1、 心律失常心律失常(cardiac arrhythmias)想一想n正常人心率是多少？n你见过什么类型的心律失常病人？n你所知道的最严重的心律失常是什么？n心律失常的种类有什么？n心律失常的症状是什么？病历简介n一般资料n15-1床，张永明，男，80岁。n 主诉：主诉：间断心悸7年余，加重伴头晕半月余n 诊断：诊断：心律失常心律失常 阵发房颤阵发房颤 室性早搏室性早搏 高血压高血压2级级(极高危组）极高危组）陈旧性脑梗塞陈旧性脑梗塞 于2015年11月2日收入我科心脏传导系统心律失常概念 由于各种原因导致心脏冲动的形成由于各种原因导致心脏冲动的形成或传导发生障碍，使心脏的频率过或传导发生障碍，
2、使心脏的频率过快或过慢，节律不规则称为心律失快或过慢，节律不规则称为心律失常。常。临床表现临床表现偶发无症状，部分病人可有漏搏的感偶发无症状，部分病人可有漏搏的感觉，频发出现时有心悸、乏力、心觉，频发出现时有心悸、乏力、心绞痛、胸闷等症状。听诊心律不齐，绞痛、胸闷等症状。听诊心律不齐，早搏后的早搏后的S S1 1常增强。常增强。最危险的是血液动力学障碍，出现眩最危险的是血液动力学障碍，出现眩晕、黑矇、阿晕、黑矇、阿-斯综合征甚至死亡。斯综合征甚至死亡。n现病史现病史n患者7年前无明显诱因出现间断心悸，与活动无明显关系，就诊于我院考虑诊断阵发房颤阵发房颤，予患者胺碘酮口服药物治疗，此后患者心悸症
3、状较前好转，但出现甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进，再次就诊于安贞医院，建议停用胺碘酮改为索他洛尔治疗，同时予患者他巴唑治疗甲亢，华法林抗凝治疗。半月前患者再次出现阵发性心悸，每次持续数十秒伴一过性头晕头晕。无黑曚、无意识障碍、无视物模糊，可自行缓解，每日发作3-5次。就诊予北京工业大学行动态心电图检查，结果提示：窦性心律、房性早搏、阵发房颤、窦性停搏窦性心律、房性早搏、阵发房颤、窦性停搏（最长为（最长为3.0秒），秒），此次为进一步诊治收入我院。根据病史、临床表现、心电图辅助检查，现“心律失常 阵发性心房颤动”诊断明确。心律失常的诊断心律失常的诊断1.病史：甲亢？病史：甲亢？2.体格体格检查：心
4、率、心音等检查：心率、心音等3.心电图心电图ECG：是诊断心律失常最重是诊断心律失常最重要的一项非侵入性检查技术要的一项非侵入性检查技术4.动态心电图动态心电图HOLLTER5.电生理检查电生理检查心悸的概念心悸的概念n是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律不齐。心悸的病因n1、心脏搏动增强、心律失常、心脏神经官能症n2、健康人在强烈体力活动、精神过度紧张、大量吸烟、饮酒时可发生心悸n3、贫血、高热、甲状腺功能亢进以及各种疾病所致的心室肥大患者可导致心脏搏动增强出现心悸症状n4、哪种心律失常可使患者感到心悸
5、：心动过速、心动过缓、心律不齐、期前收缩、心房纤颤n5、评估心悸的发作时间应评估心悸发作的频率，每次发作的持续与间隔时间，是否为：突发性、暂时性、持续性心悸的表现n（1）心跳过快：提示窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速n（2）心跳过慢：提示窦性心动过缓、房室传导阻滞n（3）心跳不规则：心房颤动、病态窦房结综合征等。心悸的诱因n吸烟n饮酒、饮浓茶、饮咖啡n使用某些药物（麻黄素、氨茶碱、肾上腺素、阿托品、甲状腺素片等）n精神紧张、受惊吓时出现，也与气候、环境、体位、体力活动有关n器质性心脏病发作。心跳心跳加快加快紧张紧张兴奋兴奋浓茶浓茶咖啡咖啡进餐进餐 饮饮酒
6、酒吸烟吸烟运动运动心悸伴随症状n（1）伴胸痛：可见于冠心病、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症n（2）伴发热：可见于急性风湿性心肌炎、感染性心内膜炎n（3）伴晕厥或抽搐：可见于严重的房室传导阻滞、病态窦房结综合征n（4）伴面色苍白：多见于贫血n（5）伴有发绀：多见于心力衰竭、休克、先天性心脏病n（6）伴冷汗、手足冰冷、麻木：见于交感神经功能亢进症n（7）伴消瘦或多汗：见于甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤或其他肿瘤n（8）伴呼吸困难、胸闷：见于各种原因引起的心功能不全。一般心悸的护理措施 n1、病情观察n（1）密切观察患者的脉搏、心率、心律的变化，必要时做心电图或进行心电监护，同时观察是否有呼吸困
