1、.黄疸病脉证并治黄疸病脉证并治第十五第十五.【学习要求】The Requirement of The Study 1了解黄疸的概念、分类和范围。2熟悉黄疸的病因、病机与辨证。3掌握黄疸病的辨证论治及兼证与变证的证治。4背诵第2、13、14、15、18、19条。.1.1.概念：有广义和狭义之分概念：有广义和狭义之分 狭义黄疸：以身黄、目黄、小便黄狭义黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主证，以目睛黄染为特点。为主证，以目睛黄染为特点。广义黄疸：广义黄疸：“疸疸”，说文说文：“黄病也黄病也”。张景岳。张景岳:“黄疸，黄病也黄疸，黄病也”。黄疸是指以发黄为特点的病证。黄疸是指以发黄为特点的病证。.【概述】G
2、eneral Statementsv本篇论述了黄疸病的脉症及治疗。v黄疸病以目黄、身黄、小便黄为主症。v病因:湿热、寒湿、火劫、燥结、女劳以及虚劳等，但以湿热为多。.谷疸谷疸食谷不节食谷不节酒疸酒疸饮酒过度饮酒过度女劳疸女劳疸房劳肾虚房劳肾虚 分类：分类：对黄疸分类始于对黄疸分类始于金匮要略金匮要略 黑疸黑疸上述三种病久不愈，瘀血内停或由上述三种病久不愈，瘀血内停或由误治引起的一种表现，非为一种独立病证。误治引起的一种表现，非为一种独立病证。按病因分为三类按病因分为三类.v治疗:清利湿热为主，但汗、吐、下、和、温、清、消、补八法均贯穿其中。v阳黄清热利湿、攻下瘀热v阴黄温脾化湿退黄v虚黄益气补
3、虚v关幼波：v1.治黄必治血，血行黄易却v2.治黄需解毒，毒解黄易除v3.治黄要治痰，痰化黄易散.原原 文文一、病因病机一、病因病机 湿热发黄（湿热发黄（1 1）火劫发黄（火劫发黄（8 8）寒湿发黄（寒湿发黄（3 3）二、二、分类与主症（分类与主症（2 2）、（）、（4 4）三、证治三、证治谷疸、谷疸、酒疸、女劳疸、兼变证酒疸、女劳疸、兼变证.（一）湿热发黄vJaundice due to Dampness and HeatJaundice due to Dampness and Heatv 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）.v【释义】本条论述湿
4、热黄疸的发病机理。v脉浮缓-在杂病浮则为风,“风”可作“热”理解 而缓为湿之征 脾家蕴有湿热 湿热溢入血分，行于体表，必然发生黄疸.四肢苦烦四肢苦烦 四肢四肢脾主四肢脾脾主四肢脾 苦烦苦烦重滞不舒湿重滞不舒湿 脾色必黄脾色必黄脾经湿热蕴结血分脾经湿热蕴结血分 瘀热以行湿热迫及胆汁外溢瘀热以行湿热迫及胆汁外溢 瘀热瘀热发热且与血分有关发热且与血分有关 以行以行邪气郁蒸的过程邪气郁蒸的过程2 2症状：症状：.3特异性病机特异性病机 “脾色必黄，瘀热以行脾色必黄，瘀热以行”脾色必黄脾色必黄强调病位在强调病位在脾胃脾胃中焦；黄色中焦；黄色属土属土脾胃脾胃 瘀热以行瘀热以行强调发病与强调发病与血分血分有
5、关；有关；湿热湿热溢溢入血分入血分 金匮要略浅注补正金匮要略浅注补正：“瘀热以行，一个瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分瘀字，便见黄皆发于血分”。.辨治思路辨治思路 1.1.黄疸的发病与黄疸的发病与血分血分有关，因此治疗有关，因此治疗黄疸应重视活血祛瘀。治疗时黄疸应重视活血祛瘀。治疗时酌情加入酌情加入凉血活血药物凉血活血药物，常可提高疗效。，常可提高疗效。2.2.后世医家治疗黄疸多宗后世医家治疗黄疸多宗“脾色必黄脾色必黄，瘀热以行，瘀热以行”之旨，常从湿、热、瘀着之旨，常从湿、热、瘀着手，以手，以治脾治脾为要。为要。.原文原文 师曰：病黄疸，发热烦喘，师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病
