1、 今天你值班今天你值班 停经后，出现突发性一侧下腹痛，停经后，出现突发性一侧下腹痛，首先应想到首先应想到概概 念念 当受精卵在子宫体腔以外着床称为当受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕异位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊临床以输卵管妊娠最为多见。娠最为多见。异位妊娠异位妊娠（ectopic pregnancy）1.输卵管炎输卵管炎：（：（最常见）最常见）粘膜炎粘膜炎 周围炎。周围炎。2.输卵管手术：术后再次输卵管手术：术后再次输卵管妊娠输卵管妊娠发生率发生率10%20%。3.宫内节育器（宫内节育器（IUD）：避孕失败而受孕。）：避孕失败而受孕。4.输卵管发育不良：过长，输卵管发育不
2、良：过长，纤毛缺乏，肌层薄弱等。纤毛缺乏，肌层薄弱等。5.输卵管功能异常：蠕动，纤毛活动，上皮细胞的分泌输卵管功能异常：蠕动，纤毛活动，上皮细胞的分泌等受雌、孕激素调节。等受雌、孕激素调节。6.受精卵游走：受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。受精卵游走：受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。异位妊娠病因异位妊娠病因病理变化病理变化子宫的变化：子宫的变化：子宫增大，变软，内膜出现蜕膜反应。子宫增大，变软，内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡胚胎死亡滋养细胞活力消失滋养细胞活力消失蜕膜剥脱蜕膜剥脱阴道流血阴道流血输卵管妊娠结局：输卵管妊娠结局：（多见于峡部妊娠）多见于峡部妊娠）（多见于壶腹部妊娠（多见于壶腹部妊娠
3、）孕孕6周左右周左右 孕孕812周周 绒毛向管壁侵蚀肌层绒毛向管壁侵蚀肌层 囊胚向管腔突出囊胚向管腔突出 穿破浆膜穿破浆膜 与管壁分离与管壁分离 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠流产（完全、不全）输卵管妊娠流产（完全、不全）偶而绒毛尚活，继发腹腔妊娠偶而绒毛尚活，继发腹腔妊娠临床表现临床表现症症 状：状：1.停经（停经（amenorrhea）：大多）：大多6-8周。周。2.腹痛（腹痛（abdominal pain）：突发一侧下腹部撕裂样疼痛。：突发一侧下腹部撕裂样疼痛。3.阴道流血（阴道流血（vaginal bleeding）：淋漓不净。：淋漓不净。4.晕厥与休克（晕厥与休克（fain
4、t and shock）：腹腔内出血多，腹痛剧：腹腔内出血多，腹痛剧烈。烈。5.腹部包块（腹部包块（abdominal mass）：质软，边界不清，压痛。：质软，边界不清，压痛。体体 征：征：1.一般情况：贫血貌，休克征。一般情况：贫血貌，休克征。2.腹部检查：腹部检查：下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛腹肌稍紧张腹肌稍紧张移动性浊音阳性移动性浊音阳性3.妇科检查：妇科检查：阴道后穹隆饱满、触痛阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛宫颈举痛子宫稍大，稍软，漂浮感子宫稍大，稍软，漂浮感 盆腔包块，边界不清、触痛明显盆腔包块，边界不清、触痛明显辅助检查辅助检查1.妊娠试验：妊娠试验：尿妊娠试验，尿妊娠试验，血
5、血HCGCG。2.B超：附件区包块、内出血。超：附件区包块、内出血。3.阴道后穹隆穿刺：暗红色不凝血。阴道后穹隆穿刺：暗红色不凝血。4.腹腔镜：未破裂、内出血少腹腔镜：未破裂、内出血少。5.子宫内膜病检：仅见蜕膜未见绒毛。子宫内膜病检：仅见蜕膜未见绒毛。处理原则处理原则 以手术治疗为主，非手术治疗为辅。以手术治疗为主，非手术治疗为辅。v手术治疗：手术治疗：输卵管切除术输卵管切除术 保守型手术保守型手术v非手术治疗：非手术治疗：中医治疗中医治疗 化学药物治疗化学药物治疗异位妊娠异位妊娠护理评估护理评估 Nursing Assessmentv 病史 Historyv 身体评估 Physical E
