1、第一节第一节一、一、胸部定义及检查内容胸部定义及检查内容二、胸部体表标志二、胸部体表标志一、一、骨性标志骨性标志 Skeletal landmark 胸骨胸骨sternum 柄柄manubrium sternum 体体body 剑突剑突xiphoid process SUPRASTERNALNOTCHMANUBRIUMSTERNUMLOUISANGELXiphoid2、胸骨角胸骨角标志标志与第二前肋骨连接，为与第二前肋骨连接，为计计数肋骨顺序标志；数肋骨顺序标志；气管分叉气管分叉心房上缘心房上缘上下纵隔交接部上下纵隔交接部第五胸椎水平第五胸椎水平3、第七颈椎棘突第七颈椎棘突4、肩胛下角肩胛下角
2、-相当于第七肋骨相当于第七肋骨5、第十二肋骨第十二肋骨infrascapar angle 二、胸部体表垂直线（七条）二、胸部体表垂直线（七条）纵坐标纵坐标前正中线前正中线锁骨中线锁骨中线(乳头乳头)锁 骨 中 线前 正 中 线腋前线腋前线 腋中线 腋后线腋后线 腋后线腋前线腋中线肩胛下角线肩胛下角线 scapular line后正中线后正中线 midspinal line肩胛线后正中线三、胸部的自然陷窝、解剖学区胸部的自然陷窝、解剖学区域及角的划分和标志域及角的划分和标志1、窝、窝fossae胸骨上窝胸骨上窝suprasternalfossae锁骨上窝锁骨上窝supraclavicularfo
3、ssae锁骨下窝锁骨下窝infraclavicularfossae腋窝腋窝axillaryfossae肋间隙肋间隙intercostalspace 3、区域 肩胛上区肩胛上区肩胛下区肩胛下区肩胛间区肩胛间区 P PO OS ST TE ER RI I O OR R M MI I D DL LI I N NE ES SC CA AP PU UL LA AR R L LI I N NE E3、角角angle肋脊角肋脊角肾、上输尿管位于此角内。肾、上输尿管位于此角内。胸骨下角胸骨下角(腹上角腹上角)70-11070-110度度 肝左叶、胃、胰位此区域。肝左叶、胃、胰位此区域。第二节第二节 胸壁、胸廓
4、与乳房胸壁、胸廓与乳房一、一、胸廓胸廓正常：正常：双侧大致对称双侧大致对称前后径：横径前后径：横径=1:1.52、病理胸廓类型、病理胸廓类型(1)扁平胸（扁平胸（flatchest）特点：特点：前后径前后径横径横径佝偻病串珠佝偻病串珠肋膈沟（肋膈沟（Harrisonsgroove）漏斗胸（漏斗胸（funnelchest）意义：佝偻病意义：佝偻病()胸廓畸形胸廓畸形胸椎畸形所致胸椎畸形所致胸廓不对称胸廓不对称前凸、后凸、侧凸或侧后凸。前凸、后凸、侧凸或侧后凸。意义：意义：脊柱结核、发育畸形、类风脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎、佝偻病等。湿脊柱炎、佝偻病等。()胸廓单侧或局限性变形胸廓单侧或局限
5、性变形隆起隆起单侧：单侧：气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液局限：局限：心脏扩大、心包积液、主心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤塌陷塌陷单侧单侧:程度有关程度有关局限局限:肺不张、肺萎陷、肺纤维肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术厚、粘连、胸部手术(6)腹上角及肋脊角增大腹上角及肋脊角增大意义：腹上角意义：腹上角腹水、腹腔肿瘤腹水、腹腔肿瘤肋脊角肋脊角肺气肿肺气肿(7)胸廓局部突起胸廓局部突起意义：肋骨软骨炎、肋骨骨折意义：肋骨软骨炎、肋骨骨折二、二、胸壁胸壁chestwall1、静脉、静脉曲张曲张方法方法上腔静脉：血流
6、从上上腔静脉：血流从上下下下腔静脉：血流从下下腔静脉：血流从下上上意义：腔静脉梗阻意义：腔静脉梗阻2、皮下气肿、皮下气肿触诊触诊意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出到皮下。体逸出到皮下。3、胸壁压痛：触诊、胸壁压痛：触诊意义：肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤意义：肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质的侵犯对骨质的侵犯胸骨压痛胸骨压痛白血病白血病三、乳房（三、乳房（breast）正常儿童及男子乳房一般不明显。乳正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于头位于锁骨中线第四肋间，锁骨中线第四肋间，两侧对称。两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳女子乳房青春期逐渐
