1、日业务查房课件日业务查房课件2021/1/52查房背景查房背景我国是全球我国是全球2727个耐多药结核病高负担国家之一，个耐多药结核病高负担国家之一，耐多药结核病患者数居全球第二位。耐多药结核病患者数居全球第二位。耐多药结核治疗周期是普通结核病人的耐多药结核治疗周期是普通结核病人的3-63-6倍，倍，且易出现并发症，治愈率不足且易出现并发症，治愈率不足50%50%，同时因要长时，同时因要长时间使用二线或更高级药物控制病情，耐多药结核间使用二线或更高级药物控制病情，耐多药结核病治疗费用可达普通结核病人的百倍。结核菌主病治疗费用可达普通结核病人的百倍。结核菌主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话喷出的
2、飞沫要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话喷出的飞沫传播，增加了结核菌的传播机会和传染面，平均传播，增加了结核菌的传播机会和传染面，平均每个多重耐药性结核病患者在其一生中最少可感每个多重耐药性结核病患者在其一生中最少可感染染2020个人。个人。2021/1/53查房目的查房目的让护士掌握耐多药结核病的概念、让护士掌握耐多药结核病的概念、发生原因、隔离预防措施发生原因、隔离预防措施让护士知晓患者的心理需求，让护士知晓患者的心理需求，对病人实施人性化护理对病人实施人性化护理让护士知晓结核药物一线、二线的治让护士知晓结核药物一线、二线的治疗方案，掌握一线药物的不良反应疗方案，掌握一线药物的不良反应掌握结核
3、科常见检验结果的正常值掌握结核科常见检验结果的正常值2021/1/54病史简介 1护理问题与护理诊断2护理措施3知识链接 4查房内容查房内容2021/1/55病史简介 一般资料：患者常俊利，男，43岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常诊入院。病史简介病史简介一般资料：一般资料：患者常患者常XXXX男，男，4343岁，主因岁，主因“间断性发热间断性发热1 1个月，上腹部疼痛个月，上腹部疼痛1010余天余天”于于1010月月1919日常日常诊入院诊入院2021/1/56病史简介 一般资料：患者常俊利，男，43岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”于10月19日
4、常诊入院。既往史：既往史：胸膜炎病史胸膜炎病史1010余年，规律服用利福平、异烟余年，规律服用利福平、异烟肼肼2 2年，肺结核病史年，肺结核病史3 3年，间断在我院住院治疗年，间断在我院住院治疗2 2次，给予抗结核、对症治疗，服用抗结核药物次，给予抗结核、对症治疗，服用抗结核药物多次引起白细胞减少，给予调整用药，现已服多次引起白细胞减少，给予调整用药，现已服用丙硫异烟胺肠溶片用丙硫异烟胺肠溶片0.2g 2/0.2g 2/日，吡嗪酰胺日，吡嗪酰胺0.5g 0.5g 2/2/日日1 1年余年余2021/1/57病史简介 一般资料：患者常俊利，男，43岁，主因“间断性发热1个月，上腹部疼痛10余天”
5、于10月19日常诊入院。现病史：现病史：1 1个月前患者无明显诱因出现发热，体温最个月前患者无明显诱因出现发热，体温最高高4040，间断口服（双氯芬酸缓释片，间断口服（双氯芬酸缓释片1 1片），退片），退热治疗，平素有咳嗽、咳痰，咳少量黄白色粘热治疗，平素有咳嗽、咳痰，咳少量黄白色粘痰，乏力、盗汗不明显，痰，乏力、盗汗不明显，1010天前上腹部出现疼天前上腹部出现疼痛，呈间断性钝痛，可耐受，无恶心、呕吐、痛，呈间断性钝痛，可耐受，无恶心、呕吐、腹泻等不适，自行口服治疗胃病药物（具体不腹泻等不适，自行口服治疗胃病药物（具体不详），症状时轻时重，治疗效果差。详），症状时轻时重，治疗效果差。2021
