺脲类药物：如格列格列苯脲、格列格列齐特、格列格列吡嗪、格列格列喹酮和格格列列美脲格列奈类药物：如瑞格列奈列奈、那格列奈列奈胰岛素治疗胰
6、岛素治疗过程中的发生低血糖的原因胰岛素治疗过程中的发生低血糖的原因 1.剂量过大 是引起低血糖最常见的原因.2.应激因素去除后未及时调整剂量.3.注射部位胰岛素的吸收改变.4.胰岛素抗体形成.注射不纯的胰岛素易产生抗体并与以后注射的胰岛素结合使其半衰期延长，致糖尿病病情不稳定.5.进食减少或延迟进食 6.空腹饮酒 乙醇可抑制肝脏葡萄糖输出.7.加大运动量或变更运动时间.8.合用具有降糖药物如磺胺类或水杨酸类药物，青霉素等。特殊类型低血糖夜间低血糖 1、胰岛素的分泌曲线不同，低血糖发生的时间不同 2、应用长效(低精蛋白)胰岛素剂量过大或注射时间过早，注射后的高峰时间在612小时，恰好在夜间胰岛素
7、需要的低谷，所以在凌晨13小时易发生低血糖。3、夜间低血糖也可发生于晚餐前服用过量的中、长效磺酰脲类降糖药。备注：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死.夜间发生的低血糖的预防：如果患者睡前血糖水平低于5.06.0mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐。酒精后低血糖 包括2种情况：餐后酒精性低血糖症：饮酒后3-4小时发生 机理：刺激胰岛素分泌 空腹酒精性低血糖症：饮酒后8-12小时发生 机理：见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。胃大部切除术后低血
8、糖 又称滋养性低血糖 机理：进食后胃排空太快，糖吸收迅速，于30-60分钟内达高峰，刺激胰岛素过量释放，餐后2小时左右出现低血糖，急性低血糖。治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。备注：鉴别倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后15-25分钟，表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖。低血糖的分级 轻度：轻度：血糖低于3.9mmol/L，仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：中度：血糖低于2.8mmol/L心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：重
9、度：血糖低于1.7mmol/L，是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。轻度低血糖的处理1.轻度低血糖：血糖低于3.9mmol/L,患者出现空腹感、恶心、想吐、心悸、出汗等，嘱患者进食含有15克碳水化合物的食物或含糖饮料。2.嘱患者服用含糖食物后15-20分钟，观察症状是否缓解，再次监测血糖。3.如果血糖仍然低于3.9mmol/L,再次进食含有15克碳水化合物的食物。每隔15到20分钟重复治疗并监测血糖，直到血糖3.9mmol/L。备注：含有15克碳水化合物（1份碳水化合物食物，在15分钟内能把血糖提升2.8-4.2mm
10、ol/L）的食物举例，包括：3片葡萄糖咀嚼片、饮料125ml(杯)或果汁、苏打饼干3块、2汤匙（20克）蜂蜜、糖浆或果冻。轻度低血糖的处理 4.进食后引起的血糖升高的反应较为短暂，建议患者在血糖水平回到正常范围后，再吃些碳水化合物。5.应用长效胰岛素或长效磺脲类药物造成的低血糖往往不易恢复（尤其时在肾功能不全的患者），常需持续静脉输入葡萄糖，并观察24-48小时的血糖。6.低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。中度低血糖的处理中度低血糖：低于2.8mmol/L,思考困难、注意力不集中、复视、协调能力差、疲乏、精神错乱、易怒等 处理原则：处理原则：1、绝对卧床休息；2、
11、快速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，服用20克碳水化合物，选择易嚼碎并且容易吞咽的食物最好选用葡萄糖片；或者立即给予任何含糖较高的物质。重度低血糖的处理 重度低血糖：低于1.7mmol/L,意识消失、行动异常（如癫痫或痉挛）处理原则处理原则 立即静脉推注50%葡萄糖60ml是严重低血糖抢救最常用和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。此时，如果没有静脉推注葡萄糖，而是选用碳水化合物，其摄入总量必须等同于30克碳水化合物。如何预防低血糖？1.监测血糖，及早发现低血糖
