1、抗菌药处方专项点评课件抗菌药处方专项点评课件第一页，共54页。一一 点评的目的点评的目的 二二 点评的相关文件点评的相关文件 三文件中与处方点评相关的重点内容三文件中与处方点评相关的重点内容 四四 点评的根据点评的根据 五五 门急诊抗菌药处方点评的施行方案门急诊抗菌药处方点评的施行方案 六六 年年12月年月年2月门急诊抗菌药处方点评的结果月门急诊抗菌药处方点评的结果*七七 对不合理具有代表性的抗菌药处方举例分析对不合理具有代表性的抗菌药处方举例分析 八八 处方干预处方干预第二页，共54页。发现抗菌药处方存在的问题，施行干预措施、到达改进与进步的目的 标准医师处方和药师调剂医疗行为，进步处方质量
2、 促进我院抗菌药合理应用，保障患者的用药权益 节约医疗卫生资源 到达三级医院质量标准一个要求第三页，共54页。?抗菌药临床应用管理方法?全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知?卫办医政发56号?三级综合医院医疗质量管理与控制指标?年版?全国医疗卫生系统“三好一满意活动年工作任务分解量化指标?第四页，共54页。实行抗菌药物分级管理制度抗菌药临床应用管理方法 非限制使用经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用3.新上市缺乏
3、五年的抗菌药物，其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物 第五页，共54页。中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级 高级专业技术职务任职资格-特殊使用级 第六页，共54页。分类非限制使用（一线）限制使用（二线）特殊使用（三线）青霉素类青霉素，阿莫西林头孢菌素类头孢羟氨苄，头孢呋辛头孢克洛，丙烯，硫脒，孟多，西丁，曲松，地尼，替安头孢克肟，唑肟，米诺，哌酮+舒巴坦碳青霉烯类亚胺培南西司他丁氨基糖苷类庆大霉素依替米星异帕米星大环内酯类红霉素，阿奇霉素，克拉霉素喹诺酮类左氧氟沙星洛美沙星，莫西沙星硝咪唑类甲硝唑，甲硝唑维B6奥硝唑其他类克林霉素去甲
4、万古霉素第七页，共54页。落实抗菌药物处方点评制度 医疗机构组织感染科、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱施行专项点评。每月至少抽查门急诊处方100张，发现问题，及时整改。对抗菌药物临床使用进展专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室。第八页，共54页。抗菌药处方包括的抗菌药范围抗菌药处方包括的抗菌药范围 本方法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、本方法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾
5、病和寄生虫病的不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。治疗药物。第九页，共54页。1 抗菌药物临床应用指导原那么2 抗菌药物临床应用指南第十页，共54页。抗菌药物治疗性应用的根本原那么 抗菌药物预防性应用的根本原那么抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的根本原那么各类抗菌药物的适应证和本卷须知 各类细菌感染的治疗原那么及病原治疗 抗菌药物临床应用的管理第十一页，共54页。一 抽样方法1、抽样频率：1次/月2、抽样时间：4天/月，每周的周一，如第一周没周一从第二周周一开场。3、总抽样量门急诊处方100张4、抽样方法：随机抽样5、抽样科室分布：骨科8张，呼吸科24张，急诊外科16张，泌尿外
6、科16张，普外科16张，神内，心内，胸外,口腔，妇产各4张根据各科室门诊量第十二页，共54页。二 点评的指标 1、无越级使用抗菌药的百分率无越级使用符合率大于90%。2、结合使用抗菌药的百分率 3、使用注射剂抗菌药的百分率 4、不合理使用抗菌药的百分率不合理处方小于1%第十三页，共54页。三对不合理处方点评的内容药物选择“原那么标准每次用量大小、特殊人群每日用药频次药代动力学和药效学PKPD 说明书用药途径 溶媒的用量 结合用药有指证、无禁忌或不增加ADR第十四页，共54页。药物选择一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍使用量大细菌耐药率高)进一步加强临床应用管理严格掌握临床应用指
