1、脓毒症中医思考脓毒症中医思考陈婷婷陈婷婷 19911991年年ACCP/SCCM/ESICMACCP/SCCM/ESICM等首次定义了等首次定义了SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症/重症脓毒症重症脓毒症/脓毒症休克脓毒症休克 2001 2001年在华盛顿召开的国际脓毒症会议提出了用于脓毒症诊断的扩年在华盛顿召开的国际脓毒症会议提出了用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，以及脓毒症分段诊断的展症状和体征列表，以及脓毒症分段诊断的PIROPIRO系统系统(即易患因素、即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍）感染、机体反应及器官功能障碍）20022002年年1010月，月，ESICMESICM、SCC
2、MSCCM和国际脓毒症论坛提出了巴塞罗那宣和国际脓毒症论坛提出了巴塞罗那宣言，共同呼吁采取措施，争取在言，共同呼吁采取措施，争取在5 5年内将脓毒症的病死率降低年内将脓毒症的病死率降低2525 20042004年起草了拯救脓毒症年起草了拯救脓毒症/脓毒症休克治疗指南脓毒症休克治疗指南 年公布了第二版拯救脓毒症年公布了第二版拯救脓毒症/脓毒症休克治疗国际指南脓毒症休克治疗国际指南 年年SCCM/ESICMSCCM/ESICM对对 版拯救脓毒症治疗指南进行修订版拯救脓毒症治疗指南进行修订 年年SCCM/ESICMSCCM/ESICM第三次共识重新定义了脓毒症和脓毒症休克第三次共识重新定义了脓毒症和
3、脓毒症休克背景 1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为感染引起的年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为感染引起的SIRS，若伴器，若伴器官功能障碍定义为重症脓毒症，脓毒症休克则定义为官功能障碍定义为重症脓毒症，脓毒症休克则定义为“充分液体复充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压”（Sepsis-1）。）。2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限，但是鉴于循年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限，但是鉴于循证医学证据不足，并未重新定义，只是提出了脓毒症分段诊断的证医学证据不足，并未重新定义，只是提出了脓毒症分段诊断的PIRO系统系统(即易患因素、感染、机
4、体反应及器官功能障碍）即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍）（Sepsis-2）。）。年第三次共识指出，年第三次共识指出，SIRS标准不能完全反映失调的危及生命的宿标准不能完全反映失调的危及生命的宿主反应，将脓毒症重新定义为宿主对感染产生的失控反应，并出主反应，将脓毒症重新定义为宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍，不再使用重症脓毒症和现危及生命的器官功能障碍，不再使用重症脓毒症和SIRS的概念的概念（Sepsis-3）。）。脓毒症定义的演变What is SIRSWhat is SIRS？是指感染或非感染因素是指感染或非感染因素（创伤、大手术、心肺（创伤、大手术、心肺复
5、苏）等打击所致的机复苏）等打击所致的机体高代谢、高动力循环体高代谢、高动力循环及过度的免疫反应，多及过度的免疫反应，多种细胞因子及炎症介质种细胞因子及炎症介质失控性释放的一种表现。失控性释放的一种表现。脓毒症脓毒症相关概念相关概念瘀毒损络，气化不利证“十二官相危，使气道闭塞而不通，形乃大伤”1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS/脓毒症/重症脓毒症/脓毒症休克中西医结合要扬长补短，各取所长，优势互补。凝血功能异常（国际标准化比值 1.1急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤5或APTT 60s）；年SCCM/ESICM对 版拯救脓毒症治疗指南进行修订感染1991年ACCP/SCC
6、M/ESICM等首次定义了SIRS/脓毒症/重症脓毒症/脓毒症休克水煎浓缩200毫升，频服。器官功能障碍器官功能障碍新定义明确指出：新定义明确指出：血乳酸血乳酸2mmol/L 1991年年ACCP/SCCM提出脓毒症诊断标准：提出脓毒症诊断标准：存在明确感染，并具备下列两项以上临床特征：存在明确感染，并具备下列两项以上临床特征：体温体温38.3或或36；心率心率 90次次分；分；呼吸频率呼吸频率20次次/分或分或PaCO2 32mmHg；白细胞计数白细胞计数12109/L或或4109/L。注：以注：以SIRS的标准定义太过宽泛，特异性太低。的标准定义太过宽泛，特异性太低。脓毒症诊断标准（sep