12、，熟悉低血糖的症状以及 自我处理低血糖的方法2.饮食定时定量，戒酒或少量饮酒3.按医护人员的指示用药，胰岛素注射时剂量要准确4.外出时，随身携带糖尿病卡、少量糖和食物5.预防夜间低血糖：如果睡前血糖水平低于 6-7mmol/L：可在睡前适当加餐 减少晚饭前或睡前胰岛素剂量 加强夜间血糖监测6.合并感染、厌食、呕吐、腹泻等时，应积极治疗合并症，根据医嘱调整糖尿病用药7.如果低血糖持续或频繁出现，应及早就医.如何避免使用胰岛素时出现的低血糖？1.从小剂量开始使用，密切的监测血糖，逐渐调整胰岛素的用量，使胰岛素的用量逐渐的达到既能将血糖控制满意，又不至于出现低血糖的合适剂量。2.注射胰岛素后一定要按
13、时进餐，进餐量和活动量也要固定，如果注射胰岛素后不按时进餐，或者在注射胰岛素后进行剧烈的运动，都可能出现低血糖。3.对于注射胰岛素的病人一定要随身携带糖果、饼干等食品，以便在出现低血糖反应时能及时进行自我救治。使用胰岛素会额外增加低血糖风险吗？如何预防低血糖 合理饮食，主食应选择干性食物，避免饥饿。流质吸收快，餐后血糖升高快，维持时间短，易造成下一餐的低血糖，而干性食物吸收慢，餐后血糖升高慢，维持时间长。避免饮酒，尤其是空腹饮酒。啤酒 350ml/日,葡萄酒 150ml/日,低度白酒 45ml/日 合理运动，最好在饭后 1小时运动，有条件的，可在运动前、中、后监测血糖，以便缓解不同运动形式和运
14、动量可以降低血糖的程度，如果血糖5.5mmol/L，应停止运动，及时进食。采用降糖药与胰岛素治疗的患者，应遵医嘱正确用药，监测血糖，与医生沟通自己低血糖的现象，以便医生了解您用药后的反应，谨慎调整剂量。病例讨论 1赵 女 50 岁 退休 住院号 xxxx 入院时间：2013.10.31，主诉因发现血糖升高 3 年，双下肢瘙痒 1年，血糖控制不佳 1 个月收入院。患者自诉自诊断糖尿病之日起，规律服用降糖药、严格控制饮食。患者自诉曾经有低血糖症状，表现为乏力、大汗、心悸，但未测血糖，自行口服糖2 块升糖，约 50 分钟后症状缓解。病例讨论 2王 男 45 岁 教师 住院号 xxxx 入院时间：20
15、13.11.31,主诉发现血糖升高11 年，血糖控制不佳半月个月收入院。患者自诉自诊断糖尿病之日起，规律服用降糖药、严格控制饮食。患者自诉曾经将胰岛素注射到大腿上,下楼梯买饭，出现低血糖症状，表现为乏力、大汗、心悸，测血糖2.9mmol/L 自行口服巧克力2块；后又进食饼干1包，约30分钟后症状稍缓解。不同食物引起血糖升高速度不同葡萄糖蜂蜜白糖水可乐果汁葡萄干牛奶冰激凌巧克力 备注：巧克力不作为低血糖时急救首选食品，因为其中的脂肪会减缓葡萄糖的吸收而使血糖回升缓慢。病例讨论 3孙 男 82 岁 教师 住院号 xxxx 入院时间：2014.01.31，主因发现血糖升高20 年，血糖控制不佳半月个
16、月收入院。患者自诉自诊断糖尿病之日起，规律服用降糖药。患者自诉前日测随机血糖，为3.2mmol/L，主诉无明显症状，自行口服饼干2块，约30分钟复测血糖为7.2mmol/L。随身携带“信息卡”和高糖食物DM相关性低血糖大家族低血糖，还有多少被我们忽略了无意识性低血糖夜间低血糖自发性低血糖仍在探索早期糖尿病反应性低血糖苏木杰现象苏木杰现象黎明现象“”Philp E CryerIrene E.及及Michael M.Karl医学内分泌教授医学内分泌教授 提问！如何预防低血糖?回答！饮食用药，定时定量戒酒熟悉低血糖的症状，及时自救监测血糖，及早发现随身携带糖和食物睡前血糖低，适当加餐低血糖持续或频繁出现，应及早就医选择题一血糖浓度小于（）为糖尿病患者低血糖的诊断标准A.2.5mmol/lC.3.5mmol/lB.2.9mmol/lD.3.9mmol/l选择题二下列（）项不是糖尿病急性并发症A糖尿病酮症酸中毒B糖尿病非酮症性高渗状态C.乳酸性酸中毒D糖尿病肾病E糖尿病低血糖选择题三引起糖尿病低血糖的诱因有（）A胰岛素或胰岛素促泌剂应用不当B注射胰岛素后没有按时进餐C临时性体力活动量过大D脆性糖尿病患者E肾功能不全患者选择题四下列哪项不适合患者在低血糖发作时进食()A 苏打饼干B 蜂蜜蛋糕C 橙汁D 无糖饮料谢谢!