6、发时火劫其胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然汗，两热所得。然黄家所得，黄家所得，从湿得之从湿得之。一身尽发热而黄，。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。肚热，热在里，当下之。.1.1.火劫而发黄的治法。火劫而发黄的治法。2.2.湿邪在黄疸发病中的作用。湿邪在黄疸发病中的作用。提提 要要.v或湿邪郁而化热里热外达而误认为表证或湿邪郁而化热里热外达而误认为表证v或里有湿邪，复感风邪而见表证或里有湿邪，复感风邪而见表证 有可汗之证，但应汗之得有可汗之证，但应汗之得法，若火劫发汗（大汗出）必湿邪不除而两法，若火劫发汗（大汗出）必湿邪不除而两热搏结而发黄疸。热搏结而发黄疸。讲讲 解解.2 2症
7、状：症状：黄疸黄疸 发热而喘火热伤津，肺气上逆发热而喘火热伤津，肺气上逆 胸满口燥热壅于内，胸中气机不利胸满口燥热壅于内，胸中气机不利 肚热湿热内盛肚热湿热内盛 热象明显，但必定兼湿热象明显，但必定兼湿 3 3治法：当下之（通腑泄热）治法：当下之（通腑泄热）本条强调湿从火化是湿热发黄的重要本条强调湿从火化是湿热发黄的重要病因，在泻热时，切勿忘其湿。病因，在泻热时，切勿忘其湿。.辨治思路辨治思路 “然黄家所得，从湿得之然黄家所得，从湿得之”强调了黄强调了黄疸的形成与脾湿有关，为后世疸的形成与脾湿有关，为后世“无湿不无湿不作疸作疸”之说奠定了基础。因此治疗黄疸之说奠定了基础。因此治疗黄疸应该重视利
8、湿，本篇应该重视利湿，本篇1616条明确提出条明确提出“诸诸病黄家，但当利其小便病黄家，但当利其小便”。上条强调。上条强调“瘀瘀”，此条强调，此条强调“湿湿”。二者当兼顾。二者当兼顾。.第第3条条 阳明病，脉迟者，食难用饱，阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。者，脉迟故也。.讲讲 解解1 1“阳明病阳明病”“阳明之为病，胃家实是也阳明之为病，胃家实是也”主证为腹满主证为腹满腹满若为腹满若为“阳明病阳明病”脉当见洪大滑实之脉当见洪大滑实之象象 下之满必除。下之满必除。今腹满
9、脉迟，且下之如故今腹满脉迟，且下之如故显为显为“太阴病太阴病”.2 2症状：症状：腹满（下之如故）阳虚禁下腹满（下之如故）阳虚禁下 食难用饱饱则伤脾食难用饱饱则伤脾 饱则发烦头眩清阳不升饱则发烦头眩清阳不升 小便必难气化失司小便必难气化失司 脉迟无力阳虚寒湿阻滞脉迟无力阳虚寒湿阻滞 当见面色痿黄，精神困倦，少气懒言等证。当见面色痿黄，精神困倦，少气懒言等证。此寒湿中阻，无从外泻此寒湿中阻，无从外泻欲作谷疸。欲作谷疸。.1 1本条的本条的辨证关键在于脉迟辨证关键在于脉迟，同时伴有，同时伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻等证。满或大便溏
10、薄、苔白腻等证。与湿热发黄与湿热发黄者不同者不同。2.2.本条本条当用温法当用温法，如茵陈理中汤等。，如茵陈理中汤等。辨治思路辨治思路.第第2、4条条 趺阳脉趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，微汗出，手足中热，薄暮即发，
11、小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。名曰女劳疸；腹如水状不治。心中懊心中懊恼恼而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。其证也。.谷谷 疸饮食内伤，脾失健运，湿热内疸饮食内伤，脾失健运，湿热内 蕴；主症：食谷即眩蕴；主症：食谷即眩趺阳脉数趺阳脉数胃中有热，消谷善饥胃中有热，消谷善饥脉紧脉紧脾有寒湿，运化无力脾有寒湿，运化无力紧而数紧而数脾胃湿热中阻脾胃湿热中阻风寒相搏风寒相搏湿热相搏湿热相搏食谷即眩食谷即眩进食加重脾胃湿热，湿热熏蒸上冲进食加重脾胃湿热，湿热熏蒸上冲谷气不消
12、谷气不消寒湿困脾，不得运化寒湿困脾，不得运化胃中苦浊，浊气下流，小便不通胃中苦浊，浊气下流，小便不通湿热下注，气湿热下注，气 化不利化不利身体尽黄身体尽黄湿热不能从小便排泄，郁滞于中，脾色湿热不能从小便排泄，郁滞于中，脾色必黄，瘀热以行必黄，瘀热以行谷疸谷疸.女劳疸女劳疸额上黑额上黑房劳伤肾，肾色外现房劳伤肾，肾色外现微汗出，手足中热，薄暮即发微汗出，手足中热，薄暮即发阴虚生内热阴虚生内热膀胱急膀胱急虚热下逼膀胱虚热下逼膀胱小便自利小便自利肾虚重，湿热轻，小便自调肾虚重，湿热轻，小便自调腹如水状腹如水状阴阳两伤，脾肾两败阴阳两伤，脾肾两败.病因病机：房劳伤肾，肾虚有热病因病机：房劳伤肾，肾虚有