7、难、心前区疼痛、晕厥、抽搐等严重症状n（2）发现严重心律失常立即通知医师，配合抢救n2、吸氧：对心律失常尤其是严重心律失常者或器质性心脏病引起的心悸伴气急发绀者，不能平卧，可行面罩或鼻导管吸氧，以增加重要脏器的供氧，提高血氧浓度，改善患者的自觉症状一般心悸的护理措施n3、体位n（1）器质性心脏病伴心功能不全者，为减少回心血量和减轻心悸，宜取半坐卧位n（2）患者上衣应宽松，避免左侧卧位，因紧束胸壁或左侧卧位可使心跳感更加明显，更易感到心悸n4、休息：患者心律失常发作引起心悸、胸闷、头晕等症状时应保证患者充足的休息和睡眠一般心悸的护理措施n5、饮食护理n（1）宜少量多餐、避免过饱和刺激性食物的摄入
8、，不饮浓茶、酒、咖啡等饮料，戒烟n（2）器质性心脏病所致心悸者，给予少盐，易消化饮食，以减轻水肿及心脏前负荷n（3）多食富含维生素的水果、蔬菜，以利于心肌代谢，防止低钾n（4）控制总热量，以降低新陈代谢，减轻心脏负担n6、对症处理n（1）发热引起的心率增快，应积极给予物理降温措施，包括有温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰盐水、冰帽、医用化学袋降温、灌肠等方法。一般心悸的护理措施n（2）室上性心动过速引起的心悸，可用刺激迷走神经的方法终止发作。包括：n深吸气后屏气再用力呼气n用压舌板或筷子手指刺激咽喉部使患者恶心n压迫一侧眼球即闭眼后用拇指压迫眼球n用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧10 秒30
9、秒，如无效再试压对侧n采取头低位或将面部浸入冰凉水中也可终止其发作病例患者术前护理诊断nPC猝死：与患者有窦性停搏、3秒的长间歇有关nPC 栓塞：与房颤有关nPC 出血：与口服华法林有关n心悸：与心律失常症状有关n有受伤的危险：与患者头晕、高龄、血压高有关n知识缺乏：与缺乏相关知识有关n焦虑？病例简介n辅助检查n胸片：两下肺条索影，陈旧性病变可能，双侧肋膈角模糊、变钝、胸膜病变可能n 超声心动图（UCG）：双房及心耳未见血栓n心电图：窦性心律、房性早搏、阵发房颤12导联心电图连接胸前导联胸前导联V1：胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4肋间 V3：V2与V4连接线的中点 V4：左锁骨中线与第5
10、肋间相交处V5：左腋前线V4水平处 V6V6：左腋中线V4水平处 心电图波、段、间期的命名及测量心电图波、段、间期的命名及测量心电图测量方法 一小格：0.04秒、0.1毫伏；一大格：0.2秒、0.5毫伏时间和速度n心电图机可将心电活动的变化记录在匀速移动的心电图纸上。每个大的正方格(5mm）横向表示0.2 s(200ms),因而每个连在一起的5个大格横向则代表1s，300个大格代表1分钟。这样在心电图记录过程中，如QRS波群在每个大方格中均出现一次，则说明QRS波群的频率为300次/分窦性心律 正常心电图快速性心律失常分类快速性心律失常分类窦性心动过窦性心动过速；速；主动性异主动性异位心律位心
11、律被动性异被动性异位心律位心律过早搏动：房性，房性交界性，室性。过早搏动：房性，房性交界性，室性。阵发性心动过速：室上性；室性。阵发性心动过速：室上性；室性。心房扑动；心房颤动。心房扑动；心房颤动。心室扑动；心室颤动。心室扑动；心室颤动。逸搏：房性，房性交界性，室性。逸搏：房性，房性交界性，室性。逸搏心律：房性，房性交界性，室性。逸搏心律：房性，房性交界性，室性。类类奎尼丁、普卡、丙吡胺奎尼丁、普卡、丙吡胺 利多卡因、美心律、苯妥英等利多卡因、美心律、苯妥英等 氟卡尼、恩卡尼、氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普罗帕酮普萘洛尔、普萘洛尔、美托洛尔美托洛尔胺碘酮胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔、溴苄胺、索他洛尔维
12、拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他：其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATPATP窦性心动过速窦性心动过速n窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起n心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100180次/分n一般针对原发病及诱因治疗房性前期收缩房性前期收缩-房早房早特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全心房扑动心房扑动特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1
