1、第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 人的血管容量是20升，比人身上平时所流动的5升血液多得多，若30%以上的毛细血管同时开放，效果无异于失血。人体失血大于20%则休克，50%则死亡，所以，大出血病人的抢救要争分夺秒。教学目标 1.掌握外科休克病人不同时期身体状况的评估和相应的护理措施。2.熟悉护理诊断/医护合作性问题及健康教育的内容。3.了解休克发生的病因及各个时期病理生理改变的过程。任务分析 休克的概念、类型、病理生理改变、护理评估（健康史、身体状况、心理社会状况）休克概念休克概念 休克（shock)是指受到强烈的致病因素侵袭后，机体的有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞缺血
2、缺氧而致功能受损的临床综合征。常见外科休克常见外科休克1 低血容量性休克2 感染性休克3 心源性休克4 神经性休克5 过敏性休克休克病理生理改变休克病理生理改变 有效循环血容量的维持有赖于充足的血容量有效的心排出量适宜的周围血管张力微循环变化的三个阶段休克早期：微循环痉挛期 (缺血缺氧期)代偿期休克期：微循环扩张期 (淤血缺氧期)失代偿期休克晚期：微循环衰竭期(DIC期)难治期微循环变化微循环变化1.痉挛期：机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：只出不进，灌少于流。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。机体自我输血，保证回心血量
3、，除心脑血管外，全身血管收缩。微循环变化微循环变化2.扩张期：机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：只进不出，灌大于流。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少，心脑供血明显下降。微循环变化微循环变化3.衰竭期：机制：血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞 特点：不进不出，不灌不流 结果：DIC形成微循环变化微循环变化任务分析任务分析护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史外科休克的高危因素评估（二）身体状况（二）身体状况 1.休克早期(估计失血小于总血容量的20)神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼
4、吸加快、心跳增速。血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。外周静脉充盈度降低、尿量减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。2.休克期 病人表现为神志淡漠、反应迟钝。心率增快明显，脉搏100120次分、细弱。血压下降1.01.5有休克；严重休克时2.0。(一一)病情观察病情观察（2）血压 休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。血压回升、脉压增加提示休克改善。(一一)病情观察病情观察（3）呼吸 休克加重时呼吸急促，变浅，不规则，呼吸频率增至3
5、0次/分以上或降至8次/分以下表示病情危重。（4）体温 大多体温偏低，若突升至40以上或骤降到35以下，均示病情危重。(一一)病情观察病情观察 2神志 反映脑组织灌注状况和缺氧程度，初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡甚至昏迷。3皮肤黏膜 皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。(一一)病情观察病情观察4尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况，是观察休克最简便而有效的指标。肾脏血流灌注良好，尿量超过30mlh。1.环境：专人护理，注意安全和保暖，避免外伤与感染。2.体位：中
6、凹或平卧。3.吸氧:68L/min（二）生活护理（二）生活护理(三三)扩容扩容治疗休克的首要措施治疗休克的首要措施 1.开放多路静脉输液 2.补液：一般先输入晶体液、再输入扩容作用持久的胶体液。晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。补充的容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。(四四)应用血管活性药物应用血管活性药物 血管扩张药降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容和纠酸后用。血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作
7、为暂时应急措施，保生命器官灌注。药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。扩血管药扩血管药(1)硝普钠(nitroprusside)：作用开始迅速，持续约13min。能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心室充盈压，增加每搏容量。持续静脉点滴，速度控制在20100gmin，初起量宜小。使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氰酸中毒。扩血管药扩血管药(2)酚妥拉明：受体阻断剂，扩张动脉与静脉，降低外周血管阻抗，可使血压下降。主要降低后负荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水肿等情况。使用时以
8、2040mg加入葡萄糖液中缓慢滴注。作用时间长，应注意补充血容量，以免引起血压骤降的不良反应。扩血管药扩血管药(3)山莨菪碱(654-2)：是抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛使血管舒张，改善微循环。用于休克治疗时，静注每次10mg，每15min 1次，或4080mgh持续静脉点滴，直到症状改善。(四四)应用血管活性药物应用血管活性药物 缩血管药(1)去甲肾上腺素：血管收缩剂，兴奋受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉。可激活l受体而增加心肌收缩力与心排血。半衰期为23 min。可以24 mg加入5葡萄糖 100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。缩血管药缩血管药(2)多巴胺：最常用的
9、血管活性药物，作用与浓度有关。低浓度13g(kgmin)时，激活多巴胺受体，扩张肾、肠系膜及内脏血管。浓度为310g(kgmin)时，激活2受体，增加心率、心肌收缩性与心排血量。剂量15g(kgmin)时，主要兴奋受体，起血管收缩作用。缩血管药缩血管药(3)多巴酚丁胺：有很强的l受体兴奋作用，增加心肌收缩性、心率与心排血量。降低肺动脉楔压，很少诱发心律失常。多巴酚丁胺静脉滴注浓度通常为210g(kgmin)。缩血管药缩血管药(4)异丙肾上腺素：纯受体兴奋剂，增加心肌收缩性、心率与心排血量。扩张肠系膜与骨骼肌血管床。对心源性休克，异丙肾上腺素可增加异位心律的出现，应慎用。(五五)处理原发病处理原
10、发病外科疾病引起的休克很多需要手术处理。创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。(六六)配合进行其他护理配合进行其他护理 1.1.纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。2.2.全身支持疗法的护理全身支持疗法的护理（1）皮质激素以及其他药物的应用 改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖
11、原异生、并有中和毒素作用。使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。（2）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC（3）及时处理DIC2.2.全身支持疗法的护理全身支持疗法的护理（4）营养支持 由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。3.3.维护重要器官功能维护重要器官功能（1）维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.20.4 mg静注。或以地高辛(digoxin)0.5 m
12、g首剂静注，并以 0.25mgd维持。纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。心功不全要减慢滴速。3.3.维护重要器官功能维护重要器官功能（2）肺功能不全的防治 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。3.3.维护重要器官功能维护重要器官功能（3）肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍
13、剂量重复使用。为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。（七）护理中休克的预防（七）护理中休克的预防1.创伤的急救与运送2.病弱老幼的支持3.预防过敏性休克随堂测试1.休克早期的变化是：DA收缩压下降，舒张压下降，脉搏细速B收缩压正常，舒张压下降，脉搏细速C收缩压正常，舒张压升高，脉搏徐缓D收缩压正常，舒张压升高，脉搏细速E收缩压升高，舒张压正常，脉搏细速2.微血栓形成期在：CA微循环痉挛期B微循环扩张期C微循环衰竭期D休克早期E休克中期3.休克出
14、现弥漫性血管内凝血的征象时应行下列哪项治疗：BA鱼精蛋白 B肝素C维生素K D激素E止血敏4.休克的实质是：EA血压下降 B中心静脉压下降C脉压下降 D心脏指数下降E微循环灌流不足5.男，30岁，外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次分，脉压低。应考虑为：BA无休克 B休克早期C休克中期 D休克晚期EDIC形成6.反映休克患者组织灌流量最简单、有效的指标：DA血压 B脉搏 C神志D尿量 E肢端温度7某休克病人进行扩容疗法快速输液时监测得中心静脉压l.47kPa(15cmH2O)，BPl0.7/8kPa(80/60mmHg)。应采取的措施是：CA大量输液，加快速度B控制速度，减慢输液C减慢输液，加用强心剂D暂停输液E用升压药