13、热主症：额上黑，小便自利主症：额上黑，小便自利治法：益肾，化瘀，退黄治法：益肾，化瘀，退黄方药：六味、肾气丸加减方药：六味、肾气丸加减.酒酒 疸疸嗜酒过度，胃蕴湿热嗜酒过度，胃蕴湿热 主症：心中懊憹而热主症：心中懊憹而热心中懊憹而热心中懊憹而热酒性湿热，内蕴脾胃，熏酒性湿热，内蕴脾胃，熏 蒸于心蒸于心不能食，时欲吐不能食，时欲吐湿热内盛，胃失和降湿热内盛，胃失和降小便不利小便不利湿热下注影响膀胱气化湿热下注影响膀胱气化心中热心中热湿热上干于心湿热上干于心足下热足下热湿热下注于足湿热下注于足.黄疸的病机黄疸的病机 谷疸内伤食积，谷气不消，生湿蕴热，谷疸内伤食积，谷气不消，生湿蕴热，郁蒸血分所致。
14、郁蒸血分所致。酒疸饮酒过度，内蕴湿热，郁蒸发黄。酒疸饮酒过度，内蕴湿热，郁蒸发黄。女劳疸房劳过度，肾阴不足，虚阳上浮。女劳疸房劳过度，肾阴不足，虚阳上浮。.黄疸的分类和主症黄疸的分类和主症 谷疸谷疸食谷即眩，小便不利食谷即眩，小便不利，身体尽黄。身体尽黄。酒疸酒疸心中懊恼而热心中懊恼而热，不能食，时欲吐，不能食，时欲吐，小便不利小便不利，皆发黄。，皆发黄。女劳疸女劳疸额上黑额上黑，微汗出，手足中热，薄暮微汗出，手足中热，薄暮 即发，即发，膀胱急，膀胱急，小便自利小便自利，尺脉浮尺脉浮.女劳疸多发生在黄疸后期，女劳所伤女劳疸多发生在黄疸后期，女劳所伤是主要原因。但是主要原因。但“五脏之伤五脏之伤
15、 ，穷必及肾，穷必及肾”，所以黄疸失治、误治，日久不愈者，所以黄疸失治、误治，日久不愈者，均可转伤于肾，精亏血瘀而成此证。，均可转伤于肾，精亏血瘀而成此证。辨治思路辨治思路.黄疸证治黄疸证治v谷疸：谷疸：湿热两盛茵陈蒿汤（湿热两盛茵陈蒿汤（1313）v酒疸酒疸v 热重于湿栀子大黄汤（热重于湿栀子大黄汤（1515）v热盛里实大黄硝石汤（热盛里实大黄硝石汤（1919）v湿重于热茵陈五苓散（湿重于热茵陈五苓散（1818）v女劳疸女劳疸 兼瘀血湿热硝石矾石散（兼瘀血湿热硝石矾石散（1414）.一、谷疸GuDan(jaundice due to improper diet 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩
16、，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（13）茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两 上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。.1.1.主症：主症：谷疸发黄（病史）谷疸发黄（病史）寒热湿热阻滞营卫寒热湿热阻滞营卫 不食湿热困阻脾胃，运化失司不食湿热困阻脾胃，运化失司 食即头眩，心胸不安湿热上犯，清阳不升食即头眩，心胸不安湿热上犯，清阳不升 小便不利湿热无由排出小便不利湿热无由排出 2.2.“久久久久”发病过程发病过程3.3.治法：清泄湿热治法：清泄湿热.药物特点茵陈茵陈 本草经疏本草经疏:“蓄血发黄者
17、，禁用。蓄血发黄者，禁用。”得配本草得配本草：“热甚发黄，无湿气，二者热甚发黄，无湿气，二者 禁用。禁用。”大黄大黄 入血分，泄热退黄入血分，泄热退黄二药同用退黄效果最佳。二药同用退黄效果最佳。.4.4.方药：茵陈蒿汤方药：茵陈蒿汤v茵陈蒿茵陈蒿清热利湿清热利湿 （6 6两）两）先煎先煎v栀子栀子清三焦而利清三焦而利水道（水道（1414枚）枚）v大黄大黄泻热通腑泻热通腑 （2 2两）两）.【辨治要领与思路】v茵陈蒿汤证的主要症状，有寒热不食，食则头眩，心胸不安外，应有腹满，小便不利，大便秘结或不爽等症，其发黄特点为鲜明如橘子色。尚可见汗出不透。v从“久久发黄”可以看出，湿热发黄有一个郁蒸的过程
18、，如及时清热利湿，可避免黄疸的发生，此属治未病。v关于茵陈蒿汤的作用，有有谓郁解热，非攻里也；有有此方利下，使湿从大小二便而出。根据此方三味均属苦寒，茵陈之量三倍于大黄看，该方主要是清三焦和血分之热，而不是攻下，使湿热之邪从小便而去，故方后云“尿如皂角汁状”、“黄从小便去也”。.v【临床应用】v茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的主方，常用于急性黄疸型肝炎、亚急性黄色肝萎缩及重症肝炎，还用于治疗新生儿溶血症、母婴ABO血型不合性先兆流产、妊娠合并肝内胆汁瘀积症、崩漏、血液透析患者皮肤瘙痒症、原发性肝癌栓塞化疗后发热、预防新生儿高胆红素血症、复发性口疮，证属湿热者，常可取得较好疗效。用本方治疗急性黄疸型肝炎
