1、川崎病诊治进展王大为 教授 南京医科大学附属南京儿童医院 川崎病是儿童时期不明原因的急性、自限性血管炎，主要累及婴幼儿，不治疗，冠脉损伤1525，已成为儿童获得性心脏病的最主要原因。一一.病因及机制病因及机制 川崎病的病因目前尚未完全明了，临床表现类似感染，有季节发病规律，多数学者认为系一种或多种病原微生物感染引起的机体免疫失调以及由此导致的多系统器官免疫损害。已经证实的是本病急性期存在以免疫活化细胞激活为主要改变的免疫调节异常。二诊断 KD缺乏特异性的临床表现和特征性的实验室检测指标，其诊断主要根据临床表现，并需排除其他疾病的可能性。日本自上世纪70年代第1次制定了KD诊断标准，到2002年
2、已经经过第5次修订。二诊断 美国儿科学会和心脏病学会在2004年制定了标准。有以下问题需注意：.结膜充血结膜充血：双侧眼球结膜非渗出性或非化脓性充血，不伴疼痛和畏光，无水肿或角膜溃疡；在裂隙灯下可观察到轻度急性虹膜睫状体炎或前葡萄膜炎。二诊断 .口唇和口腔改变口唇和口腔改变：不伴有口腔溃 疡及咽扁桃体 的渗出性改变。二诊断.皮疹皮疹：以斑丘疹最多见，也可见到多形性红斑，但无疱状皮疹，会阴部明显，在急性期可出现会阴部脱皮。二诊断.手掌和足底的硬性水肿手掌和足底的硬性水肿：在手掌与腕关节或足底与踝关节之间可见明显分界线，手掌或足底呈“手套”或“袜套”样脱皮。二诊断.颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大：多为单
3、侧无痛性，其直径15 cm，不伴红肿及波动感。三.关于不完全川崎病关于不完全川崎病 国内统计占19.4（日本占13.8），不是轻型川崎病（有人统计冠脉发生率反升高）。有两个含义:1.临床标准3项或2项符合，但B超示冠状动脉瘤属重症。2.临床3项或2项符合，B超可见冠状动脉辉度增强，除外 其他感染性疾病。三.关于不完全川崎病关于不完全川崎病发生频度发生频度：发热发热 75%，口唇口唇 65%，皮疹皮疹 50，四肢末端改变四肢末端改变 70，结膜结膜 75，颈部淋巴结颈部淋巴结35，BCG部位出现变化具有较高诊断价值，日本作为部位出现变化具有较高诊断价值，日本作为主要症状之一考虑。主要症状之一考虑
4、。三.关于不完全川崎病关于不完全川崎病 要重视炎症指标如CRP、ESR，以及血小板大于450109/L，血浆白蛋白小于30g/L，贫血，ALT升高，血常规WBC1.5109/L，尿白细胞 10/HP的意义。具有以上三项以上阳性结合临床要考虑不完全性川具有以上三项以上阳性结合临床要考虑不完全性川崎病。崎病。四.川崎病合并心肌梗塞的诊断川崎病合并心肌梗塞的诊断川崎病并发心肌梗塞者约占川崎病并发心肌梗塞者约占1%-2%，多于病程，多于病程1年内年内(尤其病程尤其病程3-4周内周内)发生。川崎病发生发生。川崎病发生心肌梗塞的高危因素：心肌梗塞的高危因素：1.冠状动脉瘤的最大径冠状动脉瘤的最大径8mm以
5、上；以上；2.冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状；冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状；3.急性期发热持续急性期发热持续21天以上；天以上；4.急性期使用皮质激素；急性期使用皮质激素；5.发病年龄为发病年龄为2岁以上。岁以上。四.合并心肌梗塞的诊断合并心肌梗塞的诊断川崎病并发心肌梗塞者的表现川崎病并发心肌梗塞者的表现有以下特点:.多在休息、安静或睡眠中突然发生；.多表现为休克，心力衰竭，烦躁及腹痛、呕吐等消化道症状，主诉胸痛者少(可能与年龄有关)；四.合并心肌梗塞的诊断合并心肌梗塞的诊断川崎病并发心肌梗塞者的表现川崎病并发心肌梗塞者的表现有以下特点:.无症状者占较大比例(占37%)，此为川崎
6、病并发心肌梗塞的特征；.心电图的特征性改变；四.合并心肌梗塞的诊断合并心肌梗塞的诊断川崎病并发心肌梗塞者的表现有以下特点川崎病并发心肌梗塞者的表现有以下特点:.CK-MB质量及CTn异常.心肌梗塞的预后与再梗塞次数及冠状动脉阻塞部位有关。五.探索新指标探索新指标积极探索对川崎病及其合并症具有重要诊断及预测价值的实验室指标是积极探索对川崎病及其合并症具有重要诊断及预测价值的实验室指标是今后的热点今后的热点：1.BNP；2.白蛋白：白蛋白：血清白蛋白小于血清白蛋白小于30g/L，可能是冠脉病变的先，可能是冠脉病变的先兆指标。兆指标。3.CRP，4.贫血程度贫血程度5.ESR升高程度升高程度 五.探