6、/1/58入院查体：入院查体：T T 38.3 P12838.3 P128次次/分分 R 22R 22次次/分分 BPBP 90/60mmHg90/60mmHg体质消瘦，慢性病容，神志清楚，自主体位，体质消瘦，慢性病容，神志清楚，自主体位，皮肤完整，呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音皮肤完整，呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音胸部胸部CT CT：右侧胸廓塌陷，右侧毁损肺，右侧右侧胸廓塌陷，右侧毁损肺，右侧胸腔见包裹性液性密度影，两肺空洞形成胸腔见包裹性液性密度影，两肺空洞形成腹部平坦上腹部压痛，呈鼓音，肠鸣音腹部平坦上腹部压痛，呈鼓音，肠鸣音4 4次次/分分2021/1/59入院查体：入院查体：胃镜：
7、胆汁反流性胃炎，胃镜：胆汁反流性胃炎，HP（+）心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速腹部腹部B超：胆囊壁毛糙，脾大，脾内多发钙化超：胆囊壁毛糙，脾大，脾内多发钙化斑斑2021/1/510实验室检查：实验室检查：痰找抗酸杆菌痰找抗酸杆菌:（+）血沉血沉:49mm/h结核抗体结核抗体:(+)B型钠尿肽型钠尿肽:553pg/ml 白蛋白：白蛋白：29.2g/l谷草转氨酶：谷草转氨酶：80.1IU/L2021/1/511实验室检查：实验室检查：白细胞白细胞（2015-4-23上次住院上次住院）：2.63109/l（2015-10-20本院）：本院）：0.72109/l（2015-10-21本院）：
8、本院）：1.18109/l （2015-10-24本院）：本院）：0.64109/l （2015-10-26本院）：本院）：0.56109/l本次住院均接检验科危急值报告（本次住院均接检验科危急值报告（1.5、30）2021/1/512实验室结核分枝杆菌耐药基因突变检测实验室结核分枝杆菌耐药基因突变检测 利福平耐药突变利福平耐药突变 异烟肼耐药决定区发生突变异烟肼耐药决定区发生突变 链霉素耐药突变链霉素耐药突变 乙胺丁醇耐药突变乙胺丁醇耐药突变2021/1/513医学诊断：医学诊断：1、胆汁反流性胃炎伴幽门螺杆菌感染、胆汁反流性胃炎伴幽门螺杆菌感染2、继发性肺结核双侧涂（、继发性肺结核双侧涂（
9、+）复治合并肺部感染复治合并肺部感染3、右侧结核性渗出性胸膜炎、右侧结核性渗出性胸膜炎4、白细胞减少、白细胞减少5、药物性肝病、药物性肝病2021/1/514治疗方案：治疗方案：1、注意休息，适量活动、注意休息，适量活动2、抗感染、抗痨、保肝、抑制胃酸分泌、抗感染、抗痨、保肝、抑制胃酸分泌、升白细胞、对症支持治疗升白细胞、对症支持治疗3、氧疗、氧疗2021/1/515病情观察要点病情观察要点生命体征的变化生命体征的变化咳嗽、气短症状有无改善咳嗽、气短症状有无改善腹部疼痛症状有无改善腹部疼痛症状有无改善2021/1/516护理问题2021/1/517有感染的危险有感染的危险 与白细胞减少有关与白
10、细胞减少有关体温过高体温过高 与结核菌感染及白细胞减少有与结核菌感染及白细胞减少有关关气体交换受阻气体交换受阻 与肺部病变致通气不足或换气与肺部病变致通气不足或换气减少有关减少有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物多咳嗽无力有关与分泌物多咳嗽无力有关活动无耐力活动无耐力 与结核中毒症状与结核中毒症状及及组织缺氧有关组织缺氧有关2021/1/518焦虑焦虑/抑郁抑郁 与病情反复迁延不愈有关与病情反复迁延不愈有关有传播疾病的危险有传播疾病的危险 与病人排菌和结核菌的传与病人排菌和结核菌的传播方式有关播方式有关舒适的改变舒适的改变 与疼痛有关与疼痛有关知识缺乏知识缺乏 缺乏预防、治疗及消毒隔离知