7、sis-1）1急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS/脓毒症/重症脓毒症/脓毒症休克毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。5或APTT 60s）；年SCCM/ESICM对 版拯救脓毒症治疗指南进行修订低氧血症（PaO2FiO2 12109/L）；阳明病、少阳证、三阳合病中医院的ICU要具备现代化医院的设备，更要有中医学的思想。正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴络，成为主要的病变位置。2001年在华盛顿召开的国际脓毒症会议提出了用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，以及脓毒症分段诊断的PIRO系统(即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍）微循环、凝
8、血功能障碍。高乳酸血症(1 mmol/L)；脓毒症患者正气亏虚难以抗邪外出，而内外毒邪互结、炽盛，易于内陷直犯营血。一般临床特征：一般临床特征：发热（发热（T T38.338.3）或低体温（）或低体温（T T3636）；）；心率心率 9090次次分，或大于不同分，或大于不同年龄正常值的两个标准差；年龄正常值的两个标准差；呼吸急促；呼吸急促；意识状态改变；意识状态改变；明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（24h24h超过超过20ml kg20ml kg）；）；高血糖症（血糖高血糖症（血糖7.7mmol7.7mmolL)L)且无糖尿病史且无糖尿病史。炎症指标：炎症指标：白细胞增多（白细胞计
9、数白细胞增多（白细胞计数1212109/L109/L）；）；或白细胞减少（白细胞计或白细胞减少（白细胞计数数410%10%；C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）正常正常2 2个个标准差；标准差；降钙素原降钙素原 正常正常2 2个标准差。个标准差。器官功能障碍的指标：器官功能障碍的指标：低氧血症（低氧血症（PaO2FiO2 300mmHgPaO2FiO2 300mmHg）；）；急性少尿（尿量急性少尿（尿量 0.5ml/Kg/h 0.5ml/Kg/h或或2h2h少于少于45ml45ml）；）；血肌酐增加血肌酐增加 44.2umol L44.2umol L（0.5mg/dl)0.5mg/dl)；
10、凝血功能异常（国际标准化比值凝血功能异常（国际标准化比值 1.51.5或或APTT APTT 60s 60s）；）；肠梗阻（肠鸣音消失）；肠梗阻（肠鸣音消失）；血小板减少（血小板减少（PLT 100PLT 1 mmol/L)(1 mmol/L)；毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。脓毒症最新诊断标准（sepsis-3）集束化治疗方案p 免疫调理免疫调理p 深静脉血栓预防深静脉血栓预防p 营养支持治疗营养支持治疗p 血糖管理血糖管理p 持续性肾脏替代治疗（持续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）p 糖皮质激素糖皮质激素p 应激性溃疡应激性溃疡p 液体复苏液体复苏p 碳酸氢钠
11、碳酸氢钠p 血制品血制品p 缩血管药物缩血管药物p 正性肌力药物正性肌力药物p 受体阻滞剂受体阻滞剂p 感染感染p 机械通气机械通气p 镇静与肌松镇静与肌松 早在早在2020世纪世纪7070年代，王今达教授等通过实验验证了中医年代，王今达教授等通过实验验证了中医“肺与大肠相表肺与大肠相表里里”的客观性与重要性，并提出了的客观性与重要性，并提出了“肠道菌群移位入血导致内源性感染，肠道菌群移位入血导致内源性感染，序贯启动多器官损伤序贯启动多器官损伤”的理论。的理论。2020世纪世纪8080年代通过年代通过“内毒素攻击一血小板及炎性细胞被激活一血栓素内毒素攻击一血小板及炎性细胞被激活一血栓素A A：
12、瀑布样释放一微循环障碍一多器官损伤瀑布样释放一微循环障碍一多器官损伤”的实验，提出了的实验，提出了“脓毒症是炎脓毒症是炎症介质间接致病症介质间接致病”的假说，并提出了对严重感染应采用的假说，并提出了对严重感染应采用“菌毒并治菌毒并治”的理的理论，研制出论，研制出“血必净注射液血必净注射液”，总结出脓毒症治疗的，总结出脓毒症治疗的“三证三法三证三法”，即，即血血瘀证用活血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法瘀证用活血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法，后补充通里攻下法治疗腑气不通证，即后补充通里攻下法治疗腑气不通证，即“四证四法四证四法”。现代中医对脓毒症的研究-王今达