7、索新指标探索新指标 日本的Harada标准提出了个预测冠脉病变的高危因素：1.WBC大于12109/L；2.HCT小于0.35，3.血清白蛋白小于30g/L，4.半定量CRP“”以上，5.男性 6.年龄小于1岁。五.探索新指标探索新指标 超声心动图应在诊断时2周和68周进行，8周后很少再扩张。国内沿用3岁大于2.5mm；9岁大于3.0mm，14岁大于3.5mm，新加坡学者提出冠状动脉内径与体表面积正相关，用体表面积对冠状动脉内径测量校正后评价更可靠。美国提出此法将同一个体体表面积测量值超过正常人群一个标准差Z为1，Z 2.5为扩张。六.治疗治疗主要是对症与支持疗法，包括减轻血管炎症和对抗血小板
8、凝集。1).阿司匹林30-50mg/kg.d，持续时间，有人认为热退后4872小时改小剂量3-5mg/kg.d；另有人认为14天后改小剂量68周，有冠状动脉损伤者持续至消失（对于肝功能异常白细胞下降者应短期使用）。六.治疗治疗2).IVIG:有两个问题需注意：用量和时机用量IVIG：2gkg单次，1gkg单次。美国和日本推荐前者，我国提出1gkg时机：十日内，发病十天后仍可使用。有耐药者36小时热不退可再用1剂。11个月后方可进行预防接种。六.治疗治疗 3)激素激素 非常有争议，近年来对非常有争议，近年来对IVIG不反应者运用糖皮质激素，争议不反应者运用糖皮质激素，争议愈来愈少。愈来愈少。(美
9、国推荐美国推荐2次次IVIG无效使用激素。无效使用激素。)用法：用法：1.强地松12 mg/kg.d，热退后减量，炎症指标正常后停药 2.或甲强龙冲击20-30mg/kg.d，连用13天。六.治疗治疗4).其他治疗其他治疗 1.血浆置换，2.蛋白酶抑制剂乌司他丁，3.免疫抑制剂：环磷酰胺。4.TNF-a抗体。六.治疗治疗5).心梗治疗心梗治疗:介入治疗经皮穿刺冠状动脉内成形术介入治疗经皮穿刺冠状动脉内成形术(PTCA),PTCRA(旋切术旋切术):日本日本57例，成功率例，成功率74100，2例死亡，例死亡，24发生再发生再狭窄；狭窄；近年来一些新的机械方法治疗冠状动脉狭窄如激近年来一些新的机
10、械方法治疗冠状动脉狭窄如激光血管成形术、斑块旋切术光血管成形术、斑块旋切术(atherectomy)、斑块旋磨术、斑块旋磨术(rotablator)及血管支架及血管支架(Stent)等亦应用于临床。等亦应用于临床。六.治疗治疗冠状动脉旁路移植术：适应证适应证（1）.左冠状动脉主干高度阻塞；（2）.多支(23支)高度阻塞；（3）.左前降支高位高度阻塞；（4）.侧支循环呈危险状态：或发生再梗塞者，应考虑采用冠状动脉旁路移植手术(冠状动脉搭桥术)。日本168例85月随访，77再通率。六.治疗治疗 心脏移植心脏移植 川崎病远期随访及慢性期治疗（美国标准）风险等级药物治疗活动随访检查血管造影级（病程8周
11、仍无冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成）维持小剂量阿司匹林（3-5mg/kg.d）68周病程68周后无限制每5年进行一次心脏风险评估。（一过性冠状动脉扩张，在起病68周消退）维持小剂量阿司匹林68周停用病程68周后无限制每15年进行一次心脏风险评估。（冠状动脉扩张或单个中等以下冠状动脉瘤）长期小剂量阿司匹林治疗，直到冠状动脉病变消退11岁患儿，68周后活动无限制，1112岁患儿，通过每年运动负荷试验或心肌灌注显像指导活动量。服用阿司匹林期间不鼓励接触或高度碰撞性活动。每年随访心电图，超声心动图及心脏风险评估。如果无创性检查提示心肌缺血及心功能异常，做冠脉造影。（大的冠状动脉瘤、单支多个冠状动脉瘤，多
12、支冠状动脉瘤，冠脉无阻塞长期小剂量阿司匹林抗血小板治疗，加华法令或低分子肝素。避免接触性或碰撞性活动，以防止出血。根据负荷试验或心肌灌注显像结果指导活动量。3月6月随访超声心动图，心电图及心脏风险评估。病程612月做首次冠状动脉造影，其后如临床表现，无创性检查提示心肌缺血，应重复冠脉造影。（冠状动脉闭塞）小剂量阿司匹林；加华法令或低分子肝素。如巨大冠状动脉瘤持续存在，可加用-肾上腺素能阻滞剂减少心肌耗氧。避免接触性或碰撞性活动，以防止出血。根据负荷试验或心肌灌注显像结果指导活动量。3月6月随访超声心动图，心电图及心脏风险评估。根据冠状动脉结果指导选择介入治疗或外科手术，了解侧枝循环情况。当临床表现和无创性检查提示有新的心肌缺血发作或缺血家中重复冠脉造影。谢谢 谢谢
