1、 是护理人员对病人在住院过程中执行医嘱、观察病情、实施治疗、护理、抢救的客观记录。体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 长期医嘱执行单 规范中必须有的护理文件 一般护理记录单 危重护理记录单 手术护理记录单 其它：专科特殊护理记录单，健康教育计 划单、护理评估单、护理计划单、床 边翻身卡、输液巡视卡、吸氧记录单 等。意意 义义 可以作为病人状诉医院的法律依据 也可以作为护理人员澄清事实、维护自身权益的法律武器 具有重要的举证作用！相关法律条例 潜在的法律问题 对策依据：医疗事故处理条例医疗事故处理条例中华人民共和国护士管理办法中华人民共和国护士管理办法病历书写基本规范病历书写基本规范 医疗机构及其医
2、务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。负责组织医疗事故技术签定工作的医学会应当自受理医疗事故争议双方当事人提交进行医疗
3、事故技术签定所需的材料。（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件。（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件。未经护士执业注册者不得从事护士工作。护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作 护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的抢救措施。护士执行违反医疗护理规章制度及技术规范的，由卫生行政部门视情节予以警告、责令改正、中止注册直至取消其注册。病历书写应当客观、真实、
4、准确、及时、完整 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、时间，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。1、虚假记录缺乏举证的原始性、可靠性、真实性2、漏测量、记录缺乏举证的完整性3、
5、皮试结果漏记录1、执行口头医嘱，医生未补开医嘱2、医生口头吩咐停用某治疗，但医嘱未停。3、医嘱执行漏签名，代签名。4、医嘱执行时间漏、不及时、不真实。5、因特殊原因未执行医嘱未汇报医生、未记录。1、字迹不清，有涂改。举证不力，缺乏真实性。2、执行医嘱不规范。未按要求记录生命体征。不能及时发现病情变化。3、记录日期、时间有误。4、客观数据统计不准确、不具体。5、医护记录不符。6、护理措施无记录或未实施。7、护理过程记录不全。缺乏举证完整性8、非注册护士及未经护理部认定的进修 护士签名无上级护士签名。9、用词不妥。内容填写不全 时间与医生及麻醉师不同 提前记录 代签名1、漏记。2、记录时间不符（与输液卡）3、由非执行护士签名。1、漏记，漏写瓶次、漏时间、漏签名、未签全名。2、滴速不符。加强法律知识学习，提高护理书写的自我保护意识。加强责任心，规范护理行为 加强护理书写能力培养，规范护理记录。加强护理书写质量控制，提高书写质量。加强医护交流，避免记录差异。本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！