7、长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。望诊望诊对称：对称：如不对称：发育不全，先天畸形，如不对称：发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤炎症或肿瘤表面情况：表面情况：皮肤红肿：炎症皮肤红肿：炎症局部下陷局部下陷:橘皮状（乳腺癌）橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管溃疡、瘢痕及瘘管乳头位置内陷：乳腺癌乳头位置内陷：乳腺癌乳晕色素变化：乳晕色素变化：加深：深棕色加深：深棕色妊娠妊娠肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退触诊触诊palpation方法方法:分为四个象限；分为四个象限；滑行触诊：手指、手掌平置于乳滑行触诊：手指、手掌平置于乳房上，从外上沿顺时针由浅入深触
8、摸房上，从外上沿顺时针由浅入深触摸全部乳房。全部乳房。R L 不同时期乳房质地不同：不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性青年：软、均一性月经期：紧张感月经期：紧张感妊娠期：柔韧感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感哺乳期：结节样感 包块：包块：大小、部位、质地、活动度、压大小、部位、质地、活动度、压痛、边界、数目、与皮肤的关系痛、边界、数目、与皮肤的关系 乳头异常分泌物乳头异常分泌物血性：癌血性：癌清亮或黄：慢性囊性乳腺炎清亮或黄：慢性囊性乳腺炎男性：内分泌、肝硬化男性：内分泌、肝硬化 腋窝及锁骨上窝淋巴结腋窝及锁骨上窝淋巴结异常体征及临床意义异常体征及临床意义：(1)乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺
9、乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺炎、脓肿炎、脓肿(2)乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、结核结核(3)乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌(4)乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生等。结核、乳腺增生等。良恶性鉴别：质软、界清、多发良恶性鉴别：质软、界清、多发第三节第三节 肺部检查肺部检查一、视诊一、视诊Inspection(一一)、呼吸运动：呼吸运动：腹式呼吸腹式呼吸chestrespioration男性、儿童：男性、儿童：胸廓胸廓下部，膈肌运动为主；下部，膈肌运动为主；胸式呼吸胸式呼吸abdominalrespioratio
10、n女性，肋间肌较为重要。女性，肋间肌较为重要。1.呼吸运动减弱或消失：呼吸运动减弱或消失：v单侧：肺不张、胸膜炎单侧：肺不张、胸膜炎.对侧多代偿性增对侧多代偿性增强强v双侧：肺气肿等。双侧：肺气肿等。2.呼吸运动增强：高热、酸中毒呼吸运动增强：高热、酸中毒3.呼吸困难呼吸困难：吸气性：吸气时间延长吸气性：吸气时间延长大呼吸道（气管软骨多、平滑肌少）部分梗大呼吸道（气管软骨多、平滑肌少）部分梗阻阻“三凹征三凹征”。指胸骨上窝、锁骨上窝、肋。指胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙间隙呼气性：呼气时间延长呼气性：呼气时间延长小呼吸道（小气管软骨少、平滑肌多）部分小呼吸道（小气管软骨少、平滑肌多）部分梗阻。梗阻
11、。-支气管哮喘、支气管哮喘、混合性：混合性：广泛性肺部病变使呼吸面积减少广泛性肺部病变使呼吸面积减少，见于重，见于重症肺炎、急性肺水肿症肺炎、急性肺水肿4.呼吸形式异常呼吸形式异常胸式呼吸减弱：胸部病变胸式呼吸减弱：胸部病变-肺疾、胸膜疾病、肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折胸廓骨折腹式呼吸减弱：腹部病变腹式呼吸减弱：腹部病变-腹水、腹膜炎、妊腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤娠、腹腔肿瘤(二二)、呼吸频率、呼吸频率正常人平静状态；正常人平静状态；1620/分分R：P=1:41.呼吸过速呼吸过速（24次次/分）：分）：意义：意义：发热、贫血、甲亢、心功不发热、贫血、甲亢、心功不全、胸全、胸水、气胸；水、气胸；
12、2.呼吸过缓呼吸过缓(右右右肺尖稍低；右肺尖稍低；肩胛带肌肉发达肩胛带肌肉发达（3）意义）意义变浊或清音缩小：肺结变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化核、肺纤维化变清或增宽：肺气肿变清或增宽：肺气肿2.肺前界：肺前界：v相当与心脏的绝对浊音界。相当与心脏的绝对浊音界。v前界间浊音区扩大意义：前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大脉瘤、肺门淋巴结肿大v前界间浊音区缩小：肺气肿前界间浊音区缩小：肺气肿肺下界 inferior Infer.(6th)(8th)(10th)3.肺下界：两侧大致相同肺下界：两侧大致相同（1）正常范围）正常范围平静平静锁中线