13、教授的“四证四法”及“菌毒炎并治”治疗脓毒症病因“正气存 内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”脓毒症病理基础-气阴两虚阴竭阳脱，脏真受损。“十二官相危，使气道闭塞而不通，形乃大伤”类经类经云：云：“深而在内者，为阴络深而在内者，为阴络浅而在外者，浅而在外者，为阳络。为阳络。”叶天士云：叶天士云：“阴络乃脏腑隶下之络阴络乃脏腑隶下之络”。正虚。正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴络，成为主而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴络，成为主要的病变位置。要的病变位置。络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点。络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点。病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，脏腑功能难以病邪
14、盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，脏腑功能难以恢复恢复瘀滞络脉是脓毒症的重要部位 毒邪外受，始发肺卫，肺为娇脏，其为华盖，开窍毒邪外受，始发肺卫，肺为娇脏，其为华盖，开窍于鼻，正如叶天士所言：于鼻，正如叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺，逆温邪上受，首先犯肺，逆传心包传心包”。脓毒症患者正气亏虚难以抗邪外出，而内外毒邪互脓毒症患者正气亏虚难以抗邪外出，而内外毒邪互结、炽盛，易于内陷直犯营血。结、炽盛，易于内陷直犯营血。微循环、凝血功能障碍。微循环、凝血功能障碍。内陷营血是脓毒症主要病变层次 感染太阳病、卫分证（脓毒症）麻黄汤类方银翘散证桂枝汤证阳明病、少阳证、三阳合病气分证、气营两燔证（严重脓毒症）白
15、虎、承气汤证麻杏石甘汤证柴胡辈证清营汤证营血分证、三阴病（脓毒症多脏器功能障碍）犀角地黄汤证四逆汤、真武汤证、生脉散、参附汤、乌梅丸证 脓毒症高热期脓毒症高热期 外感发热 脓毒症凝血功能紊乱期脓毒症凝血功能紊乱期 血证 脓毒症休克期脓毒症休克期 厥脱证 脏器功能受损期脏器功能受损期 黄疸、关格、阳明病、结胸证 基于病理脓毒症分期基于病理脓毒症分期1 1急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤急性肺损伤 气虚阳伤阴损，瘀毒损络，肺气失司证气虚阳伤阴损，瘀毒损络，肺气失司证 治法：治法：益气回阳固脱，活血解毒调气 方药：方药：生脉散合宣白承气汤 红参30g 麦冬30g 五味子15g 全瓜蒌
16、30g 生麻黄9-15g 炒杏仁10g 生大黄15-30g 桑白皮15g 生甘草6g脏器功能受损期脏器功能受损期 瘀毒损络，气化不利证瘀毒损络，气化不利证治法：治法：活血解毒，温阳化气方药：方药：生大黄30g 制附片15g 地榆炭60g桂枝15g 煅龙牡各各30g 活性炭60g 水煎浓缩200毫升，100毫升直肠点滴，12小时一次。2急性肾功能障碍气虚传化无力证气虚传化无力证治法：治法：益气通腑，扶正祛邪方药：方药：生黄芪30-90g 生大黄15g 枳实15g 厚朴15g 当归30g 芒硝20-40g（冲服）（冲服）芒硝首次使用，得利便止，不可过剂。水煎浓缩200毫升，分四次口服，或分两次直肠
17、点滴，每12小时一次。3 3急性胃肠功能障碍期急性胃肠功能障碍期气虚阳脱阴竭证气虚阳脱阴竭证治法：治法：益气回阳固脱方药：方药：早期用红参30-120g 浓煎频服，不拘多少；休克期用红人参30-120g 麦冬30g 五味子15g 制附片30-60g 山萸肉30-120g红花15g 当归15g 水煎浓缩200毫升，频服。4 4急性循环功能障碍期急性循环功能障碍期 多与其他器官功能障碍并见，出现嗜睡即可加用安宫牛黄丸1丸，每六小时一次，连用三天，每天静脉点滴醒脑静注射液20毫升，连用七至十天。5 5急性脑功能障碍急性脑功能障碍 脓毒症是在不停的发展变化，每个阶段并不明脓毒症是在不停的发展变化，每个阶段并不明显，因此临床上要密切、动态的观察病情，精显，因此临床上要密切、动态的观察病情，精于诊断与鉴别诊断。于诊断与鉴别诊断。中医的辨证不要机械，也是在动态中变化，但中医的辨证不要机械，也是在动态中变化，但瘀毒损络是其核心病机。瘀毒损络是其核心病机。中西医结合要扬长补短，各取所长，优势互补。中西医结合要扬长补短，各取所长，优势互补。中医院的中医院的ICUICU要具备现代化医院的设备，更要要具备现代化医院的设备，更要有中医学的思想。有中医学的思想。实际上，实际上，ICUICU的管理理念和中医学的理念是一的管理理念和中医学的理念是一致的，整体、恒动。致的，整体、恒动。谢谢！谢谢！