6、xaminationv 心理社会评估 Psychosocial Aspects异位妊娠异位妊娠病病 史史History 询问有无停经史，停经时间的长短，有无询问有无停经史，停经时间的长短，有无发生宫外孕的高危因素，如既往输卵管手术史、盆发生宫外孕的高危因素，如既往输卵管手术史、盆腔炎、宫外孕、放置节育环等。腔炎、宫外孕、放置节育环等。异位妊娠异位妊娠 心理社会评估心理社会评估 Psychosocial Aspects 孕妇及家属对出血有无恐惧感，孕妇及家庭孕妇及家属对出血有无恐惧感，孕妇及家庭对此次妊娠的态度。有无失去胎儿的悲伤和自责，对此次妊娠的态度。有无失去胎儿的悲伤和自责，是否存在自尊紊
7、乱、对未来的受孕能力表示担心是否存在自尊紊乱、对未来的受孕能力表示担心等。等。异位妊娠异位妊娠护理诊断护理诊断 Nursing diagnosis v 潜在并发症：潜在并发症：出血性休克。出血性休克。v 恐惧：恐惧：与担心生命安危有关。与担心生命安危有关。v 预感性悲哀：预感性悲哀：与即将失去胎儿有关。与即将失去胎儿有关。v 自尊紊乱：自尊紊乱：与担心未来受孕力有关与担心未来受孕力有关。异位妊娠异位妊娠护理措施护理措施 Nursing implementationv 对未确诊的孕妇，应用辅助检查，以协助诊断。对未确诊的孕妇，应用辅助检查，以协助诊断。v 进行心理护理。进行心理护理。v 注意观察
8、生命体征的变化。注意观察生命体征的变化。v 保守治疗。保守治疗。v 一旦手术治疗，应在短时间内做好术前准备。一旦手术治疗，应在短时间内做好术前准备。v 急性内出血孕妇的护理。急性内出血孕妇的护理。v 健康教育指导。健康教育指导。异位妊娠异位妊娠病案分析病案分析v患者，女，患者，女，26岁，已婚。以岁，已婚。以“停经停经45天，突发左下腹痛天，突发左下腹痛5小小时。时。”之主诉入院。之主诉入院。v既往月经规律，既往月经规律，15天前出现少量阴道流血，淋漓不净。天前出现少量阴道流血，淋漓不净。5小小时前，无明显原因突发左下腹剧痛，呈撕裂样，伴头昏，继时前，无明显原因突发左下腹剧痛，呈撕裂样，伴头昏
9、，继之腹胀，有下坠感，上厕所时晕倒。之腹胀，有下坠感，上厕所时晕倒。vPE:P 112次次/分，分，Bp 75/50mmHg，面色苍白，心肺无明，面色苍白，心肺无明显异常，腹部压痛反跳痛阳性，尤以左下腹为著，腹肌稍紧显异常，腹部压痛反跳痛阳性，尤以左下腹为著，腹肌稍紧张，移动性浊音阳性。张，移动性浊音阳性。vPV:外阴：已婚式外阴：已婚式 阴道：通畅，后穹隆饱满阴道：通畅，后穹隆饱满 宫颈：光滑，举痛阳性宫颈：光滑，举痛阳性 宫体：前位，常大，质略软，活动，无压痛宫体：前位，常大，质略软，活动，无压痛 附件：左侧可及一约附件：左侧可及一约334cm 的包块，质软，的包块，质软，边界不清，压痛明
10、显，右侧未及异常边界不清，压痛明显，右侧未及异常 本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产与异位妊娠。它们具有相似的临床症状，但与异位妊娠。它们具有相似的临床症状，但有本质的不同。应懂得利用妇科检查与辅助有本质的不同。应懂得利用妇科检查与辅助检查方法进行鉴别。另外能进行正确的护理检查方法进行鉴别。另外能进行正确的护理诊断及护理。诊断及护理。小小 结结:Summarize思考题思考题 1 1、流产主要的临床特点是、流产主要的临床特点是()()A A 停经后腹痛、阴道出血停经后腹痛、阴道出血 B B 转移性腹痛转移性腹痛 C C 痉挛性腹痛痉挛性腹痛 D D 无痛性阴道
11、流血无痛性阴道流血 E E 以上都不对以上都不对 2 2、停经、停经1212周，阴道有少量流血及下腹轻微腹痛，但周，阴道有少量流血及下腹轻微腹痛，但 宫口未开，尿妊娠试验阳性，子宫大小与妊娠月宫口未开，尿妊娠试验阳性，子宫大小与妊娠月 份相符，属于份相符，属于()()A A 先兆流产先兆流产 B B 难免流产难免流产 C C 完全流产完全流产 D D 过期流产过期流产 E E 稽留流产稽留流产3 3、输卵管妊娠最易发生的部位、输卵管妊娠最易发生的部位:():()A A 间质部间质部 B B 壶腹部壶腹部 C C 伞部伞部 D D 峡部峡部 E E腹腔腹腔 4 4、考虑该女病人可能是异位妊娠，需