19、，可随证选用龙胆草、泽泻、茯苓、大青叶、板蓝根、虎杖等，或合用五苓散、栀子柏皮汤、小陷胸汤；用治亚急性黄色肝萎缩，多合用黄连解毒汤。若出现肝昏迷，可随证选用安宫牛黄丸、至宝丹、苏合香丸等，并采用中西医结合疗法抢救。.【医案举例】张某，男，32岁，工人。于1973年7月25日就诊。患者一周前全身不适，初起发冷发烧，曾服治感冒成药发热减轻，但仍食欲不振，恶心欲吐，厌油腻，神疲无力，皮肤发黄，小便黄赤如茶水，大便正常，右肋下疼痛，腹部胀满。检查：体温37.5，血压125/85mmHg，巩膜及全身皮肤黄染，腹软，肝肋缘下2cm，质软，触痛（+）、脾（-）。化验：麝香草酚浊度5单位，谷丙转氨酶540单位
20、，凡登白试验呈双相反应，黄疸指数44单位。诊断：急性黄疸性肝炎。辨证与治疗：初诊，黄疸色鲜明，面目一身俱黄，舌苔黄腻，脉象滑数。此系湿热蕴结所致，治宜清热祛湿，利疸除黄，茵陈蒿汤加减。茵陈45g 山栀10g 大黄10g 板蓝根30g 茯苓15g.二诊（8月2日）：上方服五剂，恶心消失，食欲略有增加，体温37.1，其它症状无明显变化，仍守原意。原方加丹参15g。v三诊（8月25日）：上方共服十二剂，黄疸基本消退，肋痛亦除，但肝区有沉重感，食欲欠佳，腹胀依然，大便溏薄。体温36.5，肝肋缘下可触及1cm。化验：麝香草酚浊度4单位，谷丙转氨酶100单位，黄疸指数5单位。内热基本得清，腹胀、纳呆、便溏
21、乃脾为湿困，运化失职使然，治宜健脾利湿。孩儿参15g 白术9g 茯苓12g 猪苓9g 木香4.5g 砂仁6g（后下）大腹皮9g 陈皮6g 六一散12g（冲）。水煎服。v效果：上方连服八剂，大便成形，食欲增加，腹胀消失。原方略为加减，以资巩固。六剂后，身体恢复，照常工作。（河北新医大学.中医医案八十例.北京：人民教育出版社，1976，7）.【现代研究】v成本方的三药均有有肝退黄作用，三药合用，不成本方的三药均有有肝退黄作用，三药合用，不仅可仅可促进胆汁分泌，扩张胆管，收缩胆囊促进胆汁排泄促进胆汁分泌，扩张胆管，收缩胆囊促进胆汁排泄，同时还有同时还有抗毒消炎抗毒消炎，治疗肝胆炎症，防止肝细胞坏死，
22、治疗肝胆炎症，防止肝细胞坏死，并促进肝细胞再生等作用。复方研究表明，茵陈蒿汤具并促进肝细胞再生等作用。复方研究表明，茵陈蒿汤具有抑制乙型肝炎抗原及抗菌、泻下、解热、镇静、利尿、有抑制乙型肝炎抗原及抗菌、泻下、解热、镇静、利尿、止血等多种作用，还有降低血清胆固醇及止血等多种作用，还有降低血清胆固醇及脂蛋白的功脂蛋白的功效。其治疗传染性肝炎的疗效，主要是通过减轻肝细胞效。其治疗传染性肝炎的疗效，主要是通过减轻肝细胞损害，修复肝细胞结构及改善肝功能而实现的。同时与损害，修复肝细胞结构及改善肝功能而实现的。同时与抑制乙型肝炎抗原、抑制肠道细菌繁殖，纠正便秘，减抑制乙型肝炎抗原、抑制肠道细菌繁殖，纠正便
23、秘，减少毒性分解物的吸收，以及解热、镇静、抗菌、抗病毒少毒性分解物的吸收，以及解热、镇静、抗菌、抗病毒等治疗作用有关。（杨百茀，等等治疗作用有关。（杨百茀，等.实用经方集成实用经方集成.北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，1996，177）.第第5、6条条 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。（五）弦者先下之。（五）酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。（六）（六）.【释义】v以上两条论述了酒疸的症状和治法。v酒疸虽由于湿热内蕴所致，但其病机机趋，却有在上、在中、在
