1、婴幼儿全身麻醉婴幼儿全身麻醉安全拔管体会安全拔管体会2019、3v随着医疗科技的进步，婴幼儿外科手术开展的越来越多，然而婴幼儿的自我控制能力较成人差，因此对麻醉的要求更高，麻醉中更应重视呼吸道管理。v婴幼儿麻醉可简单地分为气管插管及不气管插管两类。气管插管全身麻醉下进行外科手术时，气管导管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用吸入麻醉药和肌松药，患儿的自主呼吸可以由呼吸机控制，患儿的机体耗氧得到充分的保障。v然而患儿的气管较为娇嫩，气道管理要求较高。临床上因患儿手术后气管拔管导致呛咳、喉水肿、支气管痉挛、哮喘、情绪烦躁、恶心呕吐、自行拔管、误吸及其他意外事件等并发症时有发生。但
2、婴幼儿气管拔管最佳拔管时机选择，临床尚未形成统一的规定，给我们的临床工作带来一定的困扰。本次学习仅谈谈一些心得体会。一、婴幼儿呼吸系统生理特点：一、婴幼儿呼吸系统生理特点：v婴幼儿呼吸中枢调节能力差，易出现呼吸节律不齐，甚至呼吸暂停，尤以早产儿、新生儿明显。v1、婴幼儿头大、舌体大、颈部短、鼻腔较成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染。v2、喉部呈漏斗状，喉头位置高，鼻腔、声门及环状软骨较狭窄，粘膜娇嫩且富含血管及淋巴组织，轻微炎症即可引起喉头狭窄，易发生呼吸道梗阻。v3、下呼吸道方面：气管、支气管较成人狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用薄弱。细支气管无软骨，呼气时受压，
3、可导致气体滞留，影响气体交换。婴幼儿的气道壁占小气道面积的30，而成人仅为15。v足月新生儿肺泡数仅为成人的8，新生儿肺泡数约2500万，而成人肺泡数约3亿(26亿)。肺泡面积初生时28m2，8岁时32m2，至成人达75m2。因此，儿童较成人气体交换单位少。且肺泡小。成人肺泡间存在Kohn孔，儿童2岁以后才出现，故新生儿及婴儿无侧支通气。v4、婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨水平位，肋间肌欠发达，不能在吸气时增加胸廓扩展。因胸部呼吸肌不发达，力量薄弱，主要靠膈呼吸，而膈呈横位，且位置较高，腹部较膨隆，纵隔在胸腔所占部位大，易引起呼吸抑制。加以胸腔较小而肺相对较大，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分扩张
4、、影响通气和换气。v由于婴儿胸壁柔软，很难抵抗胸腔内负压增加所造成的胸廓塌陷，因而肺的扩张受限制。膈肌和肋间肌中耐疲劳的肌纤维数量少，新生儿只有25，3个月时亦只有40，容易引起呼吸衰竭。v5、气道阻力与管道半径4次方成反比，由于管径细小，小儿气道阻力大于成人，婴儿更甚，在呼吸道梗阻时尤为明显。气管管径随发育而增大，阻力随年龄增大递减。A、呼吸频率vB、不同年龄小儿的潮气量数值C、肺通气功能v在单位时间内（1分钟）吸入或呼出的气量称为通气量，通气量的多少与呼吸频率和呼吸深浅幅度有关。正常婴幼儿通气量为3500-4000ml/min/m2。CO2排出量亦和成人相似。正常婴幼儿肺通气功能D、肺的顺
5、应性v呼吸动力能通常以顺应性来表示。小儿肺顺应性与气道阻力v上述特点使小儿容易发生呼吸道感染、气道狭窄、肺气肿、肺不张。并由于各项呼吸功能储备能力均较低，缺氧时其代偿呼吸量最多不超过正常的2、5倍，较易发生呼吸衰竭。二、小儿拔管后容易出现的并发症：二、小儿拔管后容易出现的并发症：1、喉痉挛 v喉痉挛定义为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种由迷走神经介导的保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。v喉痉挛为拔管后上呼吸道梗阻的最常见原因，尤其常见于小儿上气道手术后。例如扁桃腺切除术后发生率约为20%。一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部
6、可引起喉痉挛。因此，在清醒与深麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。v喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻。尽管前者不属致命性发作，但是处理不当可迅速发展成后者。完全性上呼吸道梗阻表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是这种“无声”性梗阻不能误认为临床表现改善。v利多卡因可用于防止婴幼儿拔管后的喉痉挛。拔管前12min，静注12mg/kg或直接在气管导管内喷洒适量可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。或拔管前25min静注-受体阻滞剂艾司洛尔1.5mg/kg亦可，该药具有起效快、持续时间短的优点。但是此时必须保证存在吞咽动作。v气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、