11、识缺乏预防、治疗及消毒隔离知识营养失调营养失调 低于机体需要量与食欲减退、机体低于机体需要量与食欲减退、机体消耗增加有关消耗增加有关2021/1/519护理措施2021/1/520有感染的危险有感染的危险 与白细胞减少有关与白细胞减少有关1、对病人进行保护性隔离的各项措施，住单、对病人进行保护性隔离的各项措施，住单间病室，指导患者注意个人卫生间病室，指导患者注意个人卫生2、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。接触病人前、后均做手卫生染。接触病人前、后均做手卫生3、严格禁止探视，做好规定陪护人员的宣教、严格禁止探视，做好规定陪护人员的宣教工作，陪护人员应
12、采取相应的隔离措施工作，陪护人员应采取相应的隔离措施4、观察病人生命体征及有无感染的临床表现、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）2021/1/521体温过高体温过高 与结核菌感染及白细胞减少有关与结核菌感染及白细胞减少有关1、病情观察：监测生命体征，及时报告医生先兆，、病情观察：监测生命体征，及时报告医生先兆，如畏寒、寒战、疲乏等，并记录如畏寒、寒战、疲乏等，并记录2、高热护理：可采用温水擦浴、冰袋等物理降温措、高热护理：可采用温水擦浴、冰袋等物理降温措施，已逐渐降温为宜，防止虚脱。鼓励病人多饮水。施，已逐渐降温为宜，防止虚
13、脱。鼓励病人多饮水。3、休息与环境：卧床休息，病室尽可能保持安静并、休息与环境：卧床休息，病室尽可能保持安静并维持适宜的温湿度维持适宜的温湿度4、饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的、饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质半流质饮食，以补充高热引起的营养物质消耗流质半流质饮食，以补充高热引起的营养物质消耗2021/1/522气体交换受阻气体交换受阻 与肺部病变致通气不足或换气减少有关与肺部病变致通气不足或换气减少有关1、保持适宜的环境、合适的体位、保持适宜的环境、合适的体位2、指导病人采取有效的呼吸技术：如缩唇式、指导病人采取有效的呼吸技术：如缩唇式呼吸、腹式呼吸呼吸、腹式呼吸3
14、、适量活动，以保持和改善肺功能、适量活动，以保持和改善肺功能4、避免诱因，预防呼吸道感染，注意保暖、避免诱因，预防呼吸道感染，注意保暖2021/1/523清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物多咳嗽无力有关与分泌物多咳嗽无力有关1、休息与环境：卧床休息，保持室内空气新鲜，每、休息与环境：卧床休息，保持室内空气新鲜，每日通风日通风2次，每次次，每次1520分钟，并注意保暖。分钟，并注意保暖。保持室保持室温在温在1822，湿度，湿度50%60%。2、鼓励患者多饮水，每日、鼓励患者多饮水，每日1500ml，以稀释痰液，以稀释痰液3、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽，利用恰当的咳嗽、如果有痰鸣音，帮助病人咳