24、下的不同。从治疗上来说，主要是因趋利导。v酒疸是湿热内蕴于胃所致，欲呕是病趋机趋于上。欲呕者吐之，是顺应病趋的一种疗法，通过呕吐，使病邪从上排出，故曰“吐之愈”。.【辨治要领与思路】“脉浮者，先吐之，沉弦者，先下之”提示治疗酒疸使用吐法和下法的鉴别要点是脉象。若临床上但见腹满、便秘，动辄使用下法，忽视了脉象在诊断上的作用，往往会造成不良后果。临床治病应因趋利导，酒疸脉浮、欲呕，病在上脘有上涌之趋，可因而越之，运用吐法；脉沉、腹满，病在于下，可引而竭之，使用下法。吐法可用瓜蒂散，下法可用大黄硝石汤。.2证治v【原文】v酒黄疸，心中懊憹,或热痛，栀子大黄汤主之。（15）v栀子大黄汤方：v栀子十四枚
25、大黄一两枳实五枚豉一升v上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。.1 1主症主症 酒疸酒疸发黄（病史的概念）发黄（病史的概念）心中懊恼心中懊恼湿热积于中焦，热为湿郁湿热积于中焦，热为湿郁 热痛热痛热趋较重（第热趋较重（第2 2条言懊恼而热）条言懊恼而热）2.2.治法：清心除烦，除积泄热治法：清心除烦，除积泄热 3.3.方药：栀子大黄汤方药：栀子大黄汤 栀子、豆豉栀子、豆豉清心除烦清心除烦 大黄、枳实大黄、枳实除积泄热除积泄热v本方除有心中懊憹热痛外，尚有身热，心烦不眠，大便难，小便黄赤，身黄如橘子色等症。.【临床应用】v本方主要用于治疗热重湿轻之肝胆胆患或心经郁热者。如急性黄疸型传染性肝炎以及其
26、它黄疸病，也可用于无黄疸型肝炎。本方亦可用于热扰胸膈兼有腑气不通的神经官能症，外用可治疗痛证、软织损伤、关节扭伤等。.栀子大黄汤与茵陈蒿汤鉴别栀子大黄汤栀子大黄汤茵陈蒿汤茵陈蒿汤药物药物栀子、大黄（栀子、大黄（1 1）枳实、豆豉枳实、豆豉栀子、大黄（栀子、大黄（2 2）茵陈茵陈功效功效泄热除烦泄热除烦通利湿热通利湿热病位病位心中、心下心中、心下腹中腹中症状症状以热象为主以热象为主心中懊恼心中懊恼以湿郁为主以湿郁为主腹满，小便不利腹满，小便不利.【医案举例医案举例】v某，某，64岁。此人好饮酒，数斤不醉，适至六月湿岁。此人好饮酒，数斤不醉，适至六月湿暑当令，又饮酒过量，遂致黄疸重症。壮热不退，面
27、目暑当令，又饮酒过量，遂致黄疸重症。壮热不退，面目遍身色如老橘，口渴思饮，大小便不利，日渐沉重，卧遍身色如老橘，口渴思饮，大小便不利，日渐沉重，卧床不起。六脉沉实而数，舌苔黄燥。察其致病之由，参床不起。六脉沉实而数，舌苔黄燥。察其致病之由，参以脉症，知系湿热阳黄重症也。阳黄症宜清解，因仿仲以脉症，知系湿热阳黄重症也。阳黄症宜清解，因仿仲景茵陈蒿加大黄栀子汤主之。景茵陈蒿加大黄栀子汤主之。处方：茵陈处方：茵陈30g生绵生绵纹纹9g 川朴川朴4.5g 炒黑山栀炒黑山栀9g 汉木通汉木通4.5。连进。连进2剂，二便剂，二便均通，黄亦消退，脉象亦较前柔和。仍照原方减去木通，均通，黄亦消退，脉象亦较前柔
28、和。仍照原方减去木通，加云茯苓加云茯苓9g，六一散，六一散12g包煎，续进包煎，续进2剂。至四日黄疸剂。至四日黄疸已退过半，但年高气弱，不宜过于攻伐，因照原方减去已退过半，但年高气弱，不宜过于攻伐，因照原方减去大黄，加薏苡仁大黄，加薏苡仁12g。又接服。又接服4剂，未十日而黄疸逐渐剂，未十日而黄疸逐渐痊愈矣。痊愈矣。.三、女劳疸 NuLao Dan(jaundice due to sexual NuLao Dan(jaundice due to sexual intemperance)intemperance)v黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因
29、作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。（14）v硝石矾石散方：v硝石矾石（烧）等分v上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服，病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。.女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治1.1.症状：症状：当发热而恶寒当发热而恶寒 膀胱急，少腹满膀胱急，少腹满 身尽黄，额上黑，足下热身尽黄，额上黑，足下热 腹胀如水状腹胀如水状 大便必黑，时溏大便必黑，时溏.2.病机：肾阴亏耗，肝郁气滞，血瘀热结兼湿浊为患。病机：肾阴亏耗，肝郁气滞，血瘀热结兼湿浊为患。3.治法：消瘀散结，化浊除湿治法：消瘀散结