7、征控制临床应用品种数量经历性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染 条件答应，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病 外科：严格控制作为围手术期预防用药注意平安性问题特别是已有ADR的，消化系统，神经系统，光敏反响等，对于有癫痫病人防止用第十五页，共54页。药物选择 二、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照?抗菌药临床应用管理方法?的分级管理明确各级医师处方权限 第十六页，共54页。给药剂量 参照说明书(药物PK特征药物PD特征)治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)治疗下尿路
8、感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可 用较小剂量(治疗量范围低限)预防手术部位感染:一般治疗量即可第十七页，共54页。每日给药频次每日给药频次 参照说明书参照说明书 药物药物PK特征特征 药物药物PD特征特征 以保证药物在体内能最大地发挥作用以保证药物在体内能最大地发挥作用 时间依赖型时间依赖型-内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢青霉素类、头孢菌素类及其它菌素类及其它-内酰胺类内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半、红霉素、克林霉素等消除半衰期短衰期短,应一日应一日 屡次给药屡次给药.浓度依赖型浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药可一日一次给药(重症感染例外重
9、症感染例外)第十八页，共54页。给药途径1 参照说明书2 轻症感染者:口服给药3 重症感染者、全身感染者:静脉给药,好转后可改口服4 一般静脉滴注速度应在30分钟左右(某些药物如万古霉素需1小时以上)第十九页，共54页。给药途径5 抗菌药物的部分用药应尽量防止:全身感染仅限于少数情况,如CNS鞘内注射，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染 6 某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜外表感染可部分或外用；7 部分用抗生素宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂。8 不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口部分诱导高耐药9 青霉素类、头孢类等易产生过敏反响的药物不可部分应用10 氨基糖苷类等耳毒性药
10、物不可部分滴耳11 氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死第二十页，共54页。溶媒溶液:按药物特性选择NS、GS、GNS等溶媒用量及用药方式:抗生素由小壶参加,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较 稍低，但曲线下面积较 大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在500ml溶液内静滴5小时才能滴完，其血药浓度低，所用抗生素的量与与一样，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml
11、溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短1-2小时，应一日屡次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药第二十一页，共54页。结合用药抗菌药物的结合应用要有明确指征抗菌药物结合用药指征指导原那么：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病结合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类结合注意结合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物结合，3种及3种以
12、上结合仅用于结核等个别情况第二十二页，共54页。五五 年年12月年月年2月门急诊抗菌月门急诊抗菌 药处方点药处方点评的结果评的结果第二十三页，共54页。序号患者年龄诊断是否超级别使用抗菌药物使用是否合理是否使用注射剂是否联合用抗菌药药物名称用法用量178手外伤莫匹罗星软膏头孢克肟胶囊外用100mg 2/日265牙髓炎甲硝唑维B6片头孢丙烯片0.4 3/日0.5 1/日366慢性支气管炎，上呼吸道感染头孢克肟胶囊200mg2/日470慢性支气管炎头孢克肟胶囊100mg3/日558牙周炎甲硝唑维B6片0.2 3/日657咽炎头孢克肟胶囊200mg2/日772泌感头孢丙烯片0.5 2/日845上呼吸
