1、广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院各类休克的识别和处理各类休克的识别和处理 雷卓青雷卓青 副主任医师副主任医师 广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院 急诊医学教研室急诊医学教研室 2019.07.302019.07.30 广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院 休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征的综合征休克恶化是一个从组织灌注
2、不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程休休 克克广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院病因分类病因分类 病理生理病理生理 机制机制 实验室实验室 辅助检查辅助检查 治治 疗疗 临床特点临床特点 诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断 休休 克克 概概 述述广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院病理生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变 微循环收缩微循环收缩 微循环淤
3、血微循环淤血 微血栓和微血栓和DIC释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍 炎症介质释放炎症介质释放 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤MODS 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理生理机制病理生理机制
4、 始动环节始动环节广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院病理生理机制病理生理机制 分期分期广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理机制病理生理机制 分分 期期广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机
5、制病理生理机制广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院临床特点临床特点 分期分期根据临床表现根据临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院临床特点临床特点 分分 级级 广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院休克指数（休克指数（SISI）临床意义）临床意义 SISI脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)评估循环血量（失
6、血量）评估循环血量（失血量）正常值：正常值：0.450.450.50.5（11 SI1休克存在休克存在 失血失血估计：估计：当当SISI1 1 丢失约丢失约20203030血容量血容量 当当SISI2 2 丢失约丢失约30305050血容量血容量广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院实验室检查实验室检查广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院辅助检查辅助检查X X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 CVPCO PCWP 广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院监测监测 一般监测一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽
7、血血 压压脉 率尿尿 量量广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院中心静脉压中心静脉压（5-10cmH2O）监测监测 特殊监测特殊监测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测检测血气分析血气分析肺毛细血管楔肺毛细血管楔压压(6-15mmHg)广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院诊诊 断断1、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能
8、触及6、脉压脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压、收缩压90mmHg广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院不典型不典型原发病原发病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现为主要表现无心前区疼痛及典型的无心前区疼痛及典型的心电图表现心电图表现诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下严重感染严重感染体温不升体温不升白细胞数不白细胞数不高高广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院诊诊 断断 特殊情况
9、诊断特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早早 期期表表 现现广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院 鉴别诊断鉴别诊断广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院休克识别程序休克识别程序：想到：想到：诊断：诊断：何种：何种：广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院 休克思维程序：想到休克休克思维程序：想到休克发热：肺炎、泌感、流脑、败血症发热：肺炎、泌感、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、重症胰腺炎、化脓性胆管炎腹痛：宫外
10、孕、重症胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难：呼吸困难：AMIAMI、肺梗塞肺梗塞意识改变：急性中毒意识改变：急性中毒23广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院接诊病人接诊病人 一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流 二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒 三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环 四听：心音强弱（心缩力、心排量）与肺四听：心音强弱（心缩力、心排量）与肺呼呼 吸音。吸音。24广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院休克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环
11、血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 治治 疗疗 治疗原则治疗原则广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 仰卧头低位仰卧头低位 下肢抬高下肢抬高20-30 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症
12、改善低氧血症 纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：重度
13、、极重度感染性休克：4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性休克：过敏性休克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院其他药物其他药物治疗治疗 其他药物其他药物广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗血液净化治疗2补充容量前提补充容量前提下使用强效利下使用强效利尿剂尿剂合并有脑水肿合并有脑水肿可使用脱水剂可使用脱水剂治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODS MODS 广西医科大学第一临床医学院