30、，化浊除湿4.方药：硝石礬石散方药：硝石礬石散 硝石硝石味苦性咸寒，能入血分消瘀除热味苦性咸寒，能入血分消瘀除热 礬石礬石性寒味酸，能入气分化湿利水性寒味酸，能入气分化湿利水 大麦大麦味甘性平，功能养胃，缓硝、礬之味甘性平，功能养胃，缓硝、礬之悍悍 性性.【临床应用】v本方常用于急性黄疸型肝炎、性肝炎、肝硬化腹水、血吸虫病、胆石症、囊虫病、钩虫病、蛔虫病等病症。v方中矾石可用皂矾，大麦可以小麦代代。v因本方对胃有有刺，故不宜宜腹服用。在初服本方的4-5天中，如胃部觉有阵发性嘈杂，可将剂量减轻，待无嘈杂感觉时，再逐渐增加剂量。.v【医案举例】黄某，男，57岁，农民，1955年8月15日来我院门诊
31、。主诉：巩膜及皮肤发黄，腹部膨胀，周身浮肿，精神疲乏。病史：胃腹部发胀半年，常觉不舒，最近二十余日面目发黄，腹部膨胀，周身浮肿，胸闷纳少，容易发怒，大便溏，小便色赤，在浦东乡间诊为膨胀，认为不治，遂扶伴来沪求医。检查：肝肿大，边缘不明显，脾脏因腹水不易扪及，腹部膨胀，有移动性浊音，两足有凹陷性水肿，脉濡细，舌苔干白而腻。诊断：肝硬化腹水。处理：硝矾散2.7g，分三次服。服药至9月12日腹水全退，黄疸逐渐减退，继续服用，胃纳渐加，精神振作。前后计门诊20次，每次单独来沪，与初诊时判若两人。（章巨膺，等.硝矾散治肝硬化腹水初步报道，上海中医药杂志，1956，（7）：33）.v【现代研究】v女劳疸究
32、究是是病证证？代医家说法不一。大多数医家认为，女劳疸乃是黄疸病久及肾所致，属黄疸后期而证见肝肾亏虚者。因此，其证必身目发黄，其色晦暗，并见肝肾亏虚之候。而少数医家如陆渊雷、王渭川等认为，其证颇似现代医学所说之阿狄森氏病，不是真正的黄疸病。因此，在治疗上也就大相径庭。认为是黄疸者，主张以益肾为主，兼清湿热，变为黑疸则兼用活血化瘀；而认为是阿狄森氏病者，如王有川将其分为脾肾阳虚型与肝肾阴虚型两类，前者治以温补脾肾，佐以化瘀，方用河间地黄饮子合膈下逐瘀加减；后者治以滋肾柔肝，佐以化瘀，方有一贯煎合六神汤加减，可资参考。（王渭川.金匮心释.成都：四川人民出版社，1982，175）.v（四）黄疸（四）黄
33、疸Jaundice v1.热盛里实热盛里实v黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（里实，当下之，宜大黄硝石汤。（19）v大黄硝石汤方：大黄硝石汤方：v大黄黄蘖硝石各四两栀子十五枚大黄黄蘖硝石各四两栀子十五枚v上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。更煮取一升，顿服。.论述热盛里实的黄疸证治论述热盛里实的黄疸证治1.1.主症：主症：腹满湿热壅盛腹满湿热壅盛 小便不利而赤湿热阻滞气机小便不利而赤湿热阻滞气机 自汗热邪迫津外泄自汗热邪迫津外泄 兼见大便秘结湿热伤津，肠失濡
34、润兼见大便秘结湿热伤津，肠失濡润2.2.病机：热结肝胆肠胃，弥漫三焦而无出路病机：热结肝胆肠胃，弥漫三焦而无出路.3.3.治法：荡热逐瘀，通腑攻下，利湿退黄治法：荡热逐瘀，通腑攻下，利湿退黄4.4.方药：大黄硝石汤方药：大黄硝石汤 大黄荡涤瘀热内结，通泄中焦之滞大黄荡涤瘀热内结，通泄中焦之滞 硝石逐瘀消坚满硝石逐瘀消坚满 栀子清利肝胆湿热栀子清利肝胆湿热 黄柏清利肝胆湿热黄柏清利肝胆湿热 .2.湿重于热v【原文】v黄疸病，茵陈五苓散主之。一本云茵陈汤及五苓散并主之。（18）v茵陈五苓散方：v茵陈蒿末十分 五苓散五分 方见痰饮中。v上二物和，先食饮方寸匕，日三服。.湿重于热的黄疸治法湿重于热的黄
35、疸治法1.1.病机判断：湿重而内热不盛的黄疸病机判断：湿重而内热不盛的黄疸2.2.症状推测症状推测 发黄，形寒发热，食欲减退，小便发黄，形寒发热，食欲减退，小便 短少不利，苔腻不渴等短少不利，苔腻不渴等3.3.治法：利湿清热退黄治法：利湿清热退黄4.4.方药：茵陈五苓散方药：茵陈五苓散 五苓散茵陈蒿五苓散茵陈蒿.v【临床应用】v本方可作为湿热黄疸的通治方。本方治疗湿重于热之黄疸，常加藿香、蔻仁、佩兰等芳香化浊之品，以宣利气机而化湿浊；若湿热交蒸较甚，可加栀子柏皮汤，以增强泄热利湿之功；若兼呕逆者，乃因胃浊上逆，宜酌加半夏陈皮降逆止呕；若兼食滞不化，而大便尚通者，加枳实、神曲等消食和胃；若腹胀较