12、作下列、考虑该女病人可能是异位妊娠，需作下列哪些哪些 辅助检查？辅助检查？()()A A 阴道后穹隆穿刺术阴道后穹隆穿刺术 B B 输卵管通畅检查输卵管通畅检查 C C 阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查 D D 诊断性刮宫诊断性刮宫 E E 颈管活组织检查颈管活组织检查 某女，某女，3030岁，输卵管结扎后岁，输卵管结扎后1 1年，停经年，停经3535天，间断阴道流血天，间断阴道流血5 5天，今晨大便时，突感下腹撕裂样疼痛，头晕、眼花、送至医天，今晨大便时，突感下腹撕裂样疼痛，头晕、眼花、送至医院时，院时，BP10.6/6.7KPa(80/50mmHg)BP10.6/6.7KPa(80/50m
13、mHg)，面色腊黄，四肢冰冷，脉面色腊黄，四肢冰冷，脉细速，后穹隆穿刺抽出不凝血细速，后穹隆穿刺抽出不凝血5 5mlml，诊断为输卵管妊娠。诊断为输卵管妊娠。5 5、作为护士，首先为患者采取的措施是：、作为护士，首先为患者采取的措施是：A A 建立静脉通路建立静脉通路 B B 吸氧吸氧 C C 抽血送化验抽血送化验 D D 通知手术室通知手术室 E E 行导尿术行导尿术 6 6、最主要护理诊断为：、最主要护理诊断为：A A 知识缺乏知识缺乏 B B 疼痛疼痛 C C 组织灌注量不足组织灌注量不足 D D 有感染的危险有感染的危险 E E 组织受损的危险组织受损的危险7.女，女，32岁，停经岁，
14、停经56天，天，3天前开始有少量断续阴道天前开始有少量断续阴道出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。妇查：子宫口闭，宫颈举痛（妇查：子宫口闭，宫颈举痛（+），子宫前倾前屈，），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿物，尿HCG（），后穹窿穿刺吸出），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。不凝血。血象：白细胞血象：白细胞10109/L，中性，中性0.8，血红蛋白，血红蛋白75g/L，体温，体温37.5，血压，血压10/6Kpa（75/45mmHg）（1）该患最可能的诊断是什么？）该患最
15、可能的诊断是什么？（2）最合适的治疗原则是什么？）最合适的治疗原则是什么？（1）.宫外孕（宫外孕（1分），失血性休克（分），失血性休克（1分）分）（2）.抗休克（抗休克（1分）同时急诊开腹探查（分）同时急诊开腹探查（1分）分）vA 感染性流产感染性流产B 稽流流产稽流流产C 先兆流产先兆流产D 难免难免流产流产E 完全流产完全流产v8.停经停经3个月、子宫如孕个月、子宫如孕40天大小（天大小（）9.人流术后一个月，阴道仍有流血未净，伴人流术后一个月，阴道仍有流血未净，伴发烧，下腹痛（发烧，下腹痛（）10.停经停经70天，阵发性腹痛伴阴道流血天，阵发性腹痛伴阴道流血1小时，小时，妇查子宫与孕月相
16、符，宫口开一指，水囊堵妇查子宫与孕月相符，宫口开一指，水囊堵宫口处（宫口处（）v11.停经停经11周，少量阴道流血周，少量阴道流血3天，子宫与孕天，子宫与孕月相符，宫口未开（月相符，宫口未开（）v12.对于不全流产孕妇，一经确诊，护士需对于不全流产孕妇，一经确诊，护士需（）（）vA让孕妇休息让孕妇休息B及时做好清除宫内残及时做好清除宫内残留组织的准备留组织的准备 vC减少刺激减少刺激D加强心理护理，增强加强心理护理，增强保胎信心保胎信心 v13.引起输卵管妊娠的常见原因是（）引起输卵管妊娠的常见原因是（）vA输卵管发育不良输卵管发育不良B内分泌失调内分泌失调C输卵管炎输卵管炎D输卵管功能异常输
17、卵管功能异常 v14、28岁已婚妇女，停经岁已婚妇女，停经42日，下腹剧痛小时。日，下腹剧痛小时。检查腹部移动性浊音（）。检查腹部移动性浊音（）。v妇科检查宫颈举痛（），阴道后穹窿饱满，子宫妇科检查宫颈举痛（），阴道后穹窿饱满，子宫漂浮感，附件区压痛明显。漂浮感，附件区压痛明显。v下列哪项不能对该病做出明确诊断（）下列哪项不能对该病做出明确诊断（）vA尿妊娠试验尿妊娠试验BB型超声检查型超声检查 vC腹腔镜检查腹腔镜检查D诊断性刮宫诊断性刮宫v 15、33岁已婚妇女，停经岁已婚妇女，停经38日阴道流血少量日，日阴道流血少量日，下腹痛小时。妇科检查下腹痛小时。妇科检查 v后考虑为输卵管妊娠，下列