15、嗽，利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽，在病人咳嗽的全过程中技巧，如拍背，有效的咳嗽，在病人咳嗽的全过程中进行指导。进行指导。4、遵医嘱使用抗生素和祛痰剂、遵医嘱使用抗生素和祛痰剂2021/1/524活动无耐力：活动无耐力：与乏力及营养摄入不足有关与乏力及营养摄入不足有关1、休息与活动：卧床休息至病情好转，每日、休息与活动：卧床休息至病情好转，每日不得少于不得少于10小时睡眠生活规律小时睡眠生活规律2、监测体重变化，每周测量并记录，判断患、监测体重变化，每周测量并记录，判断患者营养状况有无改善者营养状况有无改善2021/1/525焦虑焦虑/抑郁抑郁与病情反复迁延不愈有关与病情反复迁延不愈有
16、关1、对患者进行心理护理，安慰患者，在病人呼叫时、对患者进行心理护理，安慰患者，在病人呼叫时及时出现在病人身边并给予心理支持以增强其安全感，及时出现在病人身边并给予心理支持以增强其安全感，使患者保持情绪稳定使患者保持情绪稳定2、用亲切易懂的语言多与患者沟通，打开病人的心、用亲切易懂的语言多与患者沟通，打开病人的心扉，尽量不让患者有孤独的感觉扉，尽量不让患者有孤独的感觉3、同时做好患者家属的工作，不能冷淡或歧视患者，、同时做好患者家属的工作，不能冷淡或歧视患者，既要注意消毒隔离，也要关心爱护患者既要注意消毒隔离，也要关心爱护患者2021/1/526 与结核菌传播有关与结核菌传播有关1、患者用的衣
17、被等物品要经常清洗和在太阳直接照、患者用的衣被等物品要经常清洗和在太阳直接照射下曝晒，餐具要专用，用后要煮沸消毒，病人的痰射下曝晒，餐具要专用，用后要煮沸消毒，病人的痰液要消毒后排放。液要消毒后排放。2、家属与患者近距离接触时最好戴外科口罩，尤其、家属与患者近距离接触时最好戴外科口罩，尤其病人咳嗽剧烈时更应戴口罩，减少结核菌的扩散和传病人咳嗽剧烈时更应戴口罩，减少结核菌的扩散和传播播3、病室内要保持通风良好，阳光充足，紫外线消毒、病室内要保持通风良好，阳光充足，紫外线消毒（空气流动）（空气流动）4、让病人养成不随地吐痰的习惯，咳嗽打喷嚏时用、让病人养成不随地吐痰的习惯，咳嗽打喷嚏时用纸巾遮住口
18、鼻纸巾遮住口鼻2021/1/527潜在并发症2021/1/528l感染性休克感染性休克l呼吸衰竭呼吸衰竭l大咯血大咯血l肺心病肺心病l自发性气胸自发性气胸2021/1/5292021/1/530B B型钠尿肽型钠尿肽:正常值：正常值：0100pg/ml临床意义：心衰定量标志物，主要反应心室功临床意义：心衰定量标志物，主要反应心室功能。能。BNP100pg/ml提示心衰可能性提示心衰可能性90%BNP超过超过400pg/ml提示心衰可能性提示心衰可能性95%2021/1/531幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染感染幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过50%,全世界没有哪
19、一种慢性传染病会使全球超过半全世界没有哪一种慢性传染病会使全球超过半数的人口受到感染。我国感染率为数的人口受到感染。我国感染率为55%。目前。目前认为，幽门螺旋杆菌是引起胃与十二指肠炎症认为，幽门螺旋杆菌是引起胃与十二指肠炎症和溃疡的主要原因，且不可忽视的是消化系统和溃疡的主要原因，且不可忽视的是消化系统癌症均由溃疡病转化来，癌症均由溃疡病转化来，因此，必须高度警惕。因此，必须高度警惕。2021/1/532幽门螺杆菌的传染途径幽门螺杆菌的传染途径、预防预防1、是传统的饮食习惯，大多数人就餐时不分是传统的饮食习惯，大多数人就餐时不分餐，因此极易发生幽门螺杆菌的相互感染。建餐，因此极易发生幽门螺杆