13、道感染阿奇霉素分散片0.5 1/日962上呼吸道感染头孢克肟胶囊200mg2/日1047阴道炎硝夫太尔制霉素阴道软胶囊0.5外用1/日1155龋齿病甲硝唑维B6片0.4 3/日1257牙周炎头孢丙烯片0.5 1/日1351霉菌性阴道炎，细菌性阴道炎硝夫太尔制霉素阴道软胶囊1g 外用1/日第二十四页，共54页。1451霉菌性阴道炎，细菌性阴道炎硝酸咪康唑阴道软胶囊400mg外用1/日1565慢性支气管炎，支气管哮喘左氧氟沙星片100mg2/日1674左足工伤头孢克肟胶囊200mg2/日1750咽炎左氧氟沙星片200mg2/日1878结膜炎乳酸环丙沙星滴眼液1ml 4/日1949老年性阴道炎硝夫太
14、尔片0.2 3/日2066腹痛待查甲硝唑维B6片头孢克肟胶囊0.2 3/日200mg 2/日2137肺炎注射用头孢呋辛钠1.5 2/日 2246中耳炎（左）氧氟沙星滴耳液1ml 2/日2346咽喉炎盐酸左氧氟沙星注射液0.4 1/日2460膀胱炎，前列腺炎，前列腺增生注射用头孢唑肟钠盐酸左氧氟沙星0.2 2/日0.4 1/日2524上感盐酸洛美沙星分散片0.3 2/日262岁6月支气管周围炎注射用乳糖酸阿奇霉素0.125 1/日第二十五页，共54页。12月份随机抽查处方100张，无超级别使用的处方有78张，占抽查处方的78%应大于90%，没到达三级标准。使用注射剂的处方有22张，占22%。结合
15、使用抗菌药25张，占25%，包括口服和静脉滴注，其中静脉滴注结合使用有8张。不合理使用处方33张，占抽查处方的33%应小于1%，没到达三级标准。第二十六页，共54页。不合理类型张数药物选择不适宜8单次用量不适宜9给药频次不适宜9联合用药增加ADR4溶媒量不适宜1诊断与用药不符2第二十七页，共54页。年1月由于上班时间短，共随机抽查处方30张，无越级处方数24张，占总处方数的80%，不合理，应大于90%；使用注射剂的11张处方，占总处方的36.67%；结合使用9张，占总抽查处方的30%，其中静滴的2张，占结合用药的22.22%；不合理用药14张，占总抽查处方46.67%，不合理，应小于1%。第二
16、十八页，共54页。不合理类型张数药物选择不适宜4单次用量不适宜3给药频次不适宜7联合用药增加ADR1联合用药存在相互作用1注明有几张处方包含几种不合理方面,总数超14张第二十九页，共54页。2月份随机抽查处方100张，无越级使用的处方有81张，占抽查处方的81%(应大于90%)，不合理，不符合三级标准。使用注射剂的处方有38张，占抽查处方的38%。结合使用抗菌药22张，占22%,包括口服和静脉滴注，其中静脉滴注结合使用有3张。不合理使用处方39张，占抽查处方的39%(应小于1%),不合理，与三级标准差距很远。第三十页，共54页。不合理类型张数药物选择不适宜14单次剂量不适宜8溶媒量不适宜8用药
17、频次不适宜10合计40注明有1张处方包含2种不合理方面,总数超40张第三十一页，共54页。1患者 男 年龄 57y 诊断：左足感染 用药：0.9%NaCl250ml 1/日 注射用头孢米诺3g 1/日 IV 合理：有适应症，给药途径合理 不合理：药物选择起点高，溶媒量大，单次用量高，每日用药频次不合理第三十二页，共54页。起点高原因 左足感染主要治病菌应革兰氏阳性菌 头孢米诺属头霉素类，特殊使用级药物，侧重阴性和厌氧菌 可选第一代或第二代头孢类抗菌药第三十三页，共54页。日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药，对于头孢米诺临床疗效关键是维持延长有效浓度的时间。说明：成人每次1g，1日2
18、次；重症可增至1日6g，分34次给药。第三十四页，共54页。2 患者男 年龄 57 诊断：左足丹毒 用药：注射用头孢西丁钠3g 1/日 0.9%NaCl 500ml 1/日 别嘌醇片 不合理：诊断与用药不符，单次用量偏高，溶媒量大，用药频次不适宜 第三十五页，共54页。别嘌醇片无适应症 头孢西丁单次用量12g 抗生素加在500ml溶液内静滴,滴完时间延长，其血药浓度低，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC 应一日屡次给药第三十六页，共54页。3 患者 女 年龄 57岁 诊断：牙周炎 用药：头孢丙烯片 0.5 1/日 合理：有适应症，给药途径合理，剂量合理 不合理：药物选择