18、哪项辅助检查不需要后考虑为输卵管妊娠，下列哪项辅助检查不需要（）（）vA基础体温测定基础体温测定B查尿查尿HCG值值 vCB型超声检查型超声检查 D诊刮或组织检查诊刮或组织检查 v16、27岁已婚妇女，停经岁已婚妇女，停经78日，阴道中等量流血日伴发日，阴道中等量流血日伴发热。日前阴道排出一块肉样组织，今晨突然大量医道流血。热。日前阴道排出一块肉样组织，今晨突然大量医道流血。查血压查血压10/6Kpa，体温，体温38.2。C脉搏脉搏116次次/分。子宫如妊娠分。子宫如妊娠2个月大，有压痛，宫口通过一指松，阴道分泌物个月大，有压痛，宫口通过一指松，阴道分泌物 明显臭味。明显臭味。白细胞总数白细胞
19、总数20.510 9/L，Hb68g/L。v1)应诊断本病例为感染合并（应诊断本病例为感染合并（）vA.先兆流产先兆流产 B.难免流产难免流产 C.不全流产不全流产 D.稽留流产稽留流产 E.完全流产完全流产 v2)除抗休克外除抗休克外,还需进行的紧急处理是还需进行的紧急处理是()vA.大量输液、输血大量输液、输血 vB.注射宫缩剂注射宫缩剂 vC.抗生素大剂量静滴抗生素大剂量静滴 vD.钳夹出宫腔内妊娠产物钳夹出宫腔内妊娠产物 vE.立即进行彻底清宫立即进行彻底清宫 观察与思考：观察与思考：胎盘胎盘 正常的正常的位置？位置？前前 置置 胎胎 盘盘前置胎盘：胎盘附着在子宫下段前置胎盘：胎盘附着
20、在子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部。于胎儿的先露部。病病 因因1.1.子宫内膜受损（最常见）：多次刮宫、子宫内膜受损（最常见）：多次刮宫、多产、产褥感染多产、产褥感染2.2.胎盘面积过大：双胎、副胎盘胎盘面积过大：双胎、副胎盘3.3.孕卵发育迟缓孕卵发育迟缓类类 型型问题：妊娠晚期或临产后子宫下段、问题：妊娠晚期或临产后子宫下段、子宫颈口有何变化？子宫颈口有何变化？子宫壁与胎盘错位移动子宫壁与胎盘错位移动剥离出血剥离出血 临床表现临床表现v症状：阴道流血。症状：阴道流血。1.无诱因无诱因 2.无痛性无痛性 3.反复性反复性v体征：体征：1.贫血貌、
21、休克征。贫血貌、休克征。2.子宫：与孕周相符、软。子宫：与孕周相符、软。3.胎先露高浮，胎位异常。胎先露高浮，胎位异常。4.胎盘杂音：位于耻骨联合上方。胎盘杂音：位于耻骨联合上方。诊诊 断断 症状症状+体征体征+B超超 （必要时可行阴道检查，但慎用。）必要时可行阴道检查，但慎用。）v 条件：条件：1.出血量不多出血量不多。2.必须有输血、输液的条件。必须有输血、输液的条件。3.明确诊断、决定分娩方式。明确诊断、决定分娩方式。v 内容方法：内容方法：1.窥器视诊：阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。窥器视诊：阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。2.穹隆部触诊：轻柔。穹隆部触诊：轻柔。3.宫颈触诊
22、：宫口已扩张，无出血。宫颈触诊：宫口已扩张，无出血。B 超超：（：（准确率准确率95%以上以上）妊娠中期不做诊断。妊娠中期不做诊断。妊娠中期，胎盘占宫壁妊娠中期，胎盘占宫壁1/2面积；面积；妊娠晚期，胎盘占宫壁妊娠晚期，胎盘占宫壁1/31/4面积。面积。产后检查：产后检查：前置部分的胎盘有黑紫色陈旧血块附着；前置部分的胎盘有黑紫色陈旧血块附着；胎膜破口距胎盘边缘胎膜破口距胎盘边缘7cm7cm。对母儿影响对母儿影响1.产后出血：子宫下段菲薄，宫缩乏力。产后出血：子宫下段菲薄，宫缩乏力。2.植入性胎盘：子宫蜕膜发育不良。植入性胎盘：子宫蜕膜发育不良。3.产褥感染：剥离面接近宫颈外口，且贫血易感染。
23、产褥感染：剥离面接近宫颈外口，且贫血易感染。4.羊水栓塞：血窦开放。羊水栓塞：血窦开放。5.早产及围生儿死亡率高：出血，贫血，缺氧，休早产及围生儿死亡率高：出血，贫血，缺氧，休克。克。六、治疗原则：六、治疗原则：止血补血。止血补血。36W，胎儿体重胎儿体重36W 终止妊娠终止妊娠 剖宫产术：剖宫产术：终止妊娠的方法终止妊娠的方法 阴道分娩：仅适用边缘性、枕先露、阴道分娩：仅适用边缘性、枕先露、出血少、短时间能分娩。出血少、短时间能分娩。v1.前置胎盘的概念是（前置胎盘的概念是（）v2.前置胎盘的典型临床表现是（前置胎盘的典型临床表现是（）v3.根据宫颈内口与胎盘的关系，将前置胎盘分为三根据宫颈