20、菌的相互感染。建议家庭及友好聚餐实行分餐。议家庭及友好聚餐实行分餐。2、是不要在卫生条件差的饭店就餐。是不要在卫生条件差的饭店就餐。3、是因口腔牙缝是幽门螺旋菌藏匿的地方，是因口腔牙缝是幽门螺旋菌藏匿的地方，要以正确方式刷牙，并定期到口腔科清洗牙齿要以正确方式刷牙，并定期到口腔科清洗牙齿4、建议勿暴饮暴食，少食辛辣刺激食物、忌建议勿暴饮暴食，少食辛辣刺激食物、忌烟酒。烟酒。2021/1/533白细胞的作用白细胞的作用血液中的白细胞是人体防御细菌入侵的巡逻兵。血液中的白细胞是人体防御细菌入侵的巡逻兵。当细菌等异物入侵时，白细胞便进入被入侵部当细菌等异物入侵时，白细胞便进入被入侵部位，将细菌包围、
21、吞噬、消灭，故白细胞有人位，将细菌包围、吞噬、消灭，故白细胞有人体体“白色卫士白色卫士”之称。可见白细胞数减少，就之称。可见白细胞数减少，就会削弱人体抗菌能力，容易受感染。会削弱人体抗菌能力，容易受感染。2021/1/534白细胞降低的护理：白细胞降低的护理：当白细胞当白细胞1.0109/L）时应采取保护性隔）时应采取保护性隔离：离：住单人间病房住单人间病房严密观测患者生命体征，尤其是体温的变严密观测患者生命体征，尤其是体温的变操作人员严格执行无菌操作，操作前后洗操作人员严格执行无菌操作，操作前后洗健康教育：禁止患者一切室外活动，卧床休健康教育：禁止患者一切室外活动，卧床休息，避免或谢绝人员探
22、视。息，避免或谢绝人员探视。做好心理指导做好心理指导做好饮食指导做好饮食指导2021/1/535耐药结核病的定义：耐药结核病的定义：单耐药：仅对一种一线抗结核药物耐药单耐药：仅对一种一线抗结核药物耐药多耐药：对两种及以上一线抗结核药物耐药，多耐药：对两种及以上一线抗结核药物耐药，但不同时耐异烟肼和利福平但不同时耐异烟肼和利福平耐多药：耐多药：至少同时耐异烟肼和利福平至少同时耐异烟肼和利福平2021/1/536耐药结核病的定义：耐药结核病的定义：广泛耐药：在耐多药基础上，再任意耐一种氟广泛耐药：在耐多药基础上，再任意耐一种氟喹诺酮类和一种二线注射剂（卡那霉素、丁胺喹诺酮类和一种二线注射剂（卡那霉
23、素、丁胺卡那、卷曲霉素）卡那、卷曲霉素）全耐药：对所有一线抗结核药物和二线抗结核全耐药：对所有一线抗结核药物和二线抗结核药物均耐药药物均耐药2021/1/537耐多药结核病的高危人群：耐多药结核病的高危人群：复治失败复治失败/慢性结核病例慢性结核病例耐多药结核病患者的密切接触者耐多药结核病患者的密切接触者初治失败初治失败复发复发/返回返回治疗治疗2-3个月阳性初治患者个月阳性初治患者2021/1/538耐药的种类：耐药的种类：获得性耐药（继发耐药）获得性耐药（继发耐药）原发耐药（初始耐药）原发耐药（初始耐药）2021/1/539耐药结核病产生的原因：耐药结核病产生的原因：获得性耐药：获得性耐药
24、：患者因为没有完成或不恰当的治疗而发展为患者因为没有完成或不恰当的治疗而发展为耐药耐药原发耐药：原发耐药：患者因为耐药菌株的传播而发展为耐药患者因为耐药菌株的传播而发展为耐药2021/1/540耐药结核病的控制措施：耐药结核病的控制措施：通过有质量保证的培养和药敏及时发现耐药结通过有质量保证的培养和药敏及时发现耐药结核患者核患者（早期发现）（早期发现）应用二线抗结核药物进行合理治疗管理（应用二线抗结核药物进行合理治疗管理（及时及时规范治疗）规范治疗）标准化的登记报告系统标准化的登记报告系统（做好管理）（做好管理）2021/1/541选择合适的实验室诊断工具：选择合适的实验室诊断工具：2021/