13、，心室律不整齐心房纤颤n简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩房颤n1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100160次分。2、心室律极不规则，频率100160次分。3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。房颤治疗n食道超声n药物治疗:抗凝治疗（预防血栓栓塞并发症）n药物转复：抗心律失常治疗（转复窦性心律或控制心室率）n同步电转复：（通过直流电电击方法，使房颤转复为窦性心律）n射频消融术：适用于大多数人药物转复药物转复n适应症:n1持续时间在半年之内n2心脏无明
14、显扩大，心功能在II级以内，心腔内无血栓n3、血钾4mmol/ln4、房颤发生时间不准确药物转复药物转复n主要转复药物：伊布利特，可达龙n n 可达龙（胺碘酮）n为第III类抗心律失常药主要电生理效应是通过延迟复极时间，延长动作电位间期作用机制是抑制钾离子通道,延长心房不应期,动作电位及有效不应期,有利于消除折返胺碘酮的护理观察要点n答：遵医嘱将胺碘酮150mg加5%G.S20mL充分溶解后给患者静脉注射，注射药液时速度宜慢，一般10分钟15分钟注完，注射过快易造成低血压，在注射药液过程中，要注意观察心电示波中患者心率、心律、心电图、血压的变化，同时询问患者的感受，发现异常及时报告医生处理，维
15、持性静脉输注时应用输液泵，以保证剂量准确。此外，静脉注射或静脉输注时宜使用粗而清楚的静脉血管给药，多次输注要适时更换注射部位，加强对皮肤的观察，避免发生静脉炎。若药液外渗应立即停止输液，抬高患肢，减少活动，对红、肿、硬、痛轻的患者可用0.5%碘伏棉球轻擦局部皮肤，每天3次或4次；或用马铃薯贴敷，马铃薯有消炎、活血化瘀、消肿止痛的作用，每天3次或4次；对局部症状较重者用50%硫酸镁溶液湿敷患处，每天1次或2次，利用其高渗作用，促进局部组织水肿消退。房颤患者的护理观察要点n严密观察心率、心律变化，并作好记录。房颤患者应同时测量心率和脉率1 分钟，观察脉搏短绌的变化，有无晕厥，询问其诱因、发作时间及
16、过程；24 小时动态心电图检查的患者，嘱其保持日常的生活和活动，并记录症状出现的时间及当时所从事的活动，以利于发现病情、查找病因。n口服抗凝药:华法林钠3mg3mg用药指导n适应症:n预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞n预防心梗后血栓形成n预防房颤、心脏瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症华法林钠n注意事项：n请注意避免剧烈运动及情绪波动n老年患者注意控制血压n避免外伤磕碰。n因为其他疾病需要进行血管造影、深静脉穿刺等有创检查或治疗甚至手术时，患者及家属请提前告诉经治医师服用华法林药物情况 n注意：如若患者出现齿龈不明原因大量出血、无诱因鼻出血不止，无外伤情况下皮下淤血、淤斑，黑便，呕血（
17、或呕咖啡色液体）等情况时，请立即就诊。n由医生决定华法林是否需减量或停药。华法林钠n注意事项：n出院后坚持每周至医院查PT，根据INR值调整华法林用药（INR控制在2.0-2.5左右，不要超过3.0）；待华法林用药剂量稳定下来可以遵医嘱调整至2周到1月验一次PT。阵发性室上性心动过速特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分阵发性室上性心动过速（PSVT）n终止发作方式n药物治疗：普罗帕酮，腺苷，n食道调搏：超速抑制n同步电转复：除颤仪同步复律n射频消融术n射频消融术（catheter radiofrequency ablation），是利用电极导管在心腔内
18、某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，从而破坏某些快速心律失常心律失常起源点的介入性技术。射频消融术概念为什么要做射频消融术n当心脏异常跳动，出现异位节律点兴奋性增强或折返激动等因素，会导致心脏出现异位性心动过速，心脏随时会突然发生150次/分以上的心动过速，能突然停止，有时需要经特殊方式、药物治疗、电转复才能终止发作，但随时会复发而影响正常的生活。对于频繁发作的、药物治疗或药物预防无效的、有威胁生命的快速心律失常需要经心导管技术射频消融术进行根治，达到治疗心动过速的目的。如阵发性室上性心动过速射频消融手术是唯一根治的方法，否则可能终生面临随时发病。预激综合征和房室结