24、内口与胎盘的关系，将前置胎盘分为三个类型（个类型（）（）（）（）（）。）。v4.前置胎盘的主要症状为前置胎盘的主要症状为v A.胎位异常胎位异常 B.胎先露高浮胎先露高浮 v C.子宫硬如板样子宫硬如板样 D.无痛性反复流血无痛性反复流血v5.为防止前置胎盘患者继续流血为防止前置胎盘患者继续流血,禁止做禁止做v A.肛查肛查 B.B超超 v C.听胎心听胎心 D.四部触诊检查四部触诊检查今天你值班今天你值班 孕孕37周周,因腹痛胎动消失入院因腹痛胎动消失入院,来诊，来诊，怀疑是怀疑是胎胎 盘盘 早早 剥剥定定 义义 孕孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩
25、出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。病病 因因v1.血管病变血管病变v2.机械性因素机械性因素v3.子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高 一孕妇一孕妇35岁，妊娠岁，妊娠32周，经产妇。以周，经产妇。以“腹部撞伤腹部撞伤后后10小时，腹痛伴阴道流血小时，腹痛伴阴道流血4小时小时 ”为主述入院。为主述入院。入院时，收缩压为入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已超提示胎盘后血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫消失，立即在抗休克的同时行开腹
26、探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。炎对症治疗，痊愈后出院。类类 型型1.显性剥离（外出血）：胎盘后积血冲开胎盘经阴道流显性剥离（外出血）：胎盘后积血冲开胎盘经阴道流出。出。2.隐性剥离（内出血）：血液积聚于胎盘与子宫壁之间。隐性剥离（内出血）：血液积聚于胎盘与子宫壁之间。3.混合性出血：内出血过多，冲开胎盘而流出。混合性出血：内出血过多，冲开胎盘而流出。底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处剥离。底蜕膜出血，形成血
27、肿，使胎盘从附着处剥离。出出 血血剥剥 离离血血 肿肿子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中DIC子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血液侵入子宫肌层及浆膜层，肌纤维分离、甚至断裂、变性，之间，血液侵入子宫肌层及浆膜层，肌纤维分离、甚至断裂、变性，子宫表面呈现紫色瘀斑，以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。子宫表面呈现紫色瘀斑，以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。临床表现临床表现 度度 度度度度出血出血外出血为主外出血为主内出血和混合性出内出血和混合性出血为主血为主内出血和混合内出血和混合性出血为主性出血为主剥离面剥离面1/31
28、/31/21/2阴道流阴道流血血较多较多少或无少或无少或无少或无腹痛腹痛轻或无轻或无持续性加重持续性加重持续性加重持续性加重子宫子宫软，宫缩有间歇软，宫缩有间歇较硬，宫缩有间歇较硬，宫缩有间歇硬板状，宫缩硬板状，宫缩无间歇无间歇胎位胎位 胎心胎心清楚清楚胎位可扪及胎位可扪及不清不清 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统激活母体凝血系统消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子激活纤溶系统激活纤溶系统凝血功能障碍凝血功能障碍诊诊 断断病史与症状病史与症状查体与体征查体与体征辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断超声及化验检查超声及化验检查前置胎盘前置胎盘.v轻型轻型 面积小面积小 腹痛轻腹痛轻v 流血多流血多 预后好预后好v重型重型 面积大面积大 腹痛重腹痛重v 流血少流血少 预后差预后差v