13、锁中线6肋间隙肋间隙腋中线腋中线8肋间隙肋间隙肩胛下线肩胛下线10肋间隙肋间隙（2）体形影响）体形影响矮胖矮胖:高一肋间隙高一肋间隙瘦长瘦长:低一肋间隙低一肋间隙（3）临床意义）临床意义降低：降低：升高：升高：4.肺下界活动范围肺下界活动范围（1）、方法：）、方法：（2）、正常范围：）、正常范围：68cm（3）肺下界移动度减弱：）肺下界移动度减弱：4cmv肺组织弹性减退肺组织弹性减退:肺气肿肺气肿v肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张v局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后v肺组织炎症、水肿肺组织炎症、水肿v大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚大量胸水、气
14、胸及广泛胸膜肥厚v膈肌麻痹膈肌麻痹（六）肺部的异常叩诊音及其临床意义（六）肺部的异常叩诊音及其临床意义 正常正常清音区清音区 病理性病理性浊音浊音.实音实音.鼓音鼓音.过清音过清音小、深小、深不易发现不易发现大、浅大、浅易发现易发现1.浊音或实音浊音或实音（1）肺组织含气减少：肺不张、肺）肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞炎、结核、梗塞（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、）肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破。肺包囊病、脓肿未穿破。（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚）胸腔病变：积液、胸膜肥厚（4）胸壁病变：水肿、胸瘤）胸壁病变：水肿、胸瘤2.鼓音：气胸、浅而大的空洞鼓音：气胸、浅而大的空洞
15、3.过清音过清音意义：肺气肿意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小机理：肺泡含气量多，肺泡张力小四四.听诊（听诊（Auscultation）肺部检查中，听诊是最重要的方法，应肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。熟练掌握。(一一)听诊注意的几个问题听诊注意的几个问题1.听诊体位听诊体位2.听诊顺序：听诊顺序：(1)由肺尖开始，自上而下。由肺尖开始，自上而下。(2)前胸前胸侧胸侧胸背部背部(3)左右对比，上下对比。左右对比，上下对比。3.呼吸运动：呼吸运动：4.听诊环境：听诊环境：直接将胸端放在皮肤上听诊；直接将胸端放在皮肤上听诊；皮肤汗液多时应擦净；皮肤汗液多时应擦净；室内温暖，安静
16、。室内温暖，安静。(二二)肺部听诊音肺部听诊音概念概念：呼吸时，气流进出呼吸道及呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音为声音为。肺部听诊音肺部听诊音 正常呼吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 附加音附加音 罗音罗音:(湿罗音、干罗音湿罗音、干罗音)听觉语音听觉语音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音(三三)正常呼吸音正常呼吸音 肺泡呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音机理机理:支气管湍流支气管湍流特点特点:呼气呼气强高长 “ha-ha”部位部位:喉喉、胸骨上窝胸骨上窝
17、背部背部 C C6 6、7 7T T1 1、2 2肺泡呼吸音肺泡呼吸音机理机理:肺泡弹性的变化肺泡弹性的变化气流的变化气流的变化特点特点:吸气长吸气长强高强高“fu-fu”部位部位:大部分肺野大部分肺野影响肺泡呼吸音的因素：影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅呼吸深浅肺组织的弹性肺组织的弹性胸壁的厚薄胸壁的厚薄年龄年龄性别性别支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点特点 吸气音与似肺泡呼吸音吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同吸气相与
18、呼气相大致相同部位部位 胸骨旁胸骨旁1 1、2 2肋间肋间 肩胛间区肩胛间区3 3、4 4胸椎胸椎(四四)异常呼吸音（病理性呼吸音）异常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常性质变性质变化化(1)肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失胸廓活动受限：胸廓活动受限：呼吸肌疾病：呼吸肌疾病：支气管阻塞：支气管阻塞：肺部疾病：肺部疾病：胸膜疾病：胸膜疾病：腹腔疾病：腹腔疾病：呼吸运动呼吸运动 通气量通气量 肺泡弹肺泡弹 、-全身衰弱、全身衰弱、肺气肿、胸腔肺气肿、胸腔积液、气胸、积液、气胸、肺不张、胸膜肺不张、胸膜肥厚肥厚(2)肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强运动后运动后代谢亢进代谢亢进