25、1/542选择合适的实验室诊断工具：选择合适的实验室诊断工具：2021/1/543痰液检测痰液检测标本的正确留取及意义标本的正确留取及意义痰涂片检查：清晨清水漱口后留取，痰中找到痰涂片检查：清晨清水漱口后留取，痰中找到抗酸杆菌，是确诊结核病的主要依据，并说明抗酸杆菌，是确诊结核病的主要依据，并说明其有传染性其有传染性痰细菌培养药敏检查：使用无菌容器，抗生素痰细菌培养药敏检查：使用无菌容器，抗生素使用前作为一般的细菌学检验，排除草绿色链使用前作为一般的细菌学检验，排除草绿色链球菌，表皮葡萄球菌等正常菌群的细菌对抗生球菌，表皮葡萄球菌等正常菌群的细菌对抗生素的敏感程度素的敏感程度2021/1/54
26、4抗结核药物的分类：抗结核药物的分类：一组一组：一线药物：一线药物：异烟肼（异烟肼（INH）利福平（）利福平（RFP）乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB）吡嗪酰胺（）吡嗪酰胺（PZA）特点：疗效好，毒性低特点：疗效好，毒性低应用：能有效治疗大部分结核病人应用：能有效治疗大部分结核病人2021/1/545抗结核药物的分类抗结核药物的分类：二组二组:二线注射剂二线注射剂(注射抗结核药物注射抗结核药物)卡那霉素卡那霉素 Km 阿米卡星阿米卡星 Am 卷曲霉素卷曲霉素 Cm 链霉素链霉素Sm 2021/1/546抗结核药物的分类：抗结核药物的分类：三组三组:氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物 左氧氟沙星左氧氟沙星
27、Lfx 莫西沙星莫西沙星 Mfx 加替沙星加替沙星Gfx 2021/1/547抗结核药物的分类：抗结核药物的分类：四组四组:口服抑菌二线抗结核药物口服抑菌二线抗结核药物 乙硫异烟胺乙硫异烟胺Eto 丙硫异烟丙硫异烟Pto环丝氨酸环丝氨酸Cs 特立齐酮特立齐酮 Trd 对氨基水杨对氨基水杨PAS 氨基水杨酸钠氨基水杨酸钠PAS Na l特点：或疗效较差、或毒性较大特点：或疗效较差、或毒性较大 应用：用于对一线抗结核药产生抗药性或应用：用于对一线抗结核药产生抗药性或不能耐受的患者不能耐受的患者2021/1/548抗结核药物的分类：抗结核药物的分类：五组五组:治疗耐药结核病其有效性和治疗耐药结核病其
28、有效性和/或长期安全或长期安全性缺乏数据药物性缺乏数据药物 贝达喹啉贝达喹啉 氯法齐明氯法齐明 利奈唑胺利奈唑胺 克拉维酸克拉维酸 胺苯硫脲胺苯硫脲 克拉霉素克拉霉素 亚胺培南亚胺培南/西司他汀大剂量异烟肼西司他汀大剂量异烟肼 美罗培南美罗培南 2021/1/549抗结核药物的抗结核药物的不良不良反应反应：2021/1/550抗结核药物的抗结核药物的不良不良反应反应：2021/1/551抗结核药物的抗结核药物的不良不良反应反应：2021/1/552耐多药结核病的隔离措施耐多药结核病的隔离措施2021/1/5531.1.管理方面管理方面减少暴露时间减少暴露时间感染控制领导感染控制领导+委员会（不
29、同部门）委员会（不同部门）感染控制计划用以确保对感染性的结核病早诊感染控制计划用以确保对感染性的结核病早诊断早治疗断早治疗风险评估风险评估员工教育员工教育隔离患者隔离患者门诊门诊2021/1/5542.环境方面环境方面减少空气传播的微粒：减少空气传播的微粒：确保正确的咳嗽礼节确保正确的咳嗽礼节自然和机械通风自然和机械通风紫外线照射（没有通风无效）紫外线照射（没有通风无效）空气过滤空气过滤500mg/l含氯消毒剂地面及物体表面的清洁含氯消毒剂地面及物体表面的清洁注意：风扇加紫外线很有效注意：风扇加紫外线很有效2021/1/5553.医务人员防护医务人员防护加强手卫生加强手卫生无菌技术操作无菌技术操作专人监护、治疗专人监护、治疗 防微粒面罩防微粒面罩小型小型 N95适合度测试适合度测试2021/1/556Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