19、双经路引起的阵发性室上性心动过速、室性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动 射频消融术适应症n血管穿刺并发症：局部出血、血肿、感染；气胸；血栓形成、栓塞等；n导管操作并发症：主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等；n放电消融并发症：房室传导阻滞、心肌梗塞等。并发症n第一要做血液方面的检查，比如凝血功能怎么样，肝肾功能怎么样；n第二需要做食道心脏彩超，即做经食道的心脏彩超，了解左心耳的情况，比如有没有血栓之类的；n第三有的要求术前做心脏的CT，做肺动脉的检查，手术中间需要使用，有的病人需要提前用华法林，低分子肝素进行干预，提前准备。术前相关检查n 射频是在透视下通过穿刺大腿根部或者颈胸部静脉血
20、管把电极导管送到心腔相应部位，做详细的心内电生理检查，进一步明确心律失常诊断、类型、初步判断选择消融的部位，然后从大腿根部的血管穿刺，送入一根能够射频能量的导管，将它送入病灶部位，在体外连上射频消融仪，释放射频能量、让它局部产生高温，通过高温的热效应来消融将病灶消掉。射频消融治疗过程简述创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术后48小时即可下床活动，第3天即可出院，一周内可恢复正常工作。成功率高达8095；某些类型的快速性心律失常在有经验的介入中心成功率更高；复发率约为12；且复发病例可以通过再次手术达到根治目的。费用不高，一般家庭都能承受。近年来，这项技术在我国发展迅速，已接近发达国家水平；由
21、于我国病人总数多，所以在手术熟练程度及部分病种的成功率方面已达到发达国家水平。射频消融术的优点术前护理执行医嘱：n1、询问手术时间：上午（要求患者晨禁食禁水）下午（要求患者午禁食禁水）n2、碘皮试有无过敏术前护理术前准备：1.备皮：上及下颌，下及肋缘，内至胸部正中线、外腋中线，双侧腹股沟，会阴部2.手术皮肤清洁无胶布印3.指导患者准备便盆，练习床上排便4.填写手术交接单5.关注化验结果：乙肝，梅毒，艾滋，血象及电解质结果；关注体温；n一、有出血的危险 与患者行电生理检查+射频消融术有关。护理措施：评估患者凝血功能及出血危险的程度。评估患者穿刺点伤口情况（有无渗血）根据护理级别每小时巡视病房，并
22、认真听患者主诉。向患者宣教术后平卧8小时，避免术侧肢体大幅度移动，可平移。注意观察患者的神志、心率、血压、体温、尿量等情况 术后护理诊断及护理措施二、疼痛n与伤口损伤有关护理措施：评估患者的疼痛分级。采取转移患者注意力的方法缓解疼痛。如疼痛剧烈无法缓解，应及时通知医生，并遵医嘱给予止疼药。加强病房巡视，观察患者情况，实时评估患者疼痛级别。三：部分自理能力缺陷n与患者行电生理检查+射频消融术有关。护理措施:评估患者自理能力缺陷的程度。将呼叫器（教会患者如何使用）及患者日常用品置于患者易取处。根据护理级别每小时巡视病房。协助患者晨晚间护理。四、睡眠形态紊乱n与患者右下肢疼痛、制动有关护理措施：评估
23、患者伤口情况，有无渗血。向患者讲解制动的必要性，及制动的目 的。遵医嘱给予患者艾司唑仑一片 根据护理级别每小时巡视病房健康宣教n1 1、饮食指导：、饮食指导：射频消融术后患者可以正常饮食，如果伴有高血压，高血脂症状，则应改变不良的饮食习惯，养成低盐低脂的饮食习惯。n平时不吃咸菜，酱菜，罐头，咸鱼等食物，多食新鲜水果、蔬菜、菌类等，少食蛋黄，降低胆固醇。健康宣教n2 2、伤口，活动：伤口，活动：n1）出院后伤口局部保持干燥，在伤口长好以前尽量避免沾水，若伤口出现红、肿、热、痛，提示发生了感染，应及时就医。n2）患者出院后一周内避免抬重物及特殊劳动，如频繁上下楼梯、骑自行车等，可以有效地预防出血地
24、发生。n3）术后1-2周即可进行相对正常的生活和工作，但应避免重体力劳动或运动，1-2个月后可恢复完全正常的生活和工作。室性期前收缩（室早）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）n自发的连续三个室性期前收缩称为室速n分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速n室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室性心动过速室性心动过速特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获心室扑动诊断要点心室扑动诊断要点n各导联无各导联无P波，波，nQRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波动波n频率频率200250次次/分（分（300）心室扑动心室颤动心电-机械分离若波幅高大立若波幅高大立即非同步直流即非同步直流电复律电复律