36、甚，加大腹皮、香附、木香行气消胀。.湿热发黄四汤证鉴别表鉴别点 茵陈五苓散证茵陈蒿汤证 栀子大黄汤证 大黄硝石汤证证型湿重于热湿热并重热重于湿热盛里实主证黄色鲜明，小便不利，纳呆，苔白腻，脉浮缓黄色鲜明，寒热不食，食即头眩，心胸不安，小便不利黄色鲜明，心中懊憹热痛，足下热，小便黄赤，大便干黄色鲜明，腹满便结，小便短赤治法利湿退黄清利湿热退黄泄热除烦通腑泄热退黄.证属心肾阳微，水气凌心射肺，肝淤湿阻。治拟温阳利水、化湿退黄、肃肺化痰。按基本方（茵陈、焦白术、赤茯苓、丹参各15克，制附子10-30克，葶苈子10-20克，泽泻15克，党参、桂枝、炙甘草各10克）加味：茵陈、附子、党参、葶苈子各30克
37、，泽泻15克，焦白术、茯苓、桂枝、炙甘草各10克，丹参20克，五加皮、焦山楂各15克，每日2次。药用3日，尿量增多，咳喘已平，黄疸将净，上药获效。继原方将茵陈、制附子、葶苈子减至15克，日1剂迭进10剂，2周后心衰转为I级，肝功能正常，调治2月，病获临床痊愈。v【医案举例】v某，男，68岁，住院号83279。患者宿患、性支气管炎、肺气肿，经常咳喘，气短心悸，下肢浮肿。近因外感辄发，病情加重入院。刻下：面色灰紫，精神萎顿，不能平卧，咳嗽气喘，腹胀尿少，下肢浮肿，按之如泥。查体：巩膜黄染，颈静脉怒张，心浊音界趋左扩大，心率124次/分，心律不齐，肝肋下约5厘米，肝颈回流征阳性，下肢凹陷性水肿。舌体
38、嫩胖，边有齿印，质淡苔白，脉细弦滑。SGPT120单位，总胆红质4.5毫克%。诊为：肺心病合并右心衰竭，心功能III度。.黄疸的兼变证黄疸的兼变证v兼表虚证兼表虚证桂枝加黄芪汤（桂枝加黄芪汤（1616）v兼少阳证兼少阳证小柴胡汤（小柴胡汤（2121）v误治变哕误治变哕小半夏汤（小半夏汤（2020）v虚劳萎黄虚劳萎黄小建中汤（小建中汤（2222）.v（五）黄疸兼证、变证vSyndrome associated with juandice,Deteriorated case of juandicev1兼表虚证v 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。方见水气病中。（16）
39、.论述黄疸的正治法及其变通论述黄疸的正治法及其变通黄疸的正治法黄疸的正治法通利小便通利小便黄疸多由湿热所致湿去则热无所依黄疸多由湿热所致湿去则热无所依 利小便利小便 除湿除湿 泄热泄热 但黄疸初起伴恶寒发热，脉浮，属表虚但黄疸初起伴恶寒发热，脉浮，属表虚而内热不重者，当从汗解。而内热不重者，当从汗解。.【辨治要领与思路】v知常达变:黄疸由湿热蕴结所致，故“诸病黄家，但利其小便”，这是常法；假令黄疸初起伴恶寒发热、脉浮，属表虚而内热不重的证候，则用桂枝加黄耆汤，这是变法。v异病可同治：桂枝加黄耆汤，在水气病篇用治黄汗；本条用治黄疸表虚。.v【临床应用临床应用】v 除用于黄疸初起，伴有恶寒发热、脉
40、除用于黄疸初起，伴有恶寒发热、脉浮自汗的表证外，本方还常用于虚人外感汗浮自汗的表证外，本方还常用于虚人外感汗多、湿疹、中耳炎、蓄脓症、痔瘘、脐炎、多、湿疹、中耳炎、蓄脓症、痔瘘、脐炎、化脓症、小儿汗多易外感、放化疗后以及原化脓症、小儿汗多易外感、放化疗后以及原因不明之白细胞减少者。因不明之白细胞减少者。.v【医案举例】v黄某，女，11岁。因黄疸、右上腹微满，肝脾肿大入儿科住院。检查发现肝大肋下4cm，脾大肋下3cm，诊为毛细胆管炎，肝硬化。1974年5月12日中医会诊：黄疸暗而晦滞，食欲差，小便黄，右上腹满闷，胁下微瘕，舌淡红苔白，脉缓弱，初用茵陈五苓散，逍遥散加茵陈等，黄疸仍不退，乃作寒湿不
41、化，用桂枝加黄耆汤，服药后平平，再加三棱、莪术，黄疸即明显日渐减退，连服十剂，黄疸消退，肝肋下2cm，脾肋下2cm，病情好转，自动出院，携方返乡调理。.2兼少阳证v【原文】v 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。（21）.黄疸兼少阳证的证治 脾色必黄黄疸与脾胃关系密切。脾胃有邪则肝胆易受累，因此黄疸兼 证中少阳证最多。.v【临床应用】v黄疸初期可以出现少阳证，故用小柴胡汤治疗。但是方中人参甘温，能助湿生热，湿热重者当去人参加茵陈，或栀子。如里热渐盛，大便秘结，则为少阳阳明并病，当用大柴胡汤，和解少阳，攻下阳明。v小柴胡汤的应用相当广广，用于外感热病，又广广用于内伤杂病以及外科、