19、严重贫血严重贫血酸中毒酸中毒部分肺疾部分肺疾呼吸运动呼吸运动 通气量通气量 肺泡弹肺泡弹 、2.异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音的部位听到了正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为支气管呼吸音，则为（管状呼吸音）管状呼吸音）见于支气管与病变部位相通见于支气管与病变部位相通。肺组织实变肺组织实变意义：意义：大叶性肺炎实变期、肺结核大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔肺内大空腔意义：意义：肺脓肿，肺结核空洞肺脓肿，肺结核空洞 (3)压迫性肺不张压迫性肺不张意义：意义：大量胸腔积液的上部大量胸腔积液的上部 伊瓦氏征伊瓦氏征左肩胛下角叩浊，语颤左肩胛下角叩浊，语颤增强增强。3.异常支气
20、管肺泡呼吸异常支气管肺泡呼吸机理：机理：实变范围小与正常组织掺杂实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖实变部位深被正常组织遮盖意义：意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张炎的初期、压迫性肺不张(五五)罗音罗音（rale)干罗音干罗音(rhonchi)湿罗音湿罗音(moistrale)干性罗音干性罗音持续时间较长的乐性附加音。持续时间较长的乐性附加音。(1)机理机理气流气流-气管狭窄或粘稠分泌物气管狭窄或粘稠分泌物-震动震动(2)分类分类哨笛音（哮鸣音）哨笛音（哮鸣音）鼾音鼾音Mech.of Rhonchisonorousonorous s s
21、ibilantsibilantinsp exp.insp exp.（3）特点特点&持续时间较长持续时间较长&音调较高音调较高&吸、呼均可听到，以呼气为著吸、呼均可听到，以呼气为著&性质、强度、部位及数量易变换性质、强度、部位及数量易变换（5）意义意义双双侧：侧：慢支，哮喘慢支，哮喘局局限：限：支气管内膜结核，支气管内膜结核，肿瘤。肿瘤。2.湿罗音（水泡音）湿罗音（水泡音）(1)机理机理气流气流-气管稀薄分泌物气管稀薄分泌物-形成水泡破裂形成水泡破裂（2）分类）分类大水泡音大水泡音coarsecoarse中水泡音中水泡音mediummedium小水泡音小水泡音finefine捻发音捻发音crep
22、ituscoarscoarse emediummediumfinefinecrepicrepititiMech.of Moist Ralesbubble soundsbubble soundscracklescrackles（2）特点特点&持续时间较短，且断续持续时间较短，且断续&一次连续出现多个一次连续出现多个&多在吸气相出现，吸末清楚多在吸气相出现，吸末清楚&部位性质不易变换部位性质不易变换&中、小 可 同 时 存 在中、小 可 同 时 存 在 i n s p.i n s p.exp.exp.&咳嗽后可消失或出现。咳嗽后可消失或出现。（4）意义意义局限：肺炎、肺结核、支扩局限：肺炎、肺结核
23、、支扩双肺广泛：急性肺水肿，严重支气双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎管肺炎双肺底：肺淤血双肺底：肺淤血心功能不全，心功能不全，支气管肺炎支气管肺炎(六六)听觉语音听觉语音1.定义：用听诊器听取发音后，声波定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。音响传到胸壁的强度和性质。2.方法：患者用对话声音重复说方法：患者用对话声音重复说“”时，将听诊器放在胸壁上可听到时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。柔和而含糊的字音，两侧对比。3.意义意义(1)增强：肺实变、肺内空腔、压迫增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张肺不张(2)减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、减弱：支气管阻塞
24、、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿肺气肿、胸壁水肿(七七)胸膜摩擦音胸膜摩擦音1.定义：当胸膜发生炎症时，表面定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音，称音，称。2.特点：特点：性质性质时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；始明显；呼吸运动屏气消失。呼吸运动屏气消失。与心包积与心包积液鉴别。液鉴别。深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。(与心包积液鉴别与心包积液鉴别)3.意义意义急性纤维素性胸膜炎、结核、肺急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡炎、脓疡胸膜肿瘤：继发、原发胸膜肿瘤：继发、原发尿毒症：尿素渗出尿毒症：尿素渗出胸膜高度干燥：严重脱水病人胸膜高度干燥：严重脱水病人肺梗塞肺梗塞