19、不合理，不能覆盖致病菌牙周炎主要病原菌为革兰阴性厌氧菌，头孢丙烯对厌氧菌无效第三十七页，共54页。4 患者 女 年龄34 诊断：双眼结膜炎 用药：妥布霉素滴眼液 0.05ml 4/日 阿昔洛韦滴眼液 1ml 4/日 合理：有适应症 不合理：药物选择不适宜，不能覆盖致病菌，单次用量1ml高，1ml相当10滴第三十八页，共54页。细菌结膜炎常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早部分应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进展经历治疗；而妥布霉素抗菌谱主要肠杆菌科细菌，肠杆菌科包括：埃希氏族、克雷伯氏族、耶尔森氏族、欧文氏族、变形杆菌等第三十九页，共54页。5患
20、者 女 年龄 33岁 诊断：阴道炎 用药：硝夫太尔制霉素阴道软胶囊 2粒/次 1次/日 外用 合理：有适应症，给药途径合理 不合理：单次用量超说明书用量第四十页，共54页。6患者 女 年龄 3岁6月 诊断：气管炎 0.9%Nacl%100ml *1/日 IV合理：有适应症，用药途径合理，用药频次不合理：溶媒量偏低原因：说明书阿奇霉素浓度12mg/ml,应选择溶媒250ml125ml。第四十一页，共54页。7 患者 女 年龄 48 诊断：咳嗽待查，急性支气管炎 用药：茶碱缓释片 0.2 2/日 左氧氟沙星片 200mg 2/日 合理：剂量、给药途径合理 不合理:诊断与用药不符，药物选择不适宜，药
21、物之间存在互相作用。第四十二页，共54页。原因：茶碱缓释片无适应症急性支气管炎：本病以病毒感染多见，极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，故以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物，如用一般选择红霉素等大环内酯类，左氧氟沙星耐药率高，不作为急性支气管炎的经历治疗药。第四十三页，共54页。茶碱与左氧氟沙星之间存在互相作用 左氧氟沙星降低茶碱的去除率，即使降低茶碱的剂量，茶碱的去除率也不能改善。药物互相作用根底与临床P759故茶碱与左氧氟沙星应防止同用第四十四页，共54页。8 患者 男 年龄 65 岁 诊断：牙周病 用药：甲硝唑维B6片 0.4 2/日 头孢克肟胶囊100mg 2/
22、日 合理：有适应症，给药途径合理，剂量合理 不合理：药物选择起点高甲硝唑+阿莫西林第四十五页，共54页。一 处方信息：患者：杨大国 男 56岁诊断：脑供血缺乏医嘱;0.9%NaCl100ml 凯时(前列地尔)注射液10ug iv QD*7天5%葡萄糖注射剂250ml 舒血宁注射液20ml iv QD*7天 注射室反响信息：患者输完以上第一组液后接着输第二组液，发现输液管过滤网出现棕色沉淀颗粒第四十六页，共54页。患者先输第一组液，输完第一组液后接着输第二组液，当第二组液输了约20ml时发现液体流速减慢，几分钟后液体不再流动，并发现输液管过滤网出现棕色沉淀颗粒，护士给换一新输液管，输液顺利输完，
23、再没出现以上现象，其他患者单独输“舒血宁的输液管也没出现此现象。第四十七页，共54页。舒血宁注射液说明书本卷须知第六条根据?中药注射剂临床使用根本原那么?，本品应单独使用，禁忌与其他药品配伍使用。慎重结合用药，如确需结合使用其他药品时，应慎重考虑与中药注射剂的间隔时间。发生沉淀可能是刚刚输完“凯时的输液管中的液体与刚输进的“舒血宁液体发生了物理或化学反响。第四十八页，共54页。这是体外看到的现象，输液管过滤网未能阻止的不溶性微粒发生在患者体内可能导致栓塞、炎症反响、肉芽肿、肺纤维化、癌症、热源反响、肺张力过度、呼吸衰竭，出现以上任何一种现象都会对患者造成无法弥补的损失。第四十九页，共54页。1
24、、根据凯时说明书用法用量：510ug+10ml生理盐水或5%的葡萄糖缓慢静注或直接入小壶缓慢静脉滴注。2、告知相关医生：在开“凯时时一定在输液条上写明“凯时入壶，保证输液管剩余的“凯时药品被冲干净；本药品是脂微球包裹的靶向制剂，为使药品的这种剂型不被破坏，一定不能把药品直接配在10ml以上溶媒中。3、如开多组液体，最好把“凯时哪一组液放到最后输，先输没配药的溶媒，把上一组输液管残留的液体冲干净，再把“凯时入壶。4、中药注射液与其他注射剂之间最好隔开一段时间，可以冲一代100ml生理盐水。第五十页，共54页。到注射室调研，医生开的“凯时都注明入壶，合并其他注射液药品的患者，没出现沉淀现象，干预成功。第五十一页，共54页。抗菌药处方点评及处方干预的重要性 进步医师合理用药程度 进步药师审核处方才能 表达药师工作重要性 促进合理用药的一个重要环节 培养调剂专科药师一个途径第五十二页，共54页。第五十三页，共54页。谢谢！第五十四页，共54页。