14、广西医科大学第一临床医学院治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS 广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODSMODS 脑水肿治疗脑水肿治疗广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院35思考与互动思考与互动 患者静滴抗生素药物时突然晕倒摸不患者静滴抗生素药物时突然晕倒摸不到脉搏，如何抢救到脉搏，如何抢救?休克基本病生理是什么休克基本病生理是什么?休克早期主要表现休克早期主要表现?哪类休克需使用血管扩张剂？哪类休克需使用血管扩张剂？休克病人何时使
15、用碳酸氢钠？休克病人何时使用碳酸氢钠？广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院病例一病例一 患者，女性，患者，女性，2323岁，腹痛，呕吐岁，腹痛，呕吐2 2天由当地天由当地医院转诊而来的。医院转诊而来的。查体：查体：BP96/70mmHgBP96/70mmHg，P92P92次次/分，分，R25R25次次/分分。腹肌紧张，上腹部及右下腹有压痛，反。腹肌紧张，上腹部及右下腹有压痛，反跳痛。跳痛。广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院病例二病例二 患者，女性，患者，女性，2121岁，腹痛，阴道出血岁，腹痛，阴道出血3 3小时小时由社区医院转诊。由社区医院转诊。查体：查体：
16、T37.8T37.8度，度，BP80/40mmHgBP80/40mmHg，P106P106次次/分分，R24R24次次/分。面色苍白，双肺呼吸音粗，分。面色苍白，双肺呼吸音粗，无啰音。心律齐。腹软，上腹部有压痛，无啰音。心律齐。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛。无反跳痛。广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院病例三病例三 患者，女性，患者，女性，1919岁，呕吐，腹泻岁，呕吐，腹泻1 1天天 查体：查体：T T 正常，正常，BP80/500mmHgBP80/500mmHg，P130P130次次/分分，R22R22次次/分。双肺呼吸音清晰，无啰音。分。双肺呼吸音清晰，无啰音。心律齐。腹
17、软，无压痛，无反跳痛。心律齐。腹软，无压痛，无反跳痛。广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克神经源性休克 Neurogenic shock休克休克ShockShock第二节第二节 各类休克特点及急救各类休克特点及急救广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院血浆丢失血浆丢失失失 血血脱脱 水水严重创伤严重创伤其其 他他病病 因因低血容量性休克
18、低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院低血容量性休克低血容量性休克失血量估计失血量估计广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗紧紧 急急 治治 疗疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院补液原则补液原
19、则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC低血容量性休克低血容量性休克 补充血容量补充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉压中心静脉压 红细胞比容等红细胞比容等 有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测补液监测补液监测 灌注良好指标灌注良好指标 尿量尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg 脉压脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克低血容
20、量休克广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院休克纠正休克纠正:生命体征平稳生命体征平稳 肢体变暖肢体变暖补液量不足补液量不足:5-10min输液输液200ml后血压不变后血压不变心功能不全心功能不全:补液量足补液量足,无出血无出血,而血压仍低而血压仍低交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价低血容量休克补液评价广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院1心肌收缩力心肌收缩力降降 低低3心室充盈心室充盈功能障碍功能障碍 2心脏射血心脏射血功能障碍功能障碍心源性休克心源性休克 病因病因广西医科大学第一临床医学院广西医科大学
21、第一临床医学院限制限制补液量和速度补液量和速度血管活性药血管活性药抗心律失常抗心律失常吗啡镇静吗啡镇静心源性休克心源性休克 治疗治疗 广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院24h内不用或少量应用洋地黄类内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克心源性休克 治疗治疗 急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院感染性休克感染性休克 分型分型广西
22、医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院1.1.补液补液使使CVP达到达到8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2.2.血管活性药物血管活性药物 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到8-12mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细，应输注红细胞使
23、血细胞比容胞使血细胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4.4.补充血小板补充血小板血小板血小板5109/L时，即时，即给血小板悬液给血小板悬液1-2治疗治疗血小板在血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院升压药升压药:DA 20-40mg静注静注/肌注肌注正肾正肾1mg稀释静注稀释静注过敏性休克治疗过敏性休克治疗123423药药 物物 性性 者者必必 须须 立立 即即 停药停药
24、确确 诊诊 后后必必 须须 注注 射射 肾上腺素肾上腺素 加加 速速 补补 液液如如 肺肺 水水 肿，减肿，减 慢慢 速速 度度 急救处理（急救处理（1）广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院糖皮质激素糖皮质激素地塞米松地塞米松10-20mg/次次甲泼尼龙甲泼尼龙100-300mg523867维维 持持 氧氧 合合气气 管管 插插 管管/气气 管管 切切 开开 脱敏药脱敏药异丙嗪异丙嗪25-50mg肌注肌注/静注静注检检 查查 血血 压压/脉脉 搏搏观观 察察 呼呼 吸吸 过敏性休克治疗过敏性休克治疗急救处理（急救处理（2）广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院常见病因常见病因急救处理急救处理神经源性休克神经源性休克 外伤所致剧痛外伤所致剧痛 脊髓损伤脊髓损伤 药物麻醉药物麻醉 祛除病因祛除病因 吸氧吸氧 注射肾上腺素注射肾上腺素 血管活性药物血管活性药物 补充血容量补充血容量广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院59小结小结 在抗休克治疗的同时，应尽早对引起休克在抗休克治疗的同时，应尽早对引起休克的病因作出正确的判断。的病因作出正确的判断。应重视休克的早期体征。应重视休克的早期体征。血管活性药物的应用。血管活性药物的应用。广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院