7、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理，可采取以下措施：v（1）给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失；v（2）应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失。v必要时可给予短效肌松药，行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛如SpO285%，必需进一步处理。另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。2、喉水肿v喉水肿亦是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一，尤其是新生儿与婴儿。v（1）发生的部位及易发因素：喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域。声门上水肿：水肿发生在会厌前壁及杓状软骨与会厌皱壁的疏松结缔组织。肿胀组织可
8、能将会厌向后推移位，吸气时阻塞声门口，导致严重的急性上呼吸道梗阻。v杓状软骨后水肿：水肿发生在声带下方，杓状软骨后方的疏松结缔组织，从而限制了杓状软骨的移动（运动），亦限制了吸气时声带的外展。v声门下水肿：声门下区域具有脆弱的呼吸上皮细胞，其粘膜下结缔阻滞疏松，易被损伤而出现水肿。环绕声门下区域的环状软骨呈不可扩张性，是小儿气道最狭窄部位，限制水肿向外扩大。v新生儿与婴儿声门下即使轻度水肿亦可能引起喉内横截面积明显减小。正常新生儿该面积为14mm2以下。声门下区域水肿厚度1mm，可将该面积降至5 mm2(正常的35%)。而在成人，同等程度的水肿不会造成气道明显梗阻。v水肿发生率与下列因素明显相
9、关：年龄。1h；留置气管导管时咳嗽；术中变换头颈位置。研究提示水肿与上呼吸道感染无明显相关。v（2）喉水肿表现：喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。v（3）治疗：处理方式主要取决于喉水肿严重程度。v轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气，局部喷雾1:1000肾上腺素（0.5ml/kg，最多可达5ml），可重复应用。全身应用糖皮质激素的效果不肯定，可选用地塞米松0.25mg/kg，立即静注，而后每6小时0.1 mg/kg，用24小时。上述方法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改善后插入较细导管。三、观察项目
10、v1、呼吸频率：呼吸急促指：幼婴2月，呼吸60次/分；212月以下，呼吸50次/分；15岁以下，呼吸40次/分。v2、呼吸音：儿童特别是小婴儿胸壁薄，容易听到呼吸音。要特别注意其强度，可以此估计进气量的多少，在严重气道梗阻时，几乎听不到呼吸音，称为闭锁肺(silentlung)，是病情危重的征象。v3、紫绀：是血氧下降的重要表现，由于毛细血管床还原血红蛋白增加所致。毛细血管内还原血红蛋白量达4060g/L可出现紫绀。末梢性紫绀指血流较慢，动、静脉氧差较大部位(如肢端)的紫绀；中心性紫绀指血流较快，动、静脉氧差较小部位(如舌、粘膜)的紫绀。后者更有意义。由于紫绀与还原血红蛋白量有关，所以严重贫血
11、时虽血氧饱和度明显下降但不一定出现紫绀。v4、吸气时胸廓凹陷：婴幼儿上呼吸道梗阻或肺实变时，由于胸廓软弱，用力吸气时胸腔内负压增加，可引起胸骨上、下及肋间凹陷，即所谓“三凹征”，其结果吸气时胸廓不但不能扩张，反而下陷，成为矛盾呼吸，在增加呼吸肌能量消耗的同时，并未能增加通气量。v5、吸气喘鸣：常伴吸气延长(I：E=3：1或4：1)，是上呼吸道梗阻表现。v6、呼气呻吟：是小婴儿下呼吸道梗阻和肺扩张不良的表现，常见于早产儿呼吸窘迫综合征。其作用是在声门半关闭情况下，声门远端呼气时压力增加，有利于已萎陷的肺泡扩张。四、拔管之体会 v有关临床观察资料表明：清醒状态与较深麻醉状态下即患儿回复自主呼吸、吞
12、咽反射后，且患儿的SpO20.95时拔管，两组对比，患儿的拔管时间及气管拔管后出现SpO2异常情况无差异。但清醒状态下拔管患儿在气管拔管后出现喉水肿、支气管痉挛、哮喘、情绪烦躁、恶心呕吐、自行拔管、误吸及其他意外事情的几率明显高于较深麻醉状态下拔管的患儿。v因此，当患儿恢复良好的自主呼吸、足够潮气量，有吞咽或呛咳等生理反应时，生命体征及SpO2达到正常范围内，吸痰后（注意：避免过度刺激气管）即可进行气管拔管。v此时的拔管操作不仅能够减少气管插管时间，而且能够显著减少并发症的发生，降低拔管风险，有利于患儿术后的康复。v虽然较深麻醉下拔管可能会导致短时间内SpO2的下降，但对于没有困难气道和基础肺
13、疾病的患儿，完全可以通过抬下颌、面罩给氧或使用肌松拮抗剂等措施安全过渡，并不增加机体缺氧和CO2蓄积风险。但对于术前评估有气道困难或插管困难的患者，较深麻醉下拔管不太适合，需谨慎。附：术中使用喉罩通气v喉罩是集面罩和气管插管优点于一体的维持气道通畅的新型麻醉工具。喉罩置入通气是一种声门上气道管理技术，置入简便，不需借助喉镜、插管钳等，不损伤唇齿，对声门无刺激。v徒手法一次置入成功率达90%，多次置入可达100%，且能在保留自主呼吸下进行，较有利于初学者。另外，喉罩不插入气管，不接触声带，无气管导管对声带和气管造成机械性损伤的不良反应，不影响气管黏膜纤毛运动，避免了气管插管时直接插入喉镜对会厌、舌根和咽喉部肌肉的机械性刺激，现被广泛应用于全身麻醉，v与气管插管相比，喉罩通气有血流动力学影响相对轻微、不良反应及并发症少等特点，同时显著减轻气管插管引起的心血管应激反应。同样，喉罩可在小儿全身麻醉中广泛应用。v缺点：置入深度不够容易引起通气不足。v分泌物较多。谢 谢58谢谢！谢谢！