42、儿科、妇科等胆病。不论应用于是种胆病，均须方证相符。.v【医案举例】v陈某，男，11岁，1988年10月3日初诊。患儿身目发黄，发热三天，伴纳食不振，脘胁胀痛，时广恶欲吐，小便色黄如浓茶色，大便稀软。查体温38.2，巩膜黄染，肝剑突下2cm，肋下1cm，肝区压痛及叩击痛（+），舌红苔黄腻，脉弦数。黄疸指数12单位，TTT14单位，TFT（+），ZnTT16单位，SGPT124单位。HBsAg（-）。诊断：急性黄疸型肝炎。治予小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩10g，制半夏10g，党参10g，茵陈20g，赤芍10g，郁金10g，车前子（包）10g。服九贴，黄疸消退，精神好转，纳食增加。续服八贴，另予
43、云芝肝泰巩固半月，复查肝功能正常。（姜润林.小柴胡汤加减治疗小儿急性黄疸性肝炎62例.国医论坛，1989，（6）：16）.4.误治成哕 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。（20）.（六）虚黄 Juandice due to Defficiency 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。（22）.v【释义】本条论述虚黄的证治。v黄疸病由湿热内蕴引起，其证多小便不利，今小便自利而黄不去，知非湿热黄疸，而为脾胃气血虚弱，肌肤失荣所致。此证不仅男子有，凡妇女经病或产后，或大失血之后，气血虚损，血不能外荣，亦可出现。因为病由脾胃气血不足导
44、致，故用小建中汤，谓发生化之源，使气血充盈，气色外荣，则虚黄自退。.v【辨治要领与思路】v本条辨证要点，在于“小便自利”。由于小便自利，可知非湿热黄疸。本篇所论黄疸，凡与湿热有关的，一般多小便不利，如第9条“小便不利者，皆发黄。”、第16条“诸病黄家，但利其小便”。本条的发黄属脾胃虚弱的虚黄证。v本条症状除条文所言外，尚可见纳呆少气、身倦肢困、腹痛便溏等。v本条，云虚劳，毫无无疑就应用补法，小建中汤不过举例而己，此外如黄耆建中汤、人参养营汤、十全大补汤等，皆可随证选用。.虚黄的证治虚黄的证治黄疸黄疸小便不利小便不利湿热内蕴湿热内蕴黄疸黄疸小便自利小便自利脾胃虚弱脾胃虚弱 （脾色必黄）（脾色必黄
45、）.v【医案举例】v某，年20余。身面俱黄，目珠不黄，小便自利，手足烦热，诸医疗无功。予诊其脉细弱，默思黄疸虽有阴阳之不同，未有目珠不黄，小便自利者。脉证合参，脾属土为荣之源而主肌肉，此必脾虚荣血虚馁，不能荣于肌肤，土之本色外越也。金匮云：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”仲师明训“虚劳”也能发黄，与寒湿、湿热诸黄不同。当从虚劳治例，与小建中汤加参归以益气养荣。十余服热止黄退。（汤春.健臣先生医案摘录.中医杂志，1963，（9）：25）.【原文】黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。（11）.v【释义】v本条是论述黄疸病的预后。v说明黄疸病趋愈或增剧，是以十八日左右为期。假如经过治疗，十天左右症状减轻，就容易治愈；如果十日以后病情反而加重，是邪盛正虚，治疗就比较困难。.v【辨治要领与思路】v凡在一定时期内经过治疗病情减轻的，说明正胜邪退，预后较好；反之，迁延不愈，病情加重，说明邪胜正衰，预后较差。提示临床治病应抓住时机，及时治疗，有利于胆病的好转。.思考题思考题v金匮论黄疸的病机是什么证金匮论黄疸的病机是什么证v茵陈蒿汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、茵陈蒿汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、大黄硝石汤的病机、主证、治法、方药。大黄硝石汤的病机、主证、治法、方药。v黄疸病的治疗大法是什么证黄疸病的治疗大法是什么证
